Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎間盤突出癥中的應用研究

盧 洋， 王 瑜， 李征宇， 姬 鋼

腰椎間盤突出癥為臨床常見退行性疾病，患者以腰背痛、坐骨神經痛、下腹部疼痛等癥狀較為常見。腰椎間盤突出癥的治療方法眾多[1]，經過多年發展，融合術已成為該類患者的標準術式；腰后路椎間融合術被作為腰椎間盤突出癥患者治療的經典術式，但該術式出血量多且易破壞患者腰椎間盤結構的穩定性[2]。經椎間孔椎間融合術(TLIF)作為腰后路椎間融合術的改良術式[3]，不僅可實現三柱穩定，提高椎間融合固定的成功率，且不會破壞椎板穩定性[4]。隨著微創技術不斷發展，Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎退行性疾患方面取得了一定成就[5]。本研究對82例腰椎間盤突出癥患者實施Quadrant通道下改良微創TLIF術治療，旨在探究Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎間盤突出癥中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月—2018年5月本院收治的腰椎間盤突出癥患者為研究對象。①納入標準：經CT或MRI確診為單間隙腰椎間盤突出癥；存在典型腰痛伴有下肢放射性疼痛或麻木；經保守治療無效者；本研究征得患者及其家屬知情同意，并簽署書面知情同意書。②排除標準：合并有嚴重骨質疏松；合并有腰椎不穩或畸形；存在廣泛腰椎管狹窄；伴有多個節段腰椎間盤突出癥；合并多臟器功能障礙。參照以上標準最終納入82例腰椎間盤突出癥患者，男45例，女37例；年齡25～60歲(43.09±5.19)歲；病程3～13(8.06±1.08)個月；存在鄰近節段退變21例。

1.2手術方法 82例腰椎間盤突出癥患者均接受Quadrant通道下改良微創TLIF術治療：患者全麻成功后，保持仰臥位，使其胸部及兩髂嵴墊高，腹部適當懸空以確保術區的生理曲度。在X線C型臂機透視下，將克氏針放置在病變椎間隙的上下椎弓根處，明確定位滿意后進行標記，常規消毒鋪巾。順著標記的椎弓根連線行切口(約2.5 cm)，依次切開皮膚、深筋膜，鈍性分離最長肌及多裂肌間隙間的軟組織，椎板顯露后，通過逐級擴張管置入肌間隙內，同時進行擴張，Quadrant通道到脊柱間隙后撐開，同時獲得術野，選擇冷光源對通道內進行照明，充分顯露關節突和椎板后，撐開Quadrant通道，對術區椎板、關節突表層軟組織進行清理，雙極電刀止血后進行減壓。建立通道成功后，顯露椎板關節突及椎板間隙，定位針置入病變節段椎弓根內(影像學檢查結果、橫突及人字脊探查進行明確)；X 線C型臂機透視下明確定位滿意后，將定位針取出，擴大定位針釘道，置入4枚椎弓根螺釘；再次行X線C型臂機透視，明確位置滿意后，擰出患側2枚螺釘，對骨蠟填封釘道進行止血。然后再進行神經根松解(髓核鉗咬除上位椎板、部分關節突，骨組織咬碎后再仔細清理黃韌帶，顯露硬囊膜，松解神經根)和椎間盤摘除cage融合器置入融合操作(將咬碎骨組織修剪成骨粒，部分置入椎間隙內且壓至間隙前緣，試模后擇一枚cage融合器，剩余骨粒置入并一起置入椎間隙，最后進行固定)；隨后取出骨蠟，重新擰入2枚椎弓根螺釘，雙側微創通道內上連接棒，C型臂機顯示內固定物位置滿意后，生理鹽水進行沖洗，清除碎骨屑，脊髓、神經根無卡壓時徹底止血；密切觀察切口，明確無活動性出血后逐層將切口縫合。本組均由同一經驗豐富的團隊完成手術。

1.3觀察指標及方法

1.3.1手術一般情況：手術時間、切口長度、術中出血量、術后平均下地活動時間等。

1.3.2手術前后患者功能恢復情況：在術前、術后2、8、12個月采用Oswestry功能障礙指數(ODI)量表[6]評分評估本組患者功能恢復情況。ODI評分：0～5分為無功能喪失，5～15分為輕度功能喪失，15～25分為中度功能喪失，25～34分為重度功能喪失，>34分為功能完全喪失。

1.3.3圍術期患者疼痛程度：分別在術后3、12個月采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]評估本組患者圍術期疼痛程度，VAS評分滿分10分，評分越高表明患者疼痛程度越嚴重。

1.3.4手術療效：采用改良Macnab標準[8]評估。直腿抬高>70°，下肢肌力、運動感都正常，腰腿痛癥狀消失記為優；直腿抬高30～70°，肌力較術前恢復到4級，輕微腰腿痛，對日常生活和工作無影響記為良；直腿抬高15～30°，肌力較術前恢復到3級，偶爾腰腿痛明顯并且需止痛藥物進行干預記為可；未達到上述標準記為差。

2 結果

2.1手術一般情況 本組82例腰椎間盤突出癥患者均成功完成Quadrant通道下改良微創TLIF術，手術時間為(85.70±11.03)min，切口長度(2.80±0.34)cm，平均術中出血量(170.39±26.99)ml，術后下地活動時間(2.50±0.24)d，術后隨訪時間2～12(6.98±1.08)個月。

2.2手術前后患者ODI評分、VAS評分比較 術后2、8、12個月82例患者ODI評分、VAS評分較術前顯著降低，組內不同時點的ODI評分、VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3手術療效評估 本組患者術后12個月總優良率顯著高于術后3個月，且術后12個月手術療效分級顯著優于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4術后并發癥發生情況 82例患者未出現明顯的神經根損傷及椎間隙感染。共出現切口淺表感染3例、切口皮下脂肪液化及硬脊膜破裂滲漏各1例，但經保守治療后最終都好轉。

表1 82例腰椎間盤突出癥患者手術前后ODI評分、VAS評分變化

注：ODI為Oswestry功能障礙指數，VAS為視覺模擬評分法；與術前比較，aP<0.05；與術后2個月比較，cP<0.05；與術后8個月比較，eP<0.05

表2 82例腰椎間盤突出癥患者手術療效評估[例(%)]

注：與術后3個月比較，aP<0.05

2.5典型病例 女，58歲，術前根據臨床表現及矢狀位MRI平掃診斷為腰4～5椎間盤突出；給予成Quadrant通道下改良微創TLIF術，術后隨訪X線檢查提示固定位置和融合情況良好。見圖1。

圖1 腰4～5椎間盤突出癥患者手術前后腰椎影像學表現

A.術前矢狀位MRI平掃；B.術前橫斷面MRI平掃；C.術后隨訪X線側位片

3 討論

腰椎間盤突出癥患者神經受壓程度不同，病程及發病起因也不盡相同，多表現為長期反復發作的腰腿痛且經保守治療未見明顯的好轉，往往需要手術治療。目前腰椎間盤突出癥臨床上常見手術治療方式主要包含后方入路椎間融合術、經椎間孔椎間融合術及微創通道下椎間融合術等[9]。近年來Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎間盤突出癥外科治療中應用較為廣泛，該術式核心是以通道作為撐開器來創造術野以完成手術，其優點有：能夠鈍性分離肌間隙，建立可擴張撐開的工作通道，對腰后部軟組織及韌帶損傷輕微、手術創傷小、術后恢復快、醫源性損傷小且術后并發癥少等[10]。郭振鵬等[11]研究表明，Quadrant通道系統TLIF術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果較傳統TLIF術更顯著且安全性更好。陳志剛等[12]研究表明，Quadrant通道系統TLIF術治療單節段下腰退行性疾病可獲得與開放手術相同的融合率，而且Quadrant通道系統TLIF術有出血量少、椎旁肌損傷小及術后恢復快等明顯的優勢。隨著微創技術迅猛發展及患者對手術要求日益提高，微創TLIF術已成為腰椎間盤突出癥等疾病的臨床治療的重要方式，并且其已成為臨床研究的熱點[13]。

為明確Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎間盤突出癥患者中的臨床應用優勢，本研究對入選的82例腰椎間盤突出癥患者實施了Quadrant通道下改良微創TLIF術治療，本組患者手術時間為(85.70±11.03)min、術后下地活動時間為(2.50±0.24)d，較石玲玲等[14]研究的常規微創TLIF術的時短。本組切口長度為(2.80±0.34)cm，術中出血量(170.39±26.99)ml。較既往文獻中[11-12]報道的手術時間短、出血量少、切口長度小，表明Quadrant通道下改良微創TLIF術在治療腰椎間盤突出癥患者中可明顯優化手術相關指標。本研究結果顯示，本組82例患者術后2、8、12個月ODI評分、VAS評分較術前明顯降低，術后12個月患者優良率明顯高于術后3個月，且術后12個月手術療效分級明顯優于術后3個月，初步證實了Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎間盤突出癥患者治療中的明確優勢。Quadrant通道下改良微創TLIF術治療腰椎間盤突出癥在優化手術相關指標、減輕術后疼痛、促進功能恢復等方面的優勢，究其原因主要有：①改良微創TLIF術在Quadrant通道開展內固定手術，可在不影響術野的情況下建立釘道，同時能夠行骨蠟填充止血，對術中操作無影響[15]。②改良TLIF手術不需經皮椎弓根螺釘置入術，可明顯縮短手術時間以及術后住院時間，減少對患者腰后部椎旁肌的二次手術損傷，在緩解患者術后疼痛方面積極作用明顯。總之，Quadrant通道下改良微創TLIF術能夠為Quadrant通道下TLIF術提供新的思路，為治療腰椎間盤突出癥患者的手術方案提供新的思路[16]。

綜上所述，Quadrant通道下改良微創TLIF術在腰椎間盤突出癥患者治療中有明確應用優勢，或可作為腰椎間盤突出癥患者一種安全有效的治療手段。同時本研究存在樣本量較少、隨訪時間不長等不足，未來可進一步開展大樣本、多中心的研究。