兩種三維標測系統射頻消融治療右室流出道室性早搏對自主神經功能的影響

厲金海 彭 鵬 張 峰 徐建博 金梅花

佳木斯大學附屬第一醫院心血管內科，黑龍江省佳木斯市 154000

心率變異性[1]是指竇性心律下，逐次心搏周期之間波動變化的程度。心率變異性能夠評估心臟交感神經、迷走神經的張力及兩者的平衡性，具有定量測量、無創、重復性好等優點，成為自主神經功能評估的主要無創方法。射頻消融術對自主神經有一定影響，可通過心率變異性反映。本實驗通過記錄EnSite Velocity5.0系統與EnSite Velocity4.0系統射頻消融治療右室流出道室性早搏患者術前2d、術后1d、術后3個月心率變異性，觀察兩種系統射頻消融治療右室流出道室性早搏對自主神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年9月因右室流出道室性早搏住院，并行射頻消融治療的患者30例。按照所選手術系統的不同，將其分為兩組：EnSite Velocity5.0系統手術組15例，其中男6例、女9例、平均年齡(57.3±9.0)歲，EnSite Velocity4.0系統手術組15例，其中男7例、女8例、平均年齡(56.6±10.6)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者入院給予常規檢查。術前均停用抗心律失常藥物，停藥時間為5個半衰期及以上。術前均簽署手術知情同意書。入選標準：(1)心電圖特點符合右室流出道室早搏[2]；(2)24h動態心電圖室早總數≥10 000次或室早負荷達到10%；(3)臨床癥狀明顯、藥物治療效果不佳、不明原因的左室功能障礙的頻發室早患者。排除標準：排除器質性心臟病、因藥物、電解質等因素致病患者、消融靶點非右室流出道者。

1.2 射頻消融方法

1.2.1 EnSite Velocity4.0系統手術組：應用EnSite Velocity4.0系統對右室流出道行三維建模，術中進行局部激動順序標測，并結合單極電圖標測、基質標測和起搏標測尋找室性期前收縮靶點，并在最早的心室激動點進行起搏標測，確定消融靶點。設置溫控模式，選擇適當溫度及功率，應用多次短時放電消融方法，室性早搏消失即為有效靶點。并在靶點及其周圍鞏固放電。

1.2.2 EnSite Velocity5.0系統手術組：應用EnSite Velocity5.0系統對右室流出道行三維建模，應用自動形態匹配功能只采集與體表12導聯形態匹配的點、自動排除非臨床室早，運用AutoMap高密度標測模塊在心腔內完成高密度標測；將實時激動圖疊加到電壓圖上分析心律失常機制；運用Scoremap起搏評分標測，直觀指導起搏標測尋找靶點；使用TurboMap功能，在回顧模式下以10倍速完成第2次、3次的標測，使用AutoMark模塊自動記錄消融靶點信息及其運動軌跡。設置溫控模式，選擇適當溫度及功率，應用多次短時放電消融方法，室性早搏消失即為有效靶點。并在靶點及其周圍鞏固放電。

1.3 觀察指標 HRV分析：記錄兩組患者術前2d、術后1d、術后3個月24h動態心電圖。通過美國DMS公司軟件系統進行心率變異分析，并采用一位資深心電技師剔除異位搏動和偽差及進行校正。選取以下指標進行觀察：SDNN(24h全部正常RR間期的標準差)、rMSSD(全程相鄰RR間期之差的均方根值)、pNN50%(相鄰RR間期相差>50ms的數量占總心搏量的百分比)、LF(高頻功率)、HF(低頻功率)。

2 結果

EnSite Velocity5.0系統手術組與EnSite Velocity4.0系統手術組患者頻消融術后1d SDNN、rMSSD、pNN50%、LF、HF均明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.01)，術后3個月上述指標均可恢復正常。術前2d，術后1d、術后3個月兩組患者各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前及術后兩組心率變異指標的比較

注：V4為EnSite Velocity4.0系統手術組，V5為EnSite Velocity5.0系統手術組。

3 討論

心率變異性作為評價自主神經功能的主要無創方法。時域分析及頻域分析各項指標意義明確，為臨床廣泛應用。時域分析是一段時間內相鄰正常RR間期的變異性，其測量主要指標[3]有：SDNN、rMSSD、pNN50%。SDNN為24h內各種心率變異因素的復合結果，是HRV最常用指標，其值反映交感神經活性，rMSSD、pNN50%反映迷走神經活性。頻域分析是將心電信號轉換為不同頻率段的頻譜圖，并對其進行分析的方法，主要指標有HF、LF。LF反應迷走神經調節功能。HF反應交感神經和迷走神經系統對竇房結的復合調節作用[4]。HRV反映心臟自主神經功能，多項研究證明HRV可作為心律失常的獨立危險因子，室性心律失常的危險程度隨HRV各項指標降低而明顯加重[5]，射頻消融手術、冠脈血運重建等手術均可造成HRV改變[6]。提高標測靶點的精確度，減少無效放電次數，合理選擇功率、溫度及消融時間，操作導管動作規范等可能有助于減少射頻消融術對自主神經損傷。射頻消融術術后動態觀察分析HRV，有利于手術術后情況判斷、預后評估及觀察自主神經發生變化。國內多項射頻消融術治療右室流出道室性早搏，觀察術后HRV變化的研究[7-9]，均表明射頻消融術后心臟交感神經及迷走神經活性均有不同程度的損傷，但術后2～3個月可恢復正常。與射頻消融術對迷走神經損傷經過6周左右恢復正常的結論相一致[10]。

綜上所述，結合本實驗結果：EnSite Velocity5.0系統手術組與EnSite Velocity4.0系統手術組患者頻消融術術后1d SDNN、rMSSD、pNN50%、LF、HF均明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.01)，術后3個月上述指標均可恢復正常。術前2d、術后1d、術后3個月兩組患者各項指標差異均無統計學意義。EnSite Velocity5.0是雅培新一代心臟三維標測系統，可使標測、消融更加高效、準確，減少無效放電，顯著縮短操作時間。結合射頻消融手術損傷機制推測，EnSite Velocity5.0系統對患者自主神經功能影響較小。本實驗結果兩組患者術后1d HRV指標無統計學意義，可能與本實驗樣本量較少、HRV受到眾多因素影響，其自身敏感度和特異度不夠高等因素有關。需要進一步大樣本數據研究。HRV病理生理機制的進一步深入研究，將對HRV的臨床意義闡明具有重要意義。