泮托拉唑聯合胃鏡噴灑血凝酶治療消化性潰瘍合并出血的效果分析

屈海燕，強文娟，阿 英

消化性潰瘍(peptic ulcer， PU)好發(fā)于胃部、十二指腸部，一般是指胃潰瘍(gastric ulcer, GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)；系指病理條件下，胃酸、胃蛋白酶等消化液對胃腸黏膜發(fā)生自身消化作用而導致的潰瘍，主要為周期性慢性腹痛、反酸、惡心嘔吐、出血等臨床癥狀[1]。消化性潰瘍伴出血(peptic ulcer bleeding, PUB)我國PUB發(fā)病率高達17.2%，其治療方案主要以抑酸、止血為主。泮托拉唑作為一種質子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌[2]，利于止血。內鏡是PUB診斷和治療的重要手段，近年來，單獨止血治療PUB逐漸轉變?yōu)槁摵现寡委煟寡拭黠@提高[3-4]。本研究旨在探討泮托拉唑聯合胃鏡噴灑血凝酶在PUB中的療效，以期為提高PUB止血效果做出參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準 ①納入標準：具有上腹痛、反酸、噯氣等臨床表現，符合中華醫(yī)學會消化雜志編委會制定的《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》中的診斷標準[5]；合并消化道出血癥狀；臨床資料完整；年齡18～80歲；患者均對本研究知情同意，簽署同意書。②排除標準：合并多種并發(fā)癥；血液系統功能障礙性疾病；過敏體質；精神疾病或精神疾病史；惡性腫瘤；妊娠婦女或哺乳期女性；失訪者。

1.2一般資料 選取我院2017年1月—2019年1月收治的PUB患者116例，根據治療方案不同，分為對照組和觀察組，每組58例。2組性別、年齡、病程、潰瘍類型和出血程度等基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.3治療方法

1.3.1對照組：患者入院后均常規(guī)禁食，評估其病情和臨床癥狀，給予輸液及輸血維持血容量、密切關注患者血壓、血紅蛋白、大便等情況。重點關注出血量較大或貧血患者，預防并發(fā)癥或休克，必要時留置胃管方便進行胃鏡檢查。同時給予胃腸減壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。并加用注射用泮托拉唑鈉(湖北荷普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20067451)40 mg加入生理鹽水100 ml，靜脈滴注，2/d。

表1 2組PUB患者一般資料比較

注：對照組給予常規(guī)治療聯合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎上給予注射用血凝酶；GU為胃潰瘍，DU為十二指腸潰瘍，PUB為消化性潰瘍伴出血

1.3.2觀察組：觀察組在對照組基礎上加用注射用血凝酶(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20051839，規(guī)格：0.5 U)胃鏡噴灑治療，將1 kU注射用血凝酶與50 ml生理鹽水混合均勻，使用胃鏡伸入胃腔進行檢查和清洗，通過噴灑管將配置好的藥液噴灑在潰瘍面上，噴灑完畢后拔出噴灑管，必要時可留置胃管。觀察到患者出血癥狀停止后，可將注射用泮托拉唑改為泮托拉唑鈉腸溶膠囊(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H20093368)40 mg，口服，2/d。2組患者治療時間均為1個月。

1.4觀察指標

1.4.1止血效果：按照參考文獻[6]評判止血效果。顯效：治療后1 d出血、嘔血、黑便癥狀消失，大便潛血顯示陰性，胃鏡檢查下未見出血。有效：治療1～3 d內出血、嘔血、黑便癥狀消失，大便潛血顯示陰性，胃鏡檢查下未見出血。無效：治療3 d后仍未有效止血，出血、黑便、嘔血等癥狀仍未消失，間接有活動性出血。總有效率=(顯效+有效)例數/病例總數×100%。

1.4.2潰瘍愈合質量：治療1個月后，使用胃鏡檢查2組胃再生黏膜成熟度及再生黏膜組織學成熟度判斷潰瘍質量[7]。①再生黏膜成熟度：Sa期，潰瘍瘢痕中部凹陷；Sb期，潰瘍瘢痕中部未見凹陷，再生絨毛粗大，可見顆粒狀；Sc期，潰瘍黏膜平坦，接近于正常形態(tài)，再生絨毛細顆粒狀。②再生黏膜組織學成熟度：依據Pan分級可分為：優(yōu)，絨毛、上皮結構完整，腺體及毛細血管較多，炎性浸潤少；良，絨毛、上皮結構完整性較差，腺體、毛細管較少，中度炎性浸潤；差，新生上皮、絨毛細胞較少且完整性差，有大量炎性細胞浸潤。

1.4.3胃酸、胃泌素及胃動素水平：采集2組患者靜脈血約2 ml，離心，放射免疫分析法測定治療前后的胃泌素和胃動素水平，按照試劑盒說明書進行操作，試劑盒來自浙江愛康生物科技有限公司；胃酸pH水平檢測在空腹狀態(tài)下使用胃腸動態(tài)pH檢測儀進行為期24 h的監(jiān)測，記錄其治療前及治療后24 h的空腹pH。

1.4.4常規(guī)觀察指標：記錄2組患者治療1個月期間的不良反應及住院期間持續(xù)出血時間、持續(xù)出血量、止血所需時間、48 h再出血率。

2 結果

2.1止血效果比較 觀察組止血總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2潰瘍愈合質量比較 觀察組再生黏膜成熟度和再生黏膜組織學成熟度均優(yōu)于對照組，差異均具統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3胃酸、胃泌素、胃動素水平比較 2組治療后24 h，空腹胃酸pH均較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。2組治療后24 h胃泌素及胃動素水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組PUB患者止血效果比較[例(%)]

注：對照組給予常規(guī)治療聯合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與對照組比較，aP<0.05

2.4出血指標比較 2組48 h潰瘍再出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組持續(xù)出血時間、持續(xù)出血量、止血所需時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5不良反應比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表3 2組PUB患者治療后潰瘍愈合質量比較[例(%)]

注：對照組給予常規(guī)治療聯合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與對照組比較，aP<0.05

表4 2組PUB患者治療前后胃酸、胃泌素、胃動素水平比較

注：對照組給予常規(guī)治療聯合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表5 2組PUB患者出血指標比較

注：對照組給予常規(guī)治療聯合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與對照組比較，aP<0.05

表6 2組PUB治療不良反應比較(例)

注：對照組給予常規(guī)治療聯合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血

3 討論

PU的發(fā)生發(fā)展主要與幽門螺旋桿菌感染、胃腸黏膜防御因子和侵襲因子失衡、非甾體抗炎藥物的服用等因素有關，其中幽門螺旋桿菌感染是PU發(fā)病的最主要原因，消化液對胃腸黏膜的自身消化最終導致PU發(fā)生。潰瘍侵蝕血管導致血管壁破裂即發(fā)生出血現象，PU是引起消化道出血的最主要原因，促進血小板生成或提高、凝血因子黏附，從而達到止血的目的是PUB治療的主要原則[8]。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者治療PUB止血效率更高，潰瘍愈合質量更好。在胃腸道酸性條件下，血小板、凝血酶的凝聚作用受到抑制，血塊和血痂的脫落進一步損傷血小板和凝血酶的功能，在影像檢查下可見潰瘍部位反復出血，病情加重，在pH<5的酸性環(huán)境下，出血即使能夠凝結也很快被消化。此外，胃蛋白酶等消化液對潰瘍的溶解進一步增加了止血難度[9-10]。由此可見，抑制胃酸分泌，提高胃液酸堿度，保護血小板、凝血酶功能是PUB治療的主要策略和重要出發(fā)點。

泮托拉唑作為一類質子泵抑制劑能夠與胃黏膜壁細胞的H+-K+-ATP酶共價結合，導致該酶發(fā)生不可逆性失活，抑制胃酸分泌，阻斷H+向胃轉運的過程[11]。泮托拉唑還能抑制食物、藥物、促胃泌素等刺激引起的胃酸、胃蛋白酶分泌，且不影響胃黏膜血流、血壓；抗幽門螺旋桿菌、保護胃黏膜也是其主要作用。由于泮托拉唑對CYP2C19酶活性的抑制作用較為輕微，故患者耐受度較高，是國內外學者公認的PUB有效止血方法[12]。本研究結果顯示，單獨使用泮托拉唑治療PUB具有一定的止血、促進潰瘍愈合的作用。觀察組與對照組治療方案的不同主要體現在胃鏡噴灑血凝酶后加以泮托拉唑口服，日本的《消化性潰瘍循證臨床實踐指南》強烈推薦內鏡治療后使用抑酸藥物治療，認為這一治療方案能夠顯著降低PUB患者的再出血率和病死率[13]。

本研究在胃鏡輔助下對局部潰瘍進行噴灑血凝酶。血凝酶主要是從巴西矛頭蝮蛇毒液中除去神經類物質、毒素后提取而成，凝血酶和類凝血激酶是血凝酶的主要成分，在正常血管中，血凝酶僅能產生內凝血酶樣功效；在破損血管中，血凝酶除了產生內凝血酶樣功效外，還可發(fā)揮內凝血激酶樣功效，促進血小板聚集，加速血液凝固，從而達到快速止血的目的。此外動物實驗表明，血凝酶能夠提高纖維蛋白酶的轉化速度，降低家兔血液中的纖維蛋白原，在加速血液凝固的同時對血小板計數不產生影響[14-15]。本研究結果顯示，觀察組止血效果和潰瘍愈合質量更佳，原因可能是泮托拉唑和血凝酶的藥效發(fā)生協同作用，前者抑制胃酸分泌，調高胃液酸堿度，保護胃腸黏膜；為后者血小板聚集，促進凝血止血創(chuàng)造有利條件和基礎，血凝酶止血效用的穩(wěn)定維持、血痂生成、潰瘍愈合有賴于泮托拉唑抑制胃酸的作用。

本研究結果顯示，觀察組治療后24 h的胃酸酸性低于對照組，胃液酸堿度更趨于正常值。胃動素作為主要存在于十二指腸的肽類激素，可促進胃蛋白酶分泌，參與PU的發(fā)生和發(fā)展，PU患者胃動素顯著高于正常人群，胃泌素則是主要存在于胃、十二指腸的胃腸激素，可刺激胃酸分泌，攻擊胃、十二指腸，是PU的血清學標志物，減少胃泌素分泌是PU治療的新切入點[16-17]，故而在泮托拉唑和血凝酶的聯合作用下，對照組的胃動素、胃泌素水平仍高于觀察組，提示觀察組胃液分泌得到有效抑制，可為止血提供良好條件，這也是觀察組患者潰瘍愈合質量更佳的重要原因。觀察組持續(xù)出血時間、持續(xù)出血量、止血所需時間少于對照組，說明觀察組止血速度更快。本研究結果同時顯示，2組不良反應發(fā)生率和48 h再出血率比較差異無統計學意義，充分說明這一療法的有效性、可行性和安全性；與王二龍[18]研究類似，該研究明確指出，泮托拉唑與血凝酶聯用可相互促進，具有起效快、療效高、安全可靠等優(yōu)勢。

綜上所述，泮托拉唑聯合胃鏡噴灑血凝酶可為PUB止血和潰瘍愈合提供良好基礎，有快速止血、提高潰瘍愈合質量、安全性良好等優(yōu)勢，可作為PUB治療的良好方案。