根治性全膀胱切除術聯合回腸新膀胱術治療膀胱癌的療效觀察

劉 暢，韓 平，馮德超，白云金，楊玉帛，唐 寅

目前根治性膀胱全切術配合尿流改道是治療多發、復發、TNM分期T2期以上肌層浸潤性膀胱癌的首選術式。尿流改道理念亦從單純改道轉為上尿路功能的改善方面[1]。現今主流改道方式包括經皮膚不可控式、可控式及可控式新膀胱等。膀胱全切除術后經典回腸通道術是不可控式尿流改道術式，但該術式并發癥多，且腸系膜短、腹壁厚者腸道取出困難，故未能普及[2]。原位U形回腸新膀胱術直接在術中截取U形腸段，縮短所需腸段長度，且膀胱、尿道、輸尿管吻合可靠，易于操作，對腸道干擾少，無需造口，可保留自身膀胱形態，目前已有個例報道證實[3]，但尚缺乏對照研究驗證其可行性。為探討回腸新膀胱術用于膀胱癌術后尿流改道的價值，本研究對80例行回腸新膀胱術的膀胱癌患者的資料進行了回顧性分析，并與常規尿流改道進行對照，旨在為膀胱癌尿流改道提供依據。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：經病理檢查確診為膀胱癌，TNM分期為T2～T3b，N0～Nx，M0期的患者[4]；腫瘤局限于膀胱內，未發現明顯淋巴結轉移或遠處轉移；手術方式均為完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合常規尿流改道或原位U形回腸新膀胱術；非文盲，可理解研究內容并簽署知情同意書者；隨訪時間超過1 年；患者臨床資料完備。

1.1.2排除標準：心肝腎肺器質性功能障礙；存在明顯尿失禁癥狀；嚴重腦血管疾病；嚴重精神疾病；全身代謝性疾病；急慢性感染；凝血功能障礙；妊娠和哺乳期女性；臨床或隨訪資料不全者。

1.2一般資料 選取我院2017年5月—2018年4月收治的膀胱癌患者160例，按手術方式不同分為對照組和觀察組，每組80例。觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合原位U形回腸新膀胱術，對照組給予腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合常規尿流改道術。觀察組男66例，女14例；年齡29～78(63.4±8.7)歲；病理類型：移行細胞癌75例，腺癌5例；合并高血壓20例，合并糖尿病10例。對照組男67例，女13例；年齡28～79(64.1±8.5)歲；病理類型：移行細胞癌76例，腺癌4例；合并高血壓21例，合并糖尿病12例。2組性別、年齡、病理類型、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3手術方法

1.3.1全膀胱切除術：2組患者入手術室，仰臥，頭低足高位，氣管插管全身麻醉，臀部墊高10 cm，采取5孔法穿刺，探查腹腔，腸管推向頭側暴露盆腔，游離乙狀結腸、系膜、盆腔粘連，清掃雙側淋巴結，膀胱直腸凹陷區近底部橫切腹膜，分離輸精管、精囊腺，打開狄氏筋膜，顯露前列腺，沿腹膜反折分離腹膜、膀胱前間隙，暴露盆筋膜、前列腺懸韌帶，可吸收線縫扎陰莖血管復合體，夾閉膀胱側韌帶，近筋膜內、筋膜間隙切斷前列腺，保留雙側神經束，游離尿道附近組織，離斷尿道，完整切除前列腺。

1.3.2原位U形回腸新膀胱術：觀察組在遠離患者回盲區15 cm處截取40 cm回腸，制作新膀胱，近遠端均用絲線縫合標記，對折截取回腸近遠端腸管，折疊回腸系膜緣對側作1 cm切口，放入直線切割閉合器閉合腸管側，夾閉腸管斷端，恢復回腸腸管連續性，腸道對折呈U形，直線切割閉合器逐個激發完成腸管側吻合，U形新膀胱底部打小孔，自底部孔伸出直線切割閉合器，完成閉合，沿3點方向，骨線順時針連續縫合尿道、新膀胱，至9點方向暫停，剪去左側輸尿管末端，縱行解剖輸尿管，新膀胱左側腸壁作1 cm切口，可吸收線縫合輸尿管、新膀胱，尿道置入雙J管及硅膠導尿管，繼續縫合尿道、新膀胱，直線切割閉合器夾閉新膀胱頂部，連續縫合側腹膜，覆蓋髂血管、閉孔神經，避免內疝形成，常規沖洗創面，導尿管注水150 ml，確定無液體外滲后止血，置管引流。

1.3.3常規尿流改道術：對照組在患者距回盲部30 cm處截取30～40 cm回腸，恢復小腸連續性，關閉腹膜，拉出游離回腸段，關閉近端，雙側輸尿管再植入回腸膀胱，輸尿管內置入雙J管，右側腹直肌外側平臍區行回腸膀胱造口，安裝無菌尿袋。

1.4觀察指標和方法 ①手術情況：記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間。②尿動力學測定：術后1 個月行尿動力學檢測，測定2組殘余尿量、最大尿流率、膀胱內壓及膀胱容量。③術后并發癥：統計2組術后30 d內并發癥發生率。④生活質量評估：術前、術后6 個月、術后1 年均采用膀胱癌特異性生活質量評價表(FACT-BL)[5]評定2組生活質量的變化，量表包括生理、家庭社會、情感、功能、膀胱功能等方面，總分156分，得分越高，表示生活質量越好。

2 結果

2.1手術情況比較 2組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組膀胱癌患者手術情況比較

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合原位U形回腸新膀胱術，對照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合常規尿流改道術

2.2尿動力學比較 術后1 個月，觀察組殘余尿量低于對照組，最大尿流率、膀胱內壓、膀胱容量均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組膀胱癌患者術后1個月尿動力學指標比較

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合原位U形回腸新膀胱術，對照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合常規尿流改道術；與對照組比較，aP<0.05

2.3并發癥比較 2組術后1個月并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組膀胱癌患者術后1個月并發癥比較[例(%)]

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合原位U形回腸新膀胱術，對照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合常規尿流改道術

2.4生活質量比較 2組術前生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月和1年2組生活質量評分高于術前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組膀胱癌患者術后不同時間

注：觀察組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合原位U形回腸新膀胱術，對照組給予完全腹腔鏡下根治性全膀胱切除術聯合常規尿流改道術；與術前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

膀胱全切術后尿流改道應用已有百余年[6-7]，但現今仍未確立標準化方案。理想的尿流改道、膀胱重建需盡可能接近正常膀胱功能，滿足高容量、高順應性、有效抗反流等特點，以保護患者上尿路功能，提升患者生活質量為最終目標[8-9]。原位回腸新膀胱術系通過構建高順應性、容量滿意、控尿理想的儲尿囊來替代原膀胱模仿正常排尿功能，無需腹壁造口、佩戴集尿袋，術后可實現原位排尿，相對其他尿流改道術式更易被患者接受[10-11]。但對原位回腸新膀胱術應用的可行性尚存在爭議。Anwar等[12]認為其與傳統回腸膀胱術優劣無差異。也有學者表示，原位回腸新膀胱術操作相對復雜，術后并發癥多[13-15]。本研究中2組患者分別采用常規尿通改流術與原位U形回腸新膀胱術，結果發現，2組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較差異無統計學意義，與Shao等[16]報道的原位U形回腸新膀胱術手術時間長于經典回腸膀胱術結論不一致，考慮與2組患者均選擇豐富經驗、高資歷醫師進行手術有關。同時觀察組術中出血量低于Sevin等[17]、Hara等[18]報道的結果，考慮與該手術在腹腔鏡直視下，可更好縫扎陰莖背部血管復合體，有利于減少靜脈滲血，配合電凝、超聲刀可提高止血效果有關。

在尿動力學方面，觀察組殘余尿量低于對照組，最大尿流率、膀胱內壓、膀胱容量高于對照組，表明新膀胱術控尿效果好，系本研究的創新性所在。考慮與腹腔鏡直視下吻合質量好，且在確保腫瘤根除基礎上，盡可能保留、關閉腹膜，恢復術前膀胱、輸尿管正常結構，減少術中輸尿管游離，可維持合適輸尿管長度[19]。此外，直線切割閉合器制作新膀胱所需腸管短，可確保新膀胱容量及形態，有助于排尿功能的恢復[20]。本研究結果顯示，2組并發癥發生率相近，觀察組漏尿率略低于對照組，考慮可能與術中直接應用直線切割器截取U形腸道制作新膀胱，易于操作，且在腹腔鏡直視下完成，膀胱、輸尿管及尿道吻合好，可減少漏尿發生率，尤其在腹壁厚、腸系膜較短的患者中優勢更為突出[21]。本研究結果同時顯示，觀察組術后不同時間的生活質量改善皆優于對照組，考慮與原位U形回腸新膀胱術對腸道影響小，可縮短腸道暴露時間，利于術后腸道功能恢復有關，且重建新膀胱可達到與原膀胱相同的功能與效果，患者可接受度高，利于其生活質量的改善。

綜上所述，完全腹腔鏡下根治膀胱切除聯合原位U形回腸新膀胱術治療膀胱癌安全、可行，但相較常規尿流改道技術難度大，學習曲線較長，需由豐富經驗醫師操作。本研究樣本量偏小，觀察時間短，對不同改道術對患者術后復發的影響尚待延長隨訪時間進一步深化補充。