廣西衛生資源配置公平性和服務利用流向研究

黎彥嵐，陳興才，霍海英

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學，廣西 南寧 530021)

《廣西深化醫藥衛生體制改革“十三五”規劃》指出：2017年全區14個地市開展分級診療試點，分級診療政策體系逐步完善，到2020年分級診療服務能力全面提升，分級診療模式逐步形成，基本建立符合廣西區情的分級診療制度[1]。分級診療已成為“健康中國”戰略的核心制度體系，并作為重塑我國醫療服務體系的重要內容[2]，而衛生資源的合理配置是建立分級診療制度的前提和基礎，分級診療制度的實施有利于實現衛生資源利用最大化[3]。本文通過對廣西所有(14個)地市2017年衛生資源配置公平性和衛生服務利用流向情況進行分析，觀察廣西實施分級診療的效果，為進一步優化廣西衛生資源配置，推進完善分級診療制度提供參考和決策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于2017-2018年《廣西衛生和計劃生育統計提要》、2018年《廣西統計年鑒》、2018年《全國統計年鑒》。

1.2 研究方法

選取廣西2017年衛生技術人員數、執業醫師(助理)數、注冊護士數、醫療衛生機構數、床位數為衛生資源指標，結合各市常住人口數、地理面積、地區生產總值數據，從人口、地理和經濟3個維度，運用基尼系數和泰爾指數對廣西所有地市的衛生資源配置的公平性進行分析。

選取廣西2016-2017年醫療機構總診療人次數、門急診服務總人次數、住院服務總人次數、醫師人均每日負擔診療人次數為衛生服務利用指標，采用描述性統計法對醫療機構的衛生資源分布和衛生服務利用情況進行分析，進而得出衛生服務利用流向結果，以觀察分級診療背景下衛生資源配置和服務利用是否有效下沉。

1.2.1 基尼系數

基尼系數是反映社會收入分配公平程度的指標，是評價衛生資源配置公平性常用工具[4]，計算公式如下：

Wi是某市人口數、地理面積數、地區生產總值占廣西總人口數、總地理面積數、總地區生產總值的比重；Yi是某市某項衛生資源擁有量占廣西該項衛生資源總量的比重；Vi=Y1+Y2+…+Yi,i為衛生資源擁有量大小排序序號[5]。

1.2.2 泰爾指數

泰爾指數是從信息量與熵的概念來考察不公平性和差異性，將總體不公平性分解為各部分之間的差異性和各部分內部差異性[6]。本文將廣西14個地市按地理位置和習慣分為桂北(百色、河池、柳州、桂林)、桂中(來賓、貴港、梧州、玉林、賀州)、桂南(南寧、崇左、防城港、欽州、北海)3組，泰爾指數計算公式[7]如下：

T總=T組間+T組內

Gi表示第i地區的人口、地理面積、地區生產總值占廣西總人口、總地理面積、總地區生產總值中的比重，Wi表示第i地區的某項衛生資源占廣西該項衛生資源總值的比重，Gij表示第i地區中的j城市占該地區總人口、總地理面積、總地區生產總值的比重，Wij表示第i地區中的j城市的某項衛生資源占該地區該項衛生資源總值的比重。

1.2.3 描述統計法

運用描述統計法對醫院和基層醫療衛生機構衛生資源配置和服務利用情況進行分析，運用到的公式如下：

同比增長率=(當年的指標值-去年同期的值)÷去年同期的值×100%

本研究通過Excel 2010軟件完成數據處理和基尼系數、泰爾指數、衛生資源增長率和衛生資源平均增長率的計算以及相關統計圖表的繪制。

2 結果與分析

2.1 廣西2017年衛生資源配置基本情況

截至2017年，廣西共有衛生技術人員305,316人，執業醫師(助理)101,141人，注冊護士 131,711人，醫療衛生機構34,012家，床位 240,713張，見表1。研究顯示，與2016年相比上述各項衛生資源分別增長了5.33%、4.62%、7.44%、-0.71%、7.12%，除了醫療衛生機構數為負增長以外，其余各項指標均有小幅增長，其中注冊護士數增幅相對明顯。

2017年廣西每千人口衛生技術人員數、執業醫師(助理)數、注冊護士數、醫療衛生機構數、床位數分別為6.25 人、2.07人、2.70人、0.70家、4.93 張，比 2017年全國每千人口衛生技術人員數(6.47人)少0.22人、每千人口執業醫師(助理)數(2.44人)少0.37人、每千人口注冊護士數(2.74人)少0.04人、每千人口醫療機構數(0.71人)少0.01家，每千人口床位數(5.72人)少0.13張。各地區每千人口衛生資源擁有量為：桂南>桂北>桂中，其中桂南地區的每千人口衛生技術人員數(7.31人)、每千人口執業醫師(助理)數(2.49人)、每千人口注冊護士數(3.22人)高于全國平均水平(6.25人、2.07人、2.70人)；桂北地區的每千人口注冊護士數(2.86人)和每千人口醫療機構數(0.77個)高于全國平均水平(2.70個、0.70個)；桂中地區的每千人口衛生技術人員數(5.02人)、執業醫師(助理)數(1.65人)、注冊護士數(2.10人)、醫療衛生機構數(0.67個)、床位數(4.31張)分別比全國(6.25人、2.07人、2.70人、0.70張、4.93個)少1.45人、0.79人、0.64人、0.04個、1.41張，各項指標均低于全國平均水平，見表1。

2.2 廣西2017年衛生資源配置公平性分析

2.2.1 基尼系數

按人口分布的基尼系數分析顯示，各項衛生資源按人口分布的基尼系數介于0.0965～0.1494，基尼系數小于0.2，說明資源配置處于公平性狀態，其中床位數的基尼系數最小，公平性相對較高，執業醫師(助理)數的基尼系數最大，公平性相對較低，見表2。

按地理分布的基尼系數分析顯示，各項衛生資源按地理分布的基尼系數介于0.2890～0.3338，基尼系數小于0.4，說明資源配置處于公平性一般狀態，其中醫療衛生機構數的基尼系數最小，公平性相對較高，執業醫師(助理)數的基尼系數最大，公平性相對較低。見表2。

按經濟分布的基尼系數分析顯示，各項衛生資源按經濟分布的基尼系數介于0.1228～0.2615，基尼系數小于0.3，說明資源配置處于比較公平狀態，其中注冊護士數的基尼系數最小，公平性相對較高，醫療衛生機構數的基尼系數最大，公平性相對較低。見表2。

綜上，2017年廣西各項衛生資源按人口分布的公平性相對較高，其次為按經濟分布，按地理分布的公平性相對較低。此外，從人口和地理兩個維度的測算結果看，執業醫師(助理)數的基尼系數均為最大，說明執業醫師(助理)數的公平性相對較低。

表1 2017年廣西衛生資源配置基本情況

注：上述數據含村衛生室

表2 2017年廣西衛生資源配置的基尼系數

2.2.2 泰爾指數

總泰爾指數分析顯示，2017年廣西各項衛生資源的總泰爾指數介于0.0064～0.0792，衛生技術人員數、醫療衛生機構數、床位數的總泰爾指數為大小依次為：泰爾指數地理>泰爾指數經濟>泰爾指數人口。執業醫師(助理)、數注冊護士數總泰爾指數為泰爾指數地理>泰爾指數人口>泰爾指數經濟，說明按地理分布的泰爾指數相對最差。見表3。

組間泰爾指數和組內泰爾指數分析顯示，各項衛生資源的組間泰爾指數在0.0011～0.0216，組內泰爾指數在0.0041～0.0577，各項衛生資源的組內泰爾指數均大于組間泰爾指數，組內差異貢獻率均大于組間差異貢獻率，尤其在經濟維度下，組內差異貢獻率在70.34%～92.04%，可見資源配置的不公平性主要源于組內差異。見表3。

各區域泰爾指數分析顯示，總體來看，除了醫療衛生機構數和床位數的經濟維度以外，桂南地區的各項衛生資源的貢獻率均高于桂北和桂中地區，由此可以說明組內差異主要來自于桂南地區。見表3。

表3 2017年廣西主要衛生資源的泰爾指數及貢獻率

注：括號內為貢獻率/%

2.3 廣西2017年醫療機構衛生資源分布和服務利用情況分析

從醫療機構衛生資源分布情況看，2017年醫院各項衛生資源的增長率為6.22%～8.49%，其中床位數的增長率相對較高為8.49%，執業醫師(助理)數的增長率相對較低為6.22%。2017年基層醫療衛生機構各項衛生資源的增長率為2.19%～8.21%，其中注冊護士數的增長率相對較高為8.21%，且比醫院的注冊護士數的增長率(7.54%)高0.67%；醫療機構數的增長率相對較低為2.19%。總的來說，2017年醫院各項衛生資源的增長率除了注冊護士數外，其余各項衛生資源的增長率均比基層醫療衛生機構高，且醫院衛生資源的平均增長率(7.40%)比基層醫療衛生機構衛生資源的平均增長率(5.17%)高2.23%，見表4。

表4 2016-2017年廣西醫療機構衛生資源分布情況

注：上述數據不含村衛生室和計生

從醫療機構衛生服務利用情況看，2017年醫院的總診療人次數、門急診服務總人次數、住院服務總人次數的增長率分別為6.00%、6.61%、7.81%，醫師人均每日負擔診療人次數略有下降，但仍比2017年全國醫師日均負擔診療人次(7.10次)高0.67次。基層醫療衛生機構的總診療人次數和門急診服務總人次數的增長率分別為2.62%、3.15%，住院服務總人次有所減少，增長率為-0.34%，醫師人均每日負擔診療人次比醫院少0.48人次。綜上，醫院的總診療人次數和住院服務總人次數的增長率均大于基層醫療衛生機構，醫院醫師人均每日負擔診療人次數高于基層醫療衛生機構甚至高于全國平均水平，說明醫院醫師的工作量比基層醫療衛生機構大，患者就醫仍趨向于流向醫院，見表5。

表5 2016-2017年廣西醫療機構衛生資源利用情況

注：上述數據不含村衛生室和計生

3 討論及建議

3.1 衛生資源人均量不足，分布區域性差異大

從整體看，2017年廣西各項衛生資源除了醫療衛生機構數為負增長以外(原因是基層醫療衛生機構合并)，其余各項指標均有小幅增長，但廣西每千人口衛生技術人員數、每千人口執業醫師(助理)數、每千人口注冊護士數、每千人口醫療機構數、每千人口床位數均低于全國，尤其是每千人口衛生技術人員數和執業醫師(助理)數與全國有一定差距，說明廣西衛生資源人均量不足，特別是衛生人力資源人均量不足。從區域看，桂南地區的每千人口各衛生資源擁有量配置情況優于桂北和桂中地區，其中每千人口衛生技術人員數、每千人口執業醫師(助理)數、每千人口注冊護士數、每千人口床位數甚至優于全國，說明《廣西深化醫藥衛生體制改革“十三五”規劃》(桂政發2017〔16〕號)、《關于加強廣西衛生人才隊伍建設的意見》(桂辦發2017〔18〕號)等文件強調的加強衛生人力資源建設方面，取得了明顯成效。而桂中地區的每千人口各衛生資源擁有量均低于全國，且在3個區域中每千人口各衛生資源擁有量最少，尤其是桂中的貴港市、玉林市和賀州市，說明衛生資源分布區域性差異大。衛生資源配置不合理和總量不足是建立分級診療制度的最大障礙[8]。因此，建議重點加強桂中地區的每千人口各衛生資源擁有量配置，尤其是加強對貴港市、玉林市和賀州市等資源短缺地區的衛生資源投入和政策支持力度，通過加強培育和積極引進衛生技術人員、執業醫師(助理)和注冊護士，增加醫療機構數和床位數，提高桂中地區衛生資源人均量。

3.2 衛生資源按地理分布的公平性相對較差

基尼系數和泰爾指數研究結果均表明廣西衛生資源配置按人口和經濟分布的公平性相對較好，按地理分布的公平性相對較差，原因可能是，政府在制定區域衛生規劃時習慣以人均衛生資源擁有量作為衛生資源配置的依據。如《廣西醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》、《“健康廣西2030”規劃》(桂發2017〔10〕號)等政策文件均以每千(或每萬)常住人口數作為衛生資源規劃的指標，而較少考慮地理環境特征、經濟發展水平等因素[9]，導致衛生資源大多聚集在人口相對密集的大城市，如首府南寧市。而每平方千米衛生資源擁有量影響著居民利用衛生服務的可及性及公平性。因此，政府在制定區域衛生規劃時，要綜合考慮人口、地理和經濟因素，使得不同層次、不同地區的居民都能享受到醫療衛生服務[10]，從而實現基層首診功能，推進分級診療制度，促進區域衛生事業的良性發展[11]。

3.3 地區內部差異是影響資源配置公平性的主要原因

研究數據顯示，雖然桂南地區的每千人口各衛生資源配置情況優于桂北和桂中地區，部分指標甚至優于全國，但從泰爾指數來看桂南地區內部衛生資源配置的不公平性最為嚴重。各區域泰爾指數分析顯示，除了醫療衛生機構和床位數的經濟維度以外，桂南地區的各項衛生資源的貢獻率均高于桂北和桂中地區，說明組內差異主要來自于桂南地區，且貢獻率最高達到49.31%，說明桂南地區內部衛生資源配置不公平性較為嚴重。此外，醫療機構數中的人口維度桂中的貢獻率最大，反映了在人口維度中，桂中地區醫療機構數的配置存在較大的差異性，公平性相對較差。如，貴港市有437.54萬人口，擁有4278家醫療機構，而玉林市有581.01萬人口，僅擁有3113家醫療機構，說明桂中地區城市與城市之間的衛生資源配置差異大。建議合理調整桂南地區衛生資源配置結構，加強桂南地區內部資源配置的公平性。此外，合理調整和配置桂中地區的醫療機構數。

3.4 衛生資源配置和服務利用下沉不明顯

衛生服務利用流向一方面能夠觀察分級診療的實施效果，另一方面也能夠反映出衛生資源配置的公平性。從研究結果看，在各類衛生資源增長的同時基層醫療機構卻出現了住院總人次數的下降。分析原因可能是：在數量上，基層醫療機構各類衛生資源雖有所增長，但相比醫院各類衛生資源的增長來說不明顯，衛生資源的總量也比醫院少，醫院有著衛生資源集中優勢；在質量上，由于優質資源的集中，醫院總體的診療水平遠高于基層醫療機構，患者對醫院的醫療服務水平及質量更為信任，因此患者在需要住院時仍傾向于流向醫院[12]。在大健康背景下，人民群眾對醫療衛生需求不斷提高，而優質醫療衛生資源集中在大醫院，基層醫療機構優質醫療衛生資源匱乏，致使其能力不足，成為分級診療制度順利推進的障礙[13]。因此，建議加快推進醫師多點執業模式，放開醫生自由執業，引導優秀醫療衛生人才流動下沉，讓專家愿意到基層提供診療服務，讓基層能夠留住患者，合理布局醫療服務資源，實現分級有序就醫和衛生資源配置的優化。此外，建議加快推進緊密型醫療聯合體建設，堅持資源下沉，利用上級醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用。