基于DRGs的松散型醫聯體運行效果評價

張國華，王富珍，張沛剛

(山西醫科大學附屬汾陽醫院，山西 汾陽 032200)

近年來，為解決我國醫療衛生資源分布不均衡的問題，在國家相關政策的指導下，我國醫聯體實踐與探索取得了一些成效。到2016年全國有88.1%的城市開展分級診療試點[1]，組建有各種形式的醫聯體至少435家[2]。如何順應“健康中國”戰略目標，進一步解決衛生資源供需平衡之間的矛盾，探索構建更加科學、精細的醫聯體評價方法和評價體系，仍是醫聯體建設中需要解決的一項難題。此研究基于病案首頁數據，利用DRGs在醫療服務綜合績效評價中的科學性、公平性、可比性等優勢特點[3]，嘗試將DRGs指標納入醫聯體評價指標體系，并從“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”4個維度對山西省某松散型醫聯體運行效果進行評價，為指導醫聯體的合理運行和建立科學的醫聯體評價體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山西省某三甲醫院與4家縣級醫院構建的松散型醫聯體為評價對象，為便于描述，將醫院分別命名為核心醫院與A、B、C、D醫院。通過醫院病案系統收集2018年所有住院患者病案首頁數據，刪除病案首頁信息缺項、診斷或操作編碼錯誤以及出現邏輯錯誤而DRGs分組器無法分組的病例。通過查閱醫聯體幫扶人員安排與工作量統計資料獲取醫聯體內上下聯動的基本信息。慢性病病種參照城鄉居民醫療保險慢性病報銷目錄，其中普通慢性病35種，特殊慢性病7種。

1.2 評價指標的選擇

參照國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》的有關要求，借鑒綜合公立醫院績效評價指標體系[4]、我國分級診療制度評價體系[5]以及醫聯體建設評價指標體系構建[6]的相關研究，結合DRGs醫療服務績效評價指標，選取“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”4個維度的12個指標評價醫聯體總體運行效果。評價指標分別為門急診人次X1、DRGs組數X2、CMI值X3、RW<2組數占比[7](%)X4、時間消耗指數X5、費用消耗指數X6、上轉人次數X7、下轉人次數X8、慢性病診療率(%)X9、下派專家幫扶人日數X10、上派骨干進修人日數X11、開展義診人次數X12。

1.3 非整秩次RSR(Rank-sum Ratio)法的實施步驟

1.3.1 建立數據矩陣

設有n個評價對象，m個評價指標，建立如表1所示n行m列的原始數據矩陣。

1.3.2 對原始數據進行編秩

非整秩次RSR法在編秩過程中通過與原始數據建立線性對應關系，從而減少秩轉換造成的原始數據的信息丟失。

1.3.3 確定評價指標的權重

采用變異系數法，根據各評價指標包含分辨信息的差異來確定權重，即計算各指標的變異系數CV，將CV作為權重分值，獲得信息量權重系數，∑W=1。

1.3.4 計算各評價對象的秩和比

其中i=1，2，…，n，j=1，2，…，m，Rij為第i行第j列元素的秩，Wj為第j個評價指標的權重，秩和比的計算與數據處理在SAS 9.4軟件中完成。

1.3.5 綜合效果評價

將無量綱的RSR值直接分檔或排序，以評價研究對象的優劣。

2 結果

2.1 醫聯體基本情況

五所醫院共收集病案首頁數據66,138例，其中核心醫院32,816例，A、B、C、D醫院分別為5068例、18,626例、3578例和6050例，納入研究的合格病例共65,303例，總體入組率98.74 %，核心醫院與A、B、C、D醫院的入組率分別為99.84%、97.97%、97.80%、97.15%和97.24%。醫聯體內慢性病診療總量21,698人次，其中核心醫院10,116人次，慢性病診療率30.88%。其他4家醫院平均慢性病診療量2895人次，平均慢性病診療率為35.59%。

自2016年核心醫院與4家縣級醫院簽署對口幫扶協議組建醫聯體以來，核心醫院定期選派醫療、護理和管理專業人員到醫聯體醫院開展適宜技術推廣和義診培訓等日常工作幫扶，醫聯體醫院也選派骨干到核心醫院進修學習，醫聯體醫院基本運行情況見表1。

表1 縣級醫聯體醫院基本運行情況

2.2 醫聯體醫院總體運行效果

4家醫聯體醫院中，B醫院2018年總體運行效果最好，RSR值為0.834，其次為A醫院、D醫院和C醫院，RSR值及各項運行指標詳見表2。對比醫聯體醫院季度RSR值發現，各醫院季度RSR值隨時間變化都有上升趨勢，A、B、D三所醫院第四季度RSR值均排名第一，C醫院第三季度排名第一，第四季度排名第二，醫聯體總體運行情況逐漸向好，詳見表3。4所醫院RSR值差異有統計學意義，F=10.11，P<0.05，B醫院RSR值最大，運行效果最好，兩兩比較顯示B醫院與其他醫院RSR值差異有統計學意義，A、C、D醫院之間差異無統計學意義。

表2 2018年縣級醫聯體醫院總體運行情況

表3 縣級醫聯體醫院RSR值季度排名

2.3 醫聯體運行效果分組分析

將評價指標按表4中評價維度分組后，求得各自RSR值及排名，具體見表4。可見，除D醫院上下聯動RSR值排序紊亂外，各醫聯體醫院基層首診、雙向轉診和上下聯動的RSR值均有升高趨勢，運行情況基本向好。4家醫院急慢分治RSR值排序紊亂，運行不穩定，為影響醫聯體運行效果的主要因素。進一步對4個維度指標分別進行差異性比較，可見4家醫院上下聯動RSR值差異無統計學意義(F=0.58，P=0.641)，核心醫院對不同醫聯體醫院的義診幫扶居于相同水平；各醫聯體醫院基層首診、雙向轉診、急慢分治RSR值差異有統計學意義。

表4 醫聯體醫院季節-維度分組RSR值比較

2.4 醫聯體內慢性病分級診療效果

如表5所示，2018年前三季度核心醫院與醫聯體醫院總體慢性病診療率差異具有顯著性(P<0.01)，醫聯體醫院高于核心醫院，分級診療效果明顯，第四季度醫聯體內慢性病診療率差異無統計學意義(P>0.05)，慢性病分級診療居于相同水平。

表5 醫聯體慢性病分級診療卡方檢驗

3 討論

3.1 醫聯體的構建有助于提升基層醫療服務能力和分級診療效果

整合醫療機構組建醫聯體，推進分級診療，發揮三級核心醫院的技術優勢和引領作用，是醫改過程中解決“看病難”問題的一大創新與突破，基層醫療人才隊伍建設和醫療服務能力提升是實現基層首診、促進分級診療的關鍵所在[8]。從該研究評價結果RSR值的變化看出，各醫聯體醫院總體情況和醫聯體運行指標均基本向好，基層醫療服務能力逐漸提升，新醫改中強基層的目標正在逐步實現。盡管各醫聯體醫院急慢分治指標RSR值隨時間上下波動，運行不穩定，但慢性病診療率整體呈現出醫聯體醫院優于核心醫院的特點，分級診療格局初具雛形。

3.2 DRGs指標評價醫聯體運行效果的優勢與不足

組建醫聯體的初衷之一就是要提升基層醫療服務能力，而醫療服務能力難以實現在同一水平的定量評價。DRGs就是應用病案首頁數據信息，通過分組聚類形成同質性病例組，使不同評價單元得以在同一水平進行多維度比較[9]，適用于多元評價單元之間的分層量化評價。同時，DRGs評價指標囊括了服務范圍、醫療效率、安全性等幾個方面，是較為全面、科學的評價管理工具[10]。可以說DRGs的引進，為解決醫療服務評價過程中的可比性、科學性問題提供了全新的思路和方法。相比傳統醫療服務能力評價指標，DRGs指標將減少一些潛在混雜因素造成的評價結果誤差，能更加真實的反映醫聯體醫院基層首診的能力和水平。DRGs的運用本身是在病案首頁數據準確的基礎上才能真正發揮它的長處，但目前看來，各級醫院特別是一二級醫院的信息化程度較低，病案首頁數據質量參差不齊，是在當前醫改環境下DRGs難以全面推廣的原因之一。

3.3 松散型醫聯體運行中存在的問題

從當前醫改來看，我國的分級診療實踐基本都是在推進不同形式的醫聯體建設，然而其實際運行機制還不成熟，表現為醫聯體內雙向轉診呈現出上轉容易下轉難的困境。盡管該醫聯體轉診趨勢逐漸向好，但是季度下轉病例最少6例，最多23例，明顯少于上轉人數。有研究[11]顯示，病情復雜程度和診療技術決定了這項方案的實施難度，基層醫生由于缺乏可操作的轉診標準和行為規范，加之自身技術水平的限制和出于責任推諉，轉診的隨意性較大，常出現上轉情形；上級醫院同樣由于下轉標準不明確和利益驅動，很少將病人下轉，雙向轉診實際趨于單向轉診。

醫聯體慢性病分級診療初具效果，但運行穩定性差，從側面反映出松散型醫聯體管理規范性問題。松散型的醫聯體管理模式過于強調對下級醫院的幫扶與指導，上下聯動在不同醫聯體醫院之間呈現趨同化特征，加之醫聯體內部缺乏有效的運行機制、評估機制和激勵措施，患者分流難度增加，難以實現醫療資源的統籌利用[12]，僅僅依靠醫保差異化報銷比例的杠桿調節和制度約束也很難維持分級診療運行穩定性。

4 對策與建議

4.1 建立醫聯體評價指標體系，通過模塊化評價助推精準醫療

可利用DRGs指標的優勢特點，嘗試將ADRGs組[13]中疑難危重患者占比和CMI值納入分級診療效果評價，并進行可行性研究，實現對“小病在基層、大病在醫院”的分級診療目標的科學評估。同時，通過醫聯體運行的模塊化評價，指導核心醫院建立幫扶清單，進行分類指導和精準實策，推動醫聯體運行向好發展。

4.2 制定分級診療細則，探索建立上下轉診標準和評分量表

分級診療實施的關鍵是重視上下級醫院之間的分工合作，政府部門應以老年病、慢性病、常見病為突破口，出臺分級診療細則[14]，理清各級醫院功能定位。借鑒美國急診危重指數ESI、加拿大檢傷急迫度量表CTAS和澳大利亞分診量表ATS等國外成熟的分級標準[15]，嘗試建立行業轉診標準，規范開展轉診前病情評估，解決病人轉診后顧之憂。

4.3 加強內部機構協作，推進醫聯體向緊密型轉型

推進分級診療是一項系統工程，需要上下級醫院各相關部門的密切配合，系統整合各項業務，建立醫聯體內部運行機制和相應的激勵措施。此外，應加強信息化建設，支持檢驗檢查結果互認和信息共享，在政策引導下建立統一的DRGs分組平臺和分級診療平臺，推進醫聯體內行政管理和醫療同向緊密型轉型，提升醫聯體整體運行服務效能。