鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老中存在的問題與對策

談在祥，丁甜甜

(1.徐州醫(yī)科大學衛(wèi)生政策與健康管理研究中心，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221004)

第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示我國農(nóng)村人口占全國人口總數(shù)的49.72%，農(nóng)村老年人數(shù)(60歲以上)占全國老年人口總數(shù)的55.92%，農(nóng)村人口老齡化嚴重。2016年，中共中央、國務院正式頒布了《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》，提出了推進“醫(yī)養(yǎng)結合”這一新型養(yǎng)老模式。十九大報告中明確了“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。2017年，國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險的若干意見》促進養(yǎng)老服務業(yè)的健康發(fā)展。目前，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式主要集中在我國發(fā)達地區(qū)的定點醫(yī)院和養(yǎng)老機構，在經(jīng)濟相對落后的農(nóng)村地區(qū)，盡管有著廣闊的社會需求，然而發(fā)展舉步維艱。因此，探討適合我國鄉(xiāng)村的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系，解決農(nóng)村面臨的養(yǎng)老問題勢在必行。

1 開展鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的必要性

1.1 傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已不適應社會發(fā)展的需要

受計劃生育政策的影響，我國的人口增長模式呈現(xiàn)出低出生率、低死亡率、低增長率的特點。人口出生率下降而人均壽命延長導致總人口中青年人口數(shù)量減少，老年人口數(shù)量大幅增多。“4-2-1”以孩子為中心的家庭模式已難以承受來自生活、教育、醫(yī)療等多方面的壓力。目前，農(nóng)村的養(yǎng)老模式主要是以家庭養(yǎng)老為主、敬老院為輔。受傳統(tǒng)的孝道觀念的影響，大部分家庭更青睞傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式。伴隨著國內(nèi)經(jīng)濟結構的調(diào)整，土地種植的獲利減少，年輕人進城務工比例增加，農(nóng)村人口結構不斷發(fā)生變化，家庭養(yǎng)老模式面臨諸多挑戰(zhàn)，已然不能滿足現(xiàn)實的需要。農(nóng)村集中養(yǎng)老被在“五保”的基礎上發(fā)展起來的社會福利事業(yè)組織敬老院養(yǎng)老所取代。而敬老院承擔的主要是為“五保”老人提供集中居住的功能，存在著服務單一、設施簡陋、利用率低等問題。隨著農(nóng)村青壯年人口減少，子女不在身邊的情況成為常態(tài)，老無所養(yǎng)、老無所依的問題客觀存在，亟待解決。

醫(yī)養(yǎng)結合表意上為醫(yī)療服務與養(yǎng)老資源的有機整合最大化利用資源，實指以“醫(yī)”為基礎，“養(yǎng)”為核心，集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老等于一體，把生活照料和康復關懷相融合，最終實現(xiàn)醫(yī)療服務、康復護理、健康管理、養(yǎng)老服務一體化的養(yǎng)老模式，有效改變了“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離的狀態(tài)。有學者將目前醫(yī)養(yǎng)結合總結為以下4種模式：一是由醫(yī)療衛(wèi)生機構主導開展養(yǎng)老服務；二是養(yǎng)老機構通過內(nèi)部設置醫(yī)療功能開展養(yǎng)老服務；三是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構開展有效合作；四是醫(yī)養(yǎng)結合走進社區(qū)、進家庭[1]，依靠社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡服務，推行家庭醫(yī)生模式，為老人提供上門服務。

1.2 家庭結構嚴重失衡

計劃生育政策的實施、年輕人觀念的變化和農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結構的調(diào)整，農(nóng)村家庭結構日益顯現(xiàn)出少子化、空巢化，甚至是空心化，鄉(xiāng)村的平均家庭戶規(guī)模處于偏低水平[2]，家庭養(yǎng)老形勢十分嚴峻。隨著年齡的增加，老年人身體機能逐漸衰退、慢性病的患病率上升、患病后康復時間較長，家庭養(yǎng)老無法提供醫(yī)療服務，而且部分年輕人贍養(yǎng)意識淡薄，經(jīng)濟條件有限，導致需要長期護理的失能老人缺乏及時照護，就醫(yī)無人帶領，老年人的健康問題令人擔憂[3]。

1.3 醫(yī)療資源十分匱乏

截至2017年，我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為4.19張，這與國務院提出的到2020年，我國每千人口床位數(shù)達到6張，仍有一定的距離。老年人因患病后家中無人照料、缺少有助于身體康復的良好環(huán)境，或是因慢性病需長期治療等原因需要入住醫(yī)院。由于我國農(nóng)村醫(yī)療資源供不應求(見表1)，住院床位有限，一些慢性病老年人得不到及時住院治療。此外，年邁的老人長期往返于醫(yī)院與家庭，不僅增加了家庭負擔，也耽誤了治療的最佳時間。鄉(xiāng)村敬老院以供養(yǎng)五保老人為主，由于醫(yī)療設備和護理人員等相關資源的限制促使他們只愿意接收有獨立自主生活能力的老年人，對于失能失智以及半失能的老年人則不愿意接收。

加之，我國鄉(xiāng)村人口數(shù)量多，沒有實現(xiàn)集中居住，農(nóng)村居民整體文化水平偏低，健康意識相對缺乏。有研究表明，大多數(shù)鄉(xiāng)村老人健康意識淡薄，“小病拖、大病醫(yī)”的思想在鄉(xiāng)村普遍存在，自認為病輕或無病，沒有及時就診；當查出罹患疾病時，擔心增加子女經(jīng)濟負擔，會選擇放棄醫(yī)治，由此導致的悲劇時有發(fā)生[4]，“小病不治，大病等死”的情況一定程度仍然存在。

表1 2013-2017年我國農(nóng)村醫(yī)療資源統(tǒng)計

數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒》(2014-2018)

2 農(nóng)村推行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式面臨的問題

2.1 傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固

自古以來，儒家的孝道文化一直被倡導，國人也形成了一種傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式——反哺模式，即兒女在撫養(yǎng)自己下一代成人的同時也承擔著贍養(yǎng)父母的義務。在傳統(tǒng)的鄉(xiāng)規(guī)民約中，老年人仍堅守“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，他們把養(yǎng)老的希望寄托在子女身上，心理上很難接受自我養(yǎng)老和機構養(yǎng)老，認為入住養(yǎng)老機構會讓子女受到社會及周邊鄰居的道德譴責。同時，入住養(yǎng)老機構，不僅無法給子女自己力所能及的幫助反而會加重子女的經(jīng)濟負擔。老人及子女在心理上對養(yǎng)老機構存在排斥情緒。

2.2 養(yǎng)老機構資金匱乏

部分農(nóng)村地區(qū)發(fā)展緩慢，資金極度缺乏，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的建設、內(nèi)部設施壞境及人員的高投入、低回報的投資利潤，讓許多企業(yè)都避而遠之；老人及子女的收入水平，直接影響老人選擇養(yǎng)老的方式。農(nóng)村的青壯年進城務工向城市遷移，入城后的住房、日常開銷、子女的撫養(yǎng)教育所需的大量支出，使他們無法再拿出足夠的資金供家里老人入住具有醫(yī)養(yǎng)結合服務的養(yǎng)老機構[5]，而老人的收入來源局限，資金存儲不足，距離享受高質(zhì)量的養(yǎng)老服務經(jīng)濟差距還較大。此外，政府能投入到養(yǎng)老服務項目上的資金有限且大多投放到公辦的醫(yī)院和養(yǎng)老機構。這導致了鄉(xiāng)村地區(qū)的養(yǎng)老機構以公辦為主，機構的設施過于簡單，硬件和軟件建設都不能滿足老人的需求，可供老人選擇的機構類型較少。長久下去，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構勢必發(fā)展緩慢。

2.3 養(yǎng)老照護人才短缺

現(xiàn)有的公開數(shù)據(jù)表明，當前全國養(yǎng)老機構人員不到100萬人，持證上崗的人數(shù)不足2萬，缺口已達千萬級別[6]。我國從事養(yǎng)老護理行業(yè)的人員大多沒有經(jīng)過專業(yè)化的技能訓練，也缺乏專業(yè)的培養(yǎng)方案。醫(yī)科院校開設的護理專業(yè)課程設置并沒有養(yǎng)老護理專業(yè)。在老年照護這一領域，國外有本科—碩士—博士的培養(yǎng)體系，我國目前仍處于初步發(fā)展階段。“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構社會地位低、薪資待遇低、工作強度大、前景不樂觀，醫(yī)科院校的護理、康復專業(yè)的學生都不接受去養(yǎng)老機構工作。這使得養(yǎng)老機構的護理人員流動性大、缺乏相關的專業(yè)護理知識和技能。日本、美國、澳大利亞等國家的“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構都配有專業(yè)的護理人員，且設有為老年人量身定制的護理等級可對不同老年人的需求進行調(diào)整[7]。農(nóng)村養(yǎng)老機構的護理人員大多為當?shù)氐闹心陭D女，職業(yè)素質(zhì)、文化水平偏低，她們只能間歇性的提供家政類服務，不具備護理知識，人員不固定，幾乎是一個人同時為多位老年人提供服務。醫(yī)護人才的缺乏成為制約醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構發(fā)展的瓶頸。

2.4 政策銜接不暢

“醫(yī)療機構”“養(yǎng)老機構”隸屬不同政府部門管理，前者歸屬于衛(wèi)生部門，后者由民政部主管。而“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老機構存在多頭管理，因此機構的運營經(jīng)常面臨壁壘。不同部門之間的協(xié)調(diào)效率低，分管的范圍邊界不清晰，監(jiān)管標準、收費標準等一系列問題都急需解決。近年來，我國相關政府部門也相繼出臺了支持鼓勵性的政策，然而大多數(shù)都是由多個部門聯(lián)合頒布，在落實過程中會造成部門之間責任不明確，政策的落實落地受阻。

此外，城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡不協(xié)調(diào)，國家的養(yǎng)老標準與地方標準缺少有效整合，無特定的制度準則，缺乏標準的分級評估與質(zhì)量管理體系對機構服務進行全面的評估；失能失智、空巢老人入住養(yǎng)老機構的費用是否可以通過社會醫(yī)療保險報銷一部分仍未有定論，老年人入住醫(yī)院所產(chǎn)生的費用可以得到一定比例的報銷，這不僅導致醫(yī)院床位緊張、醫(yī)療資源缺乏，而且也是“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構發(fā)展緩慢的原因之一[8]。部分發(fā)達國家建立了特殊險種——介護保險、長期護理保險等各種商業(yè)養(yǎng)老保險制度，用于支付老年人在機構養(yǎng)老所產(chǎn)生的費用，我國部分地區(qū)也在積極嘗試長期護理保險制度，但程度低，惠及面窄。

3 推進農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的路徑探索

3.1 大力發(fā)展鄉(xiāng)村經(jīng)濟，保證資金投入到位

養(yǎng)老問題首先是一個經(jīng)濟供給的問題，經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了養(yǎng)老方式。當下部分發(fā)達國家的養(yǎng)老模式[9]表明，養(yǎng)老方式特別是養(yǎng)老保險制度要與國情相適應，要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應[10]。目前，農(nóng)民收入水平低，靠個人單方面無法負擔養(yǎng)老，需要個人、家庭、政府、社會多方面的協(xié)同。《國家鄉(xiāng)村戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》中提到，“鄉(xiāng)村興則國家興，鄉(xiāng)村衰則國家衰”“實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是建設現(xiàn)代化經(jīng)濟體系的重要基礎”。政府以市場為導向，充分發(fā)揮地方的資源優(yōu)勢，加快農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化步伐，大力發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)實現(xiàn)農(nóng)村人口回流；同時，應重點培養(yǎng)管理人才，促進農(nóng)業(yè)的科學化管理，使土地得以合理充分的利用，提升農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平。此外，必須要實現(xiàn)在農(nóng)村人口集中地區(qū)優(yōu)質(zhì)教育和醫(yī)療資源集聚。鄉(xiāng)村經(jīng)濟發(fā)展起來了，養(yǎng)老、教育這樣的民生問題就會迎刃而解了。

資金是開展農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式的核心，是建立穩(wěn)定的養(yǎng)老服務體系的關鍵。要充分發(fā)揮政府的主導作用，以市場調(diào)節(jié)為輔，對于孤寡老人、失能半失能的及家庭經(jīng)濟困難的老人給予扶持；加大對特困戶、三無、低保等老年個人的支持力度；提倡醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、商業(yè)保險等第三方支付體系，大力推動商業(yè)保險發(fā)展，豐富養(yǎng)老保險品種；同時鼓勵當?shù)赝獬鰟?chuàng)業(yè)返鄉(xiāng)的成功人士興辦醫(yī)養(yǎng)機構，共同建設美好家鄉(xiāng)。在醫(yī)療養(yǎng)老事業(yè)上引入社會及市場力量，支持鼓勵慈善機構、大型企業(yè)的投資；同時，也需要加強對老年人為自己的老年生活提前做好經(jīng)濟儲備的思想教育。

3.2 加強人才培養(yǎng)，提高養(yǎng)老服務質(zhì)量

老年人高質(zhì)量的晚年生活是建立在高質(zhì)量的生活照料和康復護理上的，專業(yè)的養(yǎng)老服務才能提供高品質(zhì)的服務。政府可以與高校或職業(yè)院校聯(lián)合建立醫(yī)護服務人員定向培養(yǎng)、培訓制度，降低入學門檻，提高就業(yè)門檻做到持證上崗。一方面，讓更多的群體在接受教育的同時有著穩(wěn)定的就業(yè)前景；另一方面，培訓更多家政類人員，填補養(yǎng)老護理人員的缺口。開設心理學、醫(yī)學護理、養(yǎng)生保健等相關方面的課程，加大實踐學習的比重對學生進行系統(tǒng)化的教育培訓，支持學生的繼續(xù)深造。借鑒上海、廣東等醫(yī)養(yǎng)結合比較成熟的地區(qū)的經(jīng)驗，出臺符合當?shù)厍闆r的養(yǎng)老政策，規(guī)范管理養(yǎng)老護理人員，提高養(yǎng)老護理人員的薪酬與社會地位，鼓勵多點執(zhí)業(yè)，促進人才流動，促使人力資源下沉到鄉(xiāng)村地區(qū)[11]。總之，培養(yǎng)出一支扎根基層的醫(yī)護專業(yè)人才隊伍，才能有效保障農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的推進。

3.3 加大宣傳力度，轉變養(yǎng)老觀念

一般而言，老年人不太容易接受新事物，可通過廣播、電視、宣傳欄、宣傳車等喜聞樂見形式將醫(yī)養(yǎng)結合的觀念傳遞給廣大老年人。縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構要多下鄉(xiāng)，開展健康小常識的講解、免費體檢等服務，讓老人意識到健康養(yǎng)老的重要性，通過傳統(tǒng)養(yǎng)老和“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的對比，認識到只滿足基本的日常照料傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展已經(jīng)逐步被淘汰，認可“醫(yī)養(yǎng)結合”的養(yǎng)老服務不僅可以讓他們頤養(yǎng)天年還可以減輕子女的負擔。

3.4 完善政策法規(guī)，提供法律保障

受制于我國幅員遼闊、區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，很難對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)工作做出統(tǒng)一的規(guī)定，但從政策、制度、投入等方面加大支持力度勢在必行。首先，政府可以從法律法規(guī)方面，對“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式進行組織規(guī)劃，為新型養(yǎng)老模式指明方向、提供支持，明確各部門職能，加強衛(wèi)生行政主管部門、民政、醫(yī)保等部門間的相互聯(lián)系，實現(xiàn)職能明確，協(xié)調(diào)合作，共同推進農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結合進程。同時，完善相關的法律體系，明確規(guī)范養(yǎng)老機構的審批機制、建設標準、設備標準、運營標準等[12]；強化長期護理保險制度；建立養(yǎng)老補助制度，對鄉(xiāng)村不同等級的特困老人給予不同比例的養(yǎng)老服務補貼。其次，建立監(jiān)管機制，定期由監(jiān)管機構以詢問老人、定期檢查等方式進行評估，若發(fā)現(xiàn)提供服務存在質(zhì)量問題，則進行調(diào)查和處罰。第三，建立資格審查制度，對老年人進行護理分級認定，進行分區(qū)管理，滿足不同層次不同需求老人的醫(yī)療、養(yǎng)老服務。最后，加強監(jiān)督。日本在長期護理保險制度改革中為避免權力的濫用將監(jiān)管保險資金正確使用的權利下放到當?shù)氐恼覈梢越梃b這一做法，政府與保險公司相互監(jiān)督，以達到保險公司治理的透明化[13]

3.5 創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)結合”的發(fā)展模式，優(yōu)化生活環(huán)境

3.5.1 完善醫(yī)養(yǎng)結合的軟硬件

農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式要結合當?shù)氐酿B(yǎng)老現(xiàn)狀，迎合當?shù)氐膫鹘y(tǒng)文化習俗，創(chuàng)新養(yǎng)老模式而不是對城市的養(yǎng)老模式生搬硬套。在中國人的心底，總有一種“落葉歸根”的情懷，可建立村級的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，進行集中式居家養(yǎng)老，科學合理規(guī)劃房間布局，確保入住的老人有自己的私人空間，良好的居住環(huán)境利于身體健康。老年人的居住環(huán)境主要是簡潔實用、冬暖夏涼、通風采光好，特別是部分失能老年人上下樓不方便，應修建電梯、設置無障礙綠色通道便于出行，病房內(nèi)設有獨立的衛(wèi)生間與淋浴間且附有緊急呼叫鈴，便于醫(yī)護人員擦洗及室內(nèi)衛(wèi)生的打掃[14]。醫(yī)護人員應注重人文關懷，將每一位老年人當作“人”甚至是“健康人”來看待，而不是“病人”，隨時掌握老年人的思想狀況，對他們的心理問題給予及時疏導，幫助解決生活上的難題，讓老人享受到家的溫暖和照顧；面對臨終患者時，要照顧老年人的尊嚴，提供舒適的環(huán)境與精神撫慰，讓其安詳、舒適的走完人生最后階段[15]。

3.5.2 推進醫(yī)養(yǎng)結合的信息化、智能化建設

引進互聯(lián)網(wǎng)技術建立老年人電子化健康檔案、電子信息終端(也可是具備功能的智能手機)，便于機構管理者和護理人員及時掌握老年人的健康數(shù)據(jù)和用藥等數(shù)據(jù)對其進行動態(tài)監(jiān)管；實時更新健康檔案，便于醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)及時反饋處理，提供上門或遠程服務[15]；通過線上的信息管理，準確分配線下醫(yī)療資源，改善服務效率，挖掘“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”的最有效的運行模式。此外，對空巢老人及癱瘓老人可配備體感捕捉器、語音識別等功能的智能化設備，彌補養(yǎng)老服務中人力做不好、做不到和不愿意做的服務。

3.5.3 完善“醫(yī)—養(yǎng)”聯(lián)動機制

養(yǎng)老機構應與當?shù)嘏R近的大型醫(yī)院相互對接，實行基層首診，雙向轉診的制度，一旦有老人突發(fā)疾病需住院治療，及時向醫(yī)院輸送，為老年人開辟綠色通道，解決就醫(yī)難的問題。當下，政府對多數(shù)農(nóng)村地區(qū)進行集中安置，可推行社區(qū)家庭醫(yī)生制度，根據(jù)社區(qū)人數(shù)為各個社區(qū)安排適量的全科醫(yī)生，為完全自理或半自理的老人指派特定醫(yī)生，定期為老人提供免費檢查、保健咨詢等服務，推廣醫(yī)護到家的居家養(yǎng)老服務，讓老年人在家中享受到醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式。

4 結語

隨著我國老齡化社會的日益臨近，養(yǎng)老是當下的一個社會熱點話題，老有所養(yǎng)不僅僅是個人、家庭的責任，也是社會應盡的義務。政府應關注城鄉(xiāng)養(yǎng)老的協(xié)調(diào)發(fā)展，必須對鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)結合的推進給予足夠的重視，這也是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施的重要環(huán)節(jié)和支撐。當下，農(nóng)村開展醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式還存在著諸多問題，且無成例可循，需要全社會的共同努力，積極探索，勇于實踐，形成具有符合我國國情的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式，全面推進“健康中國2030”的實現(xiàn)。