鄉村振興背景下農村醫養結合養老中存在的問題與對策

談在祥，丁甜甜

(1.徐州醫科大學衛生政策與健康管理研究中心，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221004)

第六次全國人口普查數據顯示我國農村人口占全國人口總數的49.72%，農村老年人數(60歲以上)占全國老年人口總數的55.92%，農村人口老齡化嚴重。2016年，中共中央、國務院正式頒布了《“健康中國”2030規劃綱要》，提出了推進“醫養結合”這一新型養老模式。十九大報告中明確了“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。2017年，國務院印發《關于加快發展商業養老保險的若干意見》促進養老服務業的健康發展。目前，醫養結合養老模式主要集中在我國發達地區的定點醫院和養老機構，在經濟相對落后的農村地區，盡管有著廣闊的社會需求，然而發展舉步維艱。因此，探討適合我國鄉村的醫養結合養老服務體系，解決農村面臨的養老問題勢在必行。

1 開展鄉村醫養結合養老服務的必要性

1.1 傳統養老模式已不適應社會發展的需要

受計劃生育政策的影響，我國的人口增長模式呈現出低出生率、低死亡率、低增長率的特點。人口出生率下降而人均壽命延長導致總人口中青年人口數量減少，老年人口數量大幅增多?！?-2-1”以孩子為中心的家庭模式已難以承受來自生活、教育、醫療等多方面的壓力。目前，農村的養老模式主要是以家庭養老為主、敬老院為輔。受傳統的孝道觀念的影響，大部分家庭更青睞傳統的家庭養老模式。伴隨著國內經濟結構的調整，土地種植的獲利減少，年輕人進城務工比例增加，農村人口結構不斷發生變化，家庭養老模式面臨諸多挑戰，已然不能滿足現實的需要。農村集中養老被在“五保”的基礎上發展起來的社會福利事業組織敬老院養老所取代。而敬老院承擔的主要是為“五保”老人提供集中居住的功能，存在著服務單一、設施簡陋、利用率低等問題。隨著農村青壯年人口減少，子女不在身邊的情況成為常態，老無所養、老無所依的問題客觀存在，亟待解決。

醫養結合表意上為醫療服務與養老資源的有機整合最大化利用資源，實指以“醫”為基礎，“養”為核心，集醫療、康復、養生、養老等于一體，把生活照料和康復關懷相融合，最終實現醫療服務、康復護理、健康管理、養老服務一體化的養老模式，有效改變了“醫”與“養”分離的狀態。有學者將目前醫養結合總結為以下4種模式：一是由醫療衛生機構主導開展養老服務；二是養老機構通過內部設置醫療功能開展養老服務；三是醫療機構與養老機構開展有效合作；四是醫養結合走進社區、進家庭[1]，依靠社區衛生網絡服務，推行家庭醫生模式，為老人提供上門服務。

1.2 家庭結構嚴重失衡

計劃生育政策的實施、年輕人觀念的變化和農業產業結構的調整，農村家庭結構日益顯現出少子化、空巢化，甚至是空心化，鄉村的平均家庭戶規模處于偏低水平[2]，家庭養老形勢十分嚴峻。隨著年齡的增加，老年人身體機能逐漸衰退、慢性病的患病率上升、患病后康復時間較長，家庭養老無法提供醫療服務，而且部分年輕人贍養意識淡薄，經濟條件有限，導致需要長期護理的失能老人缺乏及時照護，就醫無人帶領，老年人的健康問題令人擔憂[3]。

1.3 醫療資源十分匱乏

截至2017年，我國每千人口醫療衛生機構床位數為4.19張，這與國務院提出的到2020年，我國每千人口床位數達到6張，仍有一定的距離。老年人因患病后家中無人照料、缺少有助于身體康復的良好環境，或是因慢性病需長期治療等原因需要入住醫院。由于我國農村醫療資源供不應求(見表1)，住院床位有限，一些慢性病老年人得不到及時住院治療。此外，年邁的老人長期往返于醫院與家庭，不僅增加了家庭負擔，也耽誤了治療的最佳時間。鄉村敬老院以供養五保老人為主，由于醫療設備和護理人員等相關資源的限制促使他們只愿意接收有獨立自主生活能力的老年人，對于失能失智以及半失能的老年人則不愿意接收。

加之，我國鄉村人口數量多，沒有實現集中居住，農村居民整體文化水平偏低，健康意識相對缺乏。有研究表明，大多數鄉村老人健康意識淡薄，“小病拖、大病醫”的思想在鄉村普遍存在，自認為病輕或無病，沒有及時就診；當查出罹患疾病時，擔心增加子女經濟負擔，會選擇放棄醫治，由此導致的悲劇時有發生[4]，“小病不治，大病等死”的情況一定程度仍然存在。

表1 2013-2017年我國農村醫療資源統計

數據來源于《中國統計年鑒》(2014-2018)

2 農村推行醫養結合養老模式面臨的問題

2.1 傳統養老觀念根深蒂固

自古以來，儒家的孝道文化一直被倡導，國人也形成了一種傳統的家庭養老模式——反哺模式，即兒女在撫養自己下一代成人的同時也承擔著贍養父母的義務。在傳統的鄉規民約中，老年人仍堅守“養兒防老”的傳統觀念，他們把養老的希望寄托在子女身上，心理上很難接受自我養老和機構養老，認為入住養老機構會讓子女受到社會及周邊鄰居的道德譴責。同時，入住養老機構，不僅無法給子女自己力所能及的幫助反而會加重子女的經濟負擔。老人及子女在心理上對養老機構存在排斥情緒。

2.2 養老機構資金匱乏

部分農村地區發展緩慢，資金極度缺乏，醫養結合養老機構的建設、內部設施壞境及人員的高投入、低回報的投資利潤，讓許多企業都避而遠之；老人及子女的收入水平，直接影響老人選擇養老的方式。農村的青壯年進城務工向城市遷移，入城后的住房、日常開銷、子女的撫養教育所需的大量支出，使他們無法再拿出足夠的資金供家里老人入住具有醫養結合服務的養老機構[5]，而老人的收入來源局限，資金存儲不足，距離享受高質量的養老服務經濟差距還較大。此外，政府能投入到養老服務項目上的資金有限且大多投放到公辦的醫院和養老機構。這導致了鄉村地區的養老機構以公辦為主，機構的設施過于簡單，硬件和軟件建設都不能滿足老人的需求，可供老人選擇的機構類型較少。長久下去，農村地區醫養結合的養老機構勢必發展緩慢。

2.3 養老照護人才短缺

現有的公開數據表明，當前全國養老機構人員不到100萬人，持證上崗的人數不足2萬，缺口已達千萬級別[6]。我國從事養老護理行業的人員大多沒有經過專業化的技能訓練，也缺乏專業的培養方案。醫科院校開設的護理專業課程設置并沒有養老護理專業。在老年照護這一領域，國外有本科—碩士—博士的培養體系，我國目前仍處于初步發展階段?！搬t養結合”的養老機構社會地位低、薪資待遇低、工作強度大、前景不樂觀，醫科院校的護理、康復專業的學生都不接受去養老機構工作。這使得養老機構的護理人員流動性大、缺乏相關的專業護理知識和技能。日本、美國、澳大利亞等國家的“醫養結合”的養老機構都配有專業的護理人員，且設有為老年人量身定制的護理等級可對不同老年人的需求進行調整[7]。農村養老機構的護理人員大多為當地的中年婦女，職業素質、文化水平偏低，她們只能間歇性的提供家政類服務，不具備護理知識，人員不固定，幾乎是一個人同時為多位老年人提供服務。醫護人才的缺乏成為制約醫養結合養老機構發展的瓶頸。

2.4 政策銜接不暢

“醫療機構”“養老機構”隸屬不同政府部門管理，前者歸屬于衛生部門，后者由民政部主管。而“醫養結合”的養老機構存在多頭管理，因此機構的運營經常面臨壁壘。不同部門之間的協調效率低，分管的范圍邊界不清晰，監管標準、收費標準等一系列問題都急需解決。近年來，我國相關政府部門也相繼出臺了支持鼓勵性的政策，然而大多數都是由多個部門聯合頒布，在落實過程中會造成部門之間責任不明確，政策的落實落地受阻。

此外，城鄉發展不平衡不協調，國家的養老標準與地方標準缺少有效整合，無特定的制度準則，缺乏標準的分級評估與質量管理體系對機構服務進行全面的評估；失能失智、空巢老人入住養老機構的費用是否可以通過社會醫療保險報銷一部分仍未有定論，老年人入住醫院所產生的費用可以得到一定比例的報銷，這不僅導致醫院床位緊張、醫療資源缺乏，而且也是“醫養結合”養老機構發展緩慢的原因之一[8]。部分發達國家建立了特殊險種——介護保險、長期護理保險等各種商業養老保險制度，用于支付老年人在機構養老所產生的費用，我國部分地區也在積極嘗試長期護理保險制度，但程度低，惠及面窄。

3 推進農村醫養結合養老模式的路徑探索

3.1 大力發展鄉村經濟，保證資金投入到位

養老問題首先是一個經濟供給的問題，經濟發展水平決定了養老方式。當下部分發達國家的養老模式[9]表明，養老方式特別是養老保險制度要與國情相適應，要與經濟發展水平相適應[10]。目前，農民收入水平低，靠個人單方面無法負擔養老，需要個人、家庭、政府、社會多方面的協同?！秶亦l村戰略規劃(2018-2022年)》中提到，“鄉村興則國家興，鄉村衰則國家衰”“實施鄉村振興戰略是建設現代化經濟體系的重要基礎”。政府以市場為導向，充分發揮地方的資源優勢，加快農業現代化步伐，大力發展鄉鎮企業實現農村人口回流；同時，應重點培養管理人才，促進農業的科學化管理，使土地得以合理充分的利用，提升農村經濟發展水平。此外，必須要實現在農村人口集中地區優質教育和醫療資源集聚。鄉村經濟發展起來了，養老、教育這樣的民生問題就會迎刃而解了。

資金是開展農村“醫養結合”養老服務模式的核心，是建立穩定的養老服務體系的關鍵。要充分發揮政府的主導作用，以市場調節為輔，對于孤寡老人、失能半失能的及家庭經濟困難的老人給予扶持；加大對特困戶、三無、低保等老年個人的支持力度；提倡醫療保險、養老保險、商業保險等第三方支付體系，大力推動商業保險發展，豐富養老保險品種；同時鼓勵當地外出創業返鄉的成功人士興辦醫養機構，共同建設美好家鄉。在醫療養老事業上引入社會及市場力量，支持鼓勵慈善機構、大型企業的投資；同時，也需要加強對老年人為自己的老年生活提前做好經濟儲備的思想教育。

3.2 加強人才培養，提高養老服務質量

老年人高質量的晚年生活是建立在高質量的生活照料和康復護理上的，專業的養老服務才能提供高品質的服務。政府可以與高?；蚵殬I院校聯合建立醫護服務人員定向培養、培訓制度，降低入學門檻，提高就業門檻做到持證上崗。一方面，讓更多的群體在接受教育的同時有著穩定的就業前景；另一方面，培訓更多家政類人員，填補養老護理人員的缺口。開設心理學、醫學護理、養生保健等相關方面的課程，加大實踐學習的比重對學生進行系統化的教育培訓，支持學生的繼續深造。借鑒上海、廣東等醫養結合比較成熟的地區的經驗，出臺符合當地情況的養老政策，規范管理養老護理人員，提高養老護理人員的薪酬與社會地位，鼓勵多點執業，促進人才流動，促使人力資源下沉到鄉村地區[11]?？傊?，培養出一支扎根基層的醫護專業人才隊伍，才能有效保障農村醫養結合養老模式的推進。

3.3 加大宣傳力度，轉變養老觀念

一般而言，老年人不太容易接受新事物，可通過廣播、電視、宣傳欄、宣傳車等喜聞樂見形式將醫養結合的觀念傳遞給廣大老年人?？h鄉兩級醫療機構要多下鄉，開展健康小常識的講解、免費體檢等服務，讓老人意識到健康養老的重要性，通過傳統養老和“醫養結合”養老模式的對比，認識到只滿足基本的日常照料傳統的養老模式隨著經濟社會的發展已經逐步被淘汰，認可“醫養結合”的養老服務不僅可以讓他們頤養天年還可以減輕子女的負擔。

3.4 完善政策法規，提供法律保障

受制于我國幅員遼闊、區域經濟社會發展不平衡，很難對農村醫養工作做出統一的規定，但從政策、制度、投入等方面加大支持力度勢在必行。首先，政府可以從法律法規方面，對“醫養結合”養老模式進行組織規劃，為新型養老模式指明方向、提供支持，明確各部門職能，加強衛生行政主管部門、民政、醫保等部門間的相互聯系，實現職能明確，協調合作，共同推進農村醫養結合進程。同時，完善相關的法律體系，明確規范養老機構的審批機制、建設標準、設備標準、運營標準等[12]；強化長期護理保險制度；建立養老補助制度，對鄉村不同等級的特困老人給予不同比例的養老服務補貼。其次，建立監管機制，定期由監管機構以詢問老人、定期檢查等方式進行評估，若發現提供服務存在質量問題，則進行調查和處罰。第三，建立資格審查制度，對老年人進行護理分級認定，進行分區管理，滿足不同層次不同需求老人的醫療、養老服務。最后，加強監督。日本在長期護理保險制度改革中為避免權力的濫用將監管保險資金正確使用的權利下放到當地的政府，我國可以借鑒這一做法，政府與保險公司相互監督，以達到保險公司治理的透明化[13]

3.5 創新“醫養結合”的發展模式，優化生活環境

3.5.1 完善醫養結合的軟硬件

農村“醫養結合”養老模式要結合當地的養老現狀，迎合當地的傳統文化習俗，創新養老模式而不是對城市的養老模式生搬硬套。在中國人的心底，總有一種“落葉歸根”的情懷，可建立村級的醫養結合養老機構，進行集中式居家養老，科學合理規劃房間布局，確保入住的老人有自己的私人空間，良好的居住環境利于身體健康。老年人的居住環境主要是簡潔實用、冬暖夏涼、通風采光好，特別是部分失能老年人上下樓不方便，應修建電梯、設置無障礙綠色通道便于出行，病房內設有獨立的衛生間與淋浴間且附有緊急呼叫鈴，便于醫護人員擦洗及室內衛生的打掃[14]。醫護人員應注重人文關懷，將每一位老年人當作“人”甚至是“健康人”來看待，而不是“病人”，隨時掌握老年人的思想狀況，對他們的心理問題給予及時疏導，幫助解決生活上的難題，讓老人享受到家的溫暖和照顧；面對臨終患者時，要照顧老年人的尊嚴，提供舒適的環境與精神撫慰，讓其安詳、舒適的走完人生最后階段[15]。

3.5.2 推進醫養結合的信息化、智能化建設

引進互聯網技術建立老年人電子化健康檔案、電子信息終端(也可是具備功能的智能手機)，便于機構管理者和護理人員及時掌握老年人的健康數據和用藥等數據對其進行動態監管；實時更新健康檔案，便于醫生根據數據及時反饋處理，提供上門或遠程服務[15]；通過線上的信息管理，準確分配線下醫療資源，改善服務效率，挖掘“互聯網+智慧醫療”的最有效的運行模式。此外，對空巢老人及癱瘓老人可配備體感捕捉器、語音識別等功能的智能化設備，彌補養老服務中人力做不好、做不到和不愿意做的服務。

3.5.3 完善“醫—養”聯動機制

養老機構應與當地臨近的大型醫院相互對接，實行基層首診，雙向轉診的制度，一旦有老人突發疾病需住院治療，及時向醫院輸送，為老年人開辟綠色通道，解決就醫難的問題。當下，政府對多數農村地區進行集中安置，可推行社區家庭醫生制度，根據社區人數為各個社區安排適量的全科醫生，為完全自理或半自理的老人指派特定醫生，定期為老人提供免費檢查、保健咨詢等服務，推廣醫護到家的居家養老服務，讓老年人在家中享受到醫養結合的養老模式。

4 結語

隨著我國老齡化社會的日益臨近，養老是當下的一個社會熱點話題，老有所養不僅僅是個人、家庭的責任，也是社會應盡的義務。政府應關注城鄉養老的協調發展，必須對鄉村醫養結合的推進給予足夠的重視，這也是鄉村振興戰略實施的重要環節和支撐。當下，農村開展醫養結合的養老模式還存在著諸多問題，且無成例可循，需要全社會的共同努力，積極探索，勇于實踐，形成具有符合我國國情的農村“醫養結合”養老模式，全面推進“健康中國2030”的實現。