二次研究電子計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的Meta分析*

蔡群榕 鄭建清 李婷婷 肖麗華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科，福建省泉州市 362000

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，與局部復(fù)發(fā)和癌癥特異性死亡率高度相關(guān)[1]。有研究報(bào)道顯示，術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌在行甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[2-3]。因此，準(zhǔn)確判斷甲狀腺癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有非常重要的意義。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography，CT)是臨床上常用的影像學(xué)檢查手段，最常用于甲狀腺癌的術(shù)前診斷分期。近年來(lái)，雖然關(guān)于CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的文章有上升趨勢(shì)，但多數(shù)文章屬于小樣本研究[4]，診斷效能較差。Meta分析可以通過(guò)對(duì)多個(gè)類似的研究進(jìn)行合并分析，獲得較高的檢驗(yàn)效能。因此，本Meta分析的目的是評(píng)估CT對(duì)甲狀腺癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性能。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)性檢索PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并結(jié)合手工檢索方式，搜集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表、關(guān)于評(píng)價(jià)CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的診斷性試驗(yàn)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019年8月。使用的檢索詞包括：甲狀腺癌、甲狀腺惡性腫瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；診斷性試驗(yàn)；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描/CT；thyroid cancer，metastatic cervical lymph nodes等。本文采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。為了保證查全率，文后的參考文獻(xiàn)也被進(jìn)一步手工檢索。

1.2 原始文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：關(guān)于CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值的前瞻性診斷性試驗(yàn)；回顧性研究不屬于本文入組對(duì)象。②病例數(shù)明確，可以獲得2×2四格表。③具有明確的術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的參考文獻(xiàn)；③只有摘要、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；④用于構(gòu)建四格表數(shù)據(jù)的信息無(wú)法獲取。

1.3 資料提取 由2位系統(tǒng)評(píng)價(jià)員獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，并根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的Excel表格獨(dú)立提取文獻(xiàn)中的基本資料，并交叉核對(duì)。如遇分歧，則與第三方共同討論解決。資料提取內(nèi)容包括第一作者、國(guó)家、發(fā)表年份、樣本量、診斷試驗(yàn)的主要參數(shù)(真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性)，必要時(shí)提取相關(guān)的背景信息，如CT檢查技術(shù)參數(shù)等。文獻(xiàn)資料信息不全時(shí)，通過(guò)Email與文章原作者聯(lián)系獲得更詳細(xì)資料。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2位系統(tǒng)評(píng)價(jià)員獨(dú)立采用QUADAS-2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。若評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致，由通訊作者確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata15.0 軟件對(duì)診斷性指標(biāo)敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和診斷比值比等進(jìn)行合并分析，同時(shí)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)的95%可信區(qū)間。診斷性試驗(yàn)合并模型采用Reitsma等人提出的雙變量模型[6]。根據(jù)I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性，如果I2≤30%，提示原始研究之間的異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，提示原始研究之間具有明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入Meta分析的文獻(xiàn)基本資料 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索，共檢出相關(guān)的文獻(xiàn)136篇。最后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合課題組成員共同商議討論，最終共檢出符合入組分析的 4項(xiàng)前瞻性研究[7-10]。納入分析的4項(xiàng)研究的基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入Meta分析的四項(xiàng)文獻(xiàn)的基本資料

2.2 納入Meta分析的研究的基本特征 4項(xiàng)研究共納入565例甲狀腺癌患者，包含1 521枚淋巴結(jié)。Lesnik等人[8]的研究未提供中位年齡和性別資料，其余3項(xiàng)研究納入34.1～65.6歲的甲狀腺癌患者，其中男性101例，女性369例，男女比例為1∶3.65。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 4項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。4項(xiàng)研究均存在不同程度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，但總體質(zhì)量較好。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)：基于雙變量模型的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：敏感性I2=99%，Q檢驗(yàn)提示P值=0.000；特異性I2=94.29%，Q檢驗(yàn)提示P值=0.000。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果所示，最終的合并模型應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.4.2 CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值Meta分析：基于雙變量隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果顯示，CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并敏感度(Sensitivity)為0.48[95%(0.14，0.84)]、特異度(Specificity)為0.79[95%(0.72，0.84)]、陽(yáng)性似然比(LR+)為2.3[95%(1.1，4.5)]、陰性似然比(LR-)為0.66[95%(0.30，1.42)]、診斷比值比(DOR)為3[95%(1，15)]；AUC為0.78[95%(0.74，0.81)]。

3 討論

經(jīng)術(shù)前超聲、CT篩查為淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者中，大約30%的患者在術(shù)后證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究報(bào)道，超聲篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)不佳，其靈敏度僅為26%[8],因此，臨床上需要探索靈敏度較高的檢查手段。臨床上，CT可以提供詳細(xì)的解剖信息，特別是關(guān)于淋巴結(jié)位置和與解剖標(biāo)志的關(guān)系，并且可以根據(jù)淋巴結(jié)直徑判斷腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。CT成像特征如淋巴結(jié)大小、環(huán)形強(qiáng)化、壞死和包膜侵犯被廣泛用于幫助區(qū)分轉(zhuǎn)移性和良性淋巴結(jié)。然而，許多甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)直徑<10mm，而這是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的閾值[1]。正因?yàn)槿绱耍馨徒Y(jié)大小判斷腫瘤是否轉(zhuǎn)移具有較高的漏診率，即敏感性較低[8]。

本Meta分析共納入4項(xiàng)前瞻性研究，根據(jù)QUADAS-2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，納入分析的研究整體質(zhì)量較高。Meta 分析結(jié)果顯示，CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為48%，而特異性為79%，說(shuō)明CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在21%的誤診率和52%的漏診率。這個(gè)發(fā)現(xiàn)與Park等人的研究結(jié)果相似[11]。因此實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)注意單純使用CT篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的漏診率。本研究結(jié)果顯示CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值為0.78，總體來(lái)看，CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高價(jià)值，但對(duì)于小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移判斷仍存在局限性。基于本文的研究結(jié)果，對(duì)于術(shù)前甲狀腺癌患者，筆者建議需要同時(shí)使用超聲檢查和CT檢查以提高診斷準(zhǔn)確性[7]。

總之，基于前瞻性研究的Meta分析結(jié)果，單用CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性和敏感性一般。由于其漏診率較高，需要進(jìn)一步聯(lián)合其他篩查手段來(lái)提高敏感性。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，今后需要開(kāi)展高質(zhì)量研究來(lái)進(jìn)一步探討CT診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價(jià)值。