側臥位直接前方入路與直接外側入路在初次全髖關節置換術中的應用

唐雪彬 岳喜軍 黃 凱 魏 東 李 華

徐州醫學院第二附屬醫院骨科，江蘇省徐州市 221006

髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、終末期髖關節炎等疾病的有效手段,它能明顯減輕關節疼痛，改善關節功能，提高生活質量，臨床效果顯著[1-2]。隨著快速康復理念的興起，微創理念已深入人心，DAA為肌肉神經間隙入路，通過鈍性分離神經肌肉間隙，不切斷肌肉組織，到達髖關節前方，同時減輕對髖關節后方組織的破壞，符合ERAS理念[3]。嘗試選擇DAA 入路進行全髖關節置換手術的醫生逐漸增加，我院目前已開展側臥位DAA入路全髖關節置換術2年余，并通過與傳統直接外側入路比較進一步了解其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例要求：年齡>55歲，行單側髖關節置換，初次THA治療者，BMI均低于30，既往無髖關節手術病史。認知能力正常，能配合完成髖關節功能問卷調查者，心肺功能能耐受手術者，無手術禁忌。研究對象排除先天性髖關節脫位，髖關節融合強直、關節感染、股骨近端畸形等患者。符合要求的病例共61例，隨機分為兩組：側臥位DAA組30例，男12例，女18例，年齡55～87歲，平均年齡69.3歲，體重指數(BMI)20.6～28.5，平均BMI 24.8；DLA組31例，男13例，女18例，年齡55～89歲，平均年齡70.4歲，BMI 21.6～28.8，平均BMI 24.5。兩組患者術前基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻插管麻醉，同時予以小劑量右美托咪定減輕術后煩躁瞻望表現，手術切皮半小時前常規予以預防性使用抗生素五水頭孢唑林鈉2.0g靜滴，術前靜脈滴注氨甲環酸 1.0g，減少術中出血。

1.2.1 DAA組：麻醉成功后，患者取健側臥位，腋窩、髖、膝、踝部墊氣墊預防壓傷，前后固定架分別固定于恥骨聯合和骶骨上，確保完全側位，避免手術時軀干前后擺動?；贾Ｒ幭句亞?，切口起自髂前上棘外側2cm下3cm處，指向腓骨小頭方向，做一長度8～10cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，從中間切開闊筋膜進行鈍性分離，顯露神經肌肉間隙，分離結扎旋股外側動脈升支。切開股直肌與闊張肌之間的筋膜，顯露髖關節前方關節囊并將其切除，顯露股骨頸，行股骨頸截骨，先后取出截骨塊和股骨頭。使用拉鉤予以保護阻擋，顯露髖臼，清理盂唇及增生組織，用髖臼銼逐號打磨髖臼(保持外展角40°～45°，前傾角10°～15°)，磨至軟骨下滲血，假體試模，予以C臂機透視確保外展角、前傾角及髖臼的深度位置良好，沖洗安裝髖臼，髖臼螺釘固定，安裝內襯。助手將患肢充分后伸、內收、外旋，去除股骨側后上方關節囊，將股骨近端充分松解，用開口器開髓(前傾角10°～15°)，控制前傾角用髓腔銼逐號擴髓，透視確定假體型號大小及有無內外翻畸形，選擇合適的球頭試模，檢查關節穩定性，最后裝入合適大小的股骨側假體及球頭。復位后再次檢查髖關節活動范圍及穩定性，觀察有無撞擊、脫位不穩等，見位置活動滿意后，予以止血，最后予以2 000ml生理鹽水沖洗術區，放置引流管1根夾畢8h，將1g氨甲環酸稀釋成20ml注入關節腔內，逐層縫合切口。術后8h打開引流管，行負壓吸引。

1.2.2 DLA組:麻醉成功后，取健側臥位，腋窩、髖、膝、踝部墊氣墊預防壓瘡，前后固定架分別固定于恥骨聯合和骶骨上，確保完全側位，避免軀干前后擺動。患肢消毒鋪單，以大轉子頂點為中心，做一長10～12cm的弧形切口，分離皮下脂肪組織至闊筋膜，在大轉子中心稍偏后切開闊筋膜及闊筋膜張肌，顯露臀中肌，用血管鉗挑起臀中肌，沿股骨粗隆側切斷臀中肌前中1/3，不超過大轉子尖端，向遠端切開股外側肌直達股骨，充分外旋下肢，切除關節囊，顯露股骨頸，觸摸小轉子，在小轉子上方約1.0cm截斷股骨頸，暴露髖臼，清理盂唇及增生的組織，用髖臼銼逐號打磨髖臼(保持外展角40°～45°，前傾角10°～15°)，磨至軟骨下滲血，假體試模，予以C臂機透視確保外展角、前傾角及髖臼的深度位置良好，沖洗安裝髖臼，髖臼螺釘固定，安裝內襯。助手將患肢充分內收外旋，使用骨撬保護臀中肌，避免進一步損傷，用開口器開髓(前傾角10°～15°)，控制前傾角用髓腔銼逐號擴髓，透視確定假體型號大小及有無內外翻畸形，選擇合適的球頭試模，檢查關節穩定性，最后裝入合適大小的股骨側假體及球頭。復位后再次檢查髖關節活動范圍及穩定性，觀察有無撞擊、脫位不穩等，見位置活動滿意后，將部分臀中肌縫合至股骨粗隆側，予以止血，最后予以2 000ml生理鹽水沖洗術區，放置引流管1根夾畢8h，將1g氨甲環酸稀釋成20ml注入關節腔內，逐層縫合切口。術后8h打開引流管，行負壓吸引。

1.3 術后處理 術后繼續預防性應用抗生素24～48h，術后8h將引流管開放，改為負壓引流，24h引流量少于50ml，予以拔除引流管。術后予鎮痛泵持續鎮痛處理，術后8h予以使用低分肝素鈣抗凝預防血栓，同時囑患者進行勾腳股四頭肌功能鍛煉。拔除引流后囑患者扶助行器下床活動。多喝水，膀胱功能鍛煉，術后1～2d拔除導尿管。

1.4 臨床評價 記錄兩組患者的切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流管去除前的總引流量，分別記錄在術后不同時間點：半個月、1個月、3個月、6個月髖關節功能評分。同時記錄切口感染、神經損傷、髖關節脫位等并發癥。

2 結果

兩組患者在手術切口長度、術中出血、術后切口引流量方面的差異有統計學意義(P<0.05)，在手術時間方面的差異無統計學意義(P>0.05),見表1。術后兩組患者Harris評分在半個月、1個月、3個月時差異有統計學意義(P<0.05)，在術后6個月Harris評分方面的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。DAA組1例患者股外側皮神經損傷，感覺大腿前外側麻木，予以口服甲鈷胺對癥處理，術后8周恢復正常。DLA組1例女性患者出現切口局部滲液，考慮脂肪液化，予以換藥對癥處理，切口順利愈合。兩組患者均無感染、脫位等并發癥。

表1 兩組患者手術指標的比較

表2 兩組患者術后不同時間點Harris評分比較

3 討論

隨著人民生活水平的提高及醫學技術的發展，人口平均壽命不斷延長，我國人口老齡化逐漸加劇，股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖關節炎等髖關節疾病為老年患者的常見病及多發病，目前髖關節置換術是治療老年髖關節疾病的有效術式，效果確切。髖關節置換手術方式有直接前方入路、外側入路、后外側入路、SuperPATH入路等，隨著醫療器械的改良、微創理念的興起、快速康復的需求，髖關節微創入路在目前的諸多術式中備受關注。DAA為神經肌間隙入路，對機體的損傷小，術后患者康復快，越來越多的醫師選擇開展此項術式。

DDA入路手術體位的選擇，目前主要有兩種體位平臥位和側臥位。平臥位具有便于術中掌握前傾角、測量雙下肢肢體長度、一個體位進行雙側髖關節置換術等優點，但需要專門的牽引手術床。而側臥位不需要專門的手術床，普通的常規手術器械即可，更有利于大多數醫院對此項技術的開展。此外對于常規開展外側、后外側的入路的術者，更習慣于在側臥位處理髖臼及股骨，術中能更好地掌握前傾及外展角，對髖關節假體進行順利地安裝，有利于手術的進行，縮短手術的時間，縮短對DAA入路的學習曲線。這也是我們選擇側臥位的原因，側臥位DAA手術時間為89.2min，較常規的DLA入路無明顯差異，這與智春升等[4]研究結果一致。兩種術式均無髖關節脫位并發癥的發生，這可能與熟悉的體位、熟練精準的操作有關。

DDA術中髖臼及股骨側假體的處理，側臥位髖臼側處理在兩種術式中幾乎無差別。而較為棘手的是DAA入路股骨側的松解與處理，股骨側松解不夠，股骨難以擴髓，股骨側假體位置安裝不正，強行撬撥容易導致股骨大粗隆骨折。為更好地松解股骨側，將前方關節囊完全切除，充分松解關節囊的上方及后方，對于外旋肌攣縮影響股骨近端上抬的，逐步松解股骨大粗隆內側閉孔內肌聯合腱、梨狀肌、閉孔外肌的附著點。股骨側充分松解后，能夠降低大粗隆的骨折，同時準確地掌握股骨前傾角，增加關節的穩定性。Lee 等[5]報道DAA入路股骨骨折的發生率為2.3%，本組DAA患者無股骨骨折，考慮與股骨側充分松解有關。兩組患者雖然均切除了關節囊，但無脫位的發生，考慮與正確放置假體，準確控制前傾角及外展角較有關。部分研究表明關節囊對關節的穩定起到一定的作用[6-7]，但準確地放置假體能有效地降低髖關節術后脫位的發生[8-9]。

DAA入路髖關節置換術后常見的并發癥為股外側皮神經損傷。患者股骨偏心距小是造成股外側皮神經損傷的獨立危險因素，對于股骨偏心距小的患者，股外側皮神經的損傷與在切口暴露時過度牽拉縫匠肌和闊筋膜張肌有關[10]。倪喆等[11]研究表明采用切開闊筋膜張肌表面筋膜進入間隙，不暴露股外側皮神經，大大降低了其損傷的可能。本研究DAA組患者有1例股外側皮神經損傷，表現為大腿的前外側感覺麻木，予以口服甲鈷胺營養神經對癥處理，術后8周恢復正常。此例股外側皮神經損傷考慮與過度牽拉縫匠肌與闊筋膜張肌有關。

本研究中DAA組在術中出血與術后引流量方面明顯優于DLA組，有統計學差異，分析原因考慮與DAA入路為縫匠肌及闊筋膜張肌肌間隙入路，不切斷肌肉，組織損傷小，出血少。DLA入路需要切開闊筋膜張肌，切斷部分臀中肌，部分剝離股外側肌近端止點導致肌肉軟組織損傷較大，創面出血滲血較多。早期臀中肌和股外側肌受損后，肌肉力量減弱，髖關節功能部分受限，可能是導致Harris評分較DAA組低的主要原因。Pumberger等[12]研究表明直接外側入路髖關節置換術后至術后6個月闊筋膜張肌和臀中肌會出現代償性肥大，部分改善髖關節功能。本研究兩組Harris評分隨著時間的延長，評分逐漸縮小，6個月時無統計學差異。

綜上所述，在全髖關節初次置換術時，側臥位DAA入路與直接外側入路相比，具有切口小，出血少，康復快，早期髖關節功能恢復好等優點，符合ERAS快速康復理念。