集束化鎮痛鎮靜護理對重癥監護室機械通氣患者譫妄發生率的影響

谷春梅

大連醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科,遼寧省大連市 116000

機械通氣是借助呼吸機，在患者正常通氣和/或換氣功能出現障礙時，利用機械裝置來代替、控制或改變患者自主呼吸運動，使患者恢復有效通氣并改善氧合的一種呼吸支持方式[1]。在重癥監護室(ICU)中實施機械通氣的患者是引發譫妄的高危人群。而譫妄會增加患者機械通氣時間以及ICU住院時間，加大重癥患者死亡風險。重癥患者出院后較長時間內仍然會存在一定程度的認知障礙，不利于患者預后改善[2]。因此，在機械通氣的過程中采取護理干預來改善患者預后至關重要。當前，集束化鎮痛鎮靜護理越來越被廣泛用于ICU機械通氣患者的臨床護理中，且取得了一定的效果[3]。基于此，本文探討集束化鎮痛鎮靜護理對重癥監護室機械通氣患者譫妄發生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年1月本院收治的ICU機械通氣患者82例，參考隨機數字表法分為兩組，每組41例。觀察組：男20例，女21例；年齡20～76歲，平均年齡(45.05±6.45)歲；體質量65～80kg，平均體質量(75.00±5.50)kg；急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)評分9～23分，平均評分(16.13±3.15)分。對照組：男21例，女20例；年齡21～78歲，平均年齡(46.45±6.15)歲；體質量66～82kg，平均體質量(76.00±5.55)kg；APACHEⅡ評分8～24分，平均評分(16.45±3.18)分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：所有ICU患者經臨床確診需要進行機械通氣治療；患者以及家屬均知情同意。排除標準：精神疾病；嚴重傳染性疾病；血流動力學異常；免疫系統疾病；出現嚴重意識障礙；轉入ICU前機械通氣時間≥24h；APACHEⅡ評分≥25分。

1.3 方法 參考《重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南(2006)》[4]，兩組采用相同的鎮靜鎮痛方案。對照組采取常規的鎮靜鎮痛護理，包括病情監測、用藥指導、喚醒溝通、譫妄評估、活動指導等。觀察組在對照組基礎上采取集束化鎮痛鎮靜護理模式，即ABCDE鎮痛鎮靜集束護理：(1)成立護理小組。護士長擔任組長，組員有主治醫師1名、責任護士2名，均為理論知識扎實、臨床經驗豐富者；組內成員均學習并掌握集束化護理模式相關理論知識并實踐操作通過考核后方可參與臨床護理。(2)每日喚醒和呼吸協調。每天早6點依次遞減鎮靜藥物使用劑量，當日早8點結束所有鎮靜藥物的使用，關注患者意識狀態，喚醒并及時與患者溝通，詢問患者此時感受，了解鎮靜鎮痛情況。由組內醫師完成呼吸協調及自主呼吸試驗，若出現呼吸不協調情況則要及時調整鎮痛鎮靜藥物劑量。(3)譫妄評估和管理。ICU護理人員使用Richmond躁動鎮靜評分(RASS)[5]評估并記錄患者鎮靜效果，1次/4h，維持在0～2分的理想效果，觀察并記錄患者此時的各項生命體征以及鎮痛鎮靜藥物劑量。(4)早期活動或者移動。按團隊制定的集束護理計劃實施早期活動。主要包括床上被動以及主動活動、床上坐起活動、床旁坐輪椅、他人輔助床邊站立、行走等活動。兩組均干預至患者轉出ICU時，結束時評估護理效果。

1.4 評價指標 (1)臨床指標比較：統計并比較兩組ICU住院時長、機械通氣時長、鎮痛鎮靜藥物使用劑量。(2)APACHEⅡ評分：采用急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)[6]評估患者干預前及干預至轉出ICU時疾病的嚴重程度，疾病嚴重程度越高，得分越高。(3)譫妄發生率：統計并比較兩組干預期間譫妄發生情況。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組ICU住院時長、機械通氣時長、鎮痛鎮靜藥物使用劑量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 干預后，觀察組 APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較分)

2.3 兩組譫妄發生率比較 干預期間，觀察組譫妄發生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=4.493,P=0.034<0.05),見表3。

表3 兩組譫妄發生率比較[n(%)]

3 討論

譫妄又被叫作急性腦綜合征，是在廣泛性腦功能低下基礎上出現急性腦器質性綜合征，是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。該病基本癥狀是意識模糊、認知障礙伴睡眠覺醒周期紊亂和精神運動性不安，且注意力缺乏指向性，不能集中注意力，對周圍環境及事物辨識率下降，意識障礙表現為晝輕夜重，嚴重者對環境中的刺激不能做出有效的反應。ICU機械通氣患者中產生譫妄的患者不能有效配合治療以及護理的實施，加重患者病情的嚴重程度[7]。

集束化干預是基于循證基礎的治療及護理措施，用于處理某種難治的臨床疾患。其是一種結構化的工作方法，每個集束中有3～5項措施，將各項措施集中起來共同實施比單獨實施的護理效果更好，更能改善患者的預后結局。集束化鎮痛鎮靜護理是把基于循證護理的干預措施用在ICU機械通氣患者的臨床治療中，以此來提升機械通氣患者治療護理質量，改善臨床結局[8]。本文中，觀察組ICU住院時長、機械通氣時長、鎮靜藥物使用劑量均低于對照組。表明在ICU機械通氣患者中實施集束化鎮痛鎮靜護理，能有效改善患者臨床治療指標。因為在進行機械通氣治療的過程中，護理人員每日在患者機體耐受范圍內于固定時間減少以及停止鎮靜藥物的使用，減少藥物用量，從而降低對患者機體造成的傷害；關注患者意識狀態，喚醒并及時與患者溝通，詢問患者此時感受，了解鎮痛鎮靜情況，方便及時調整藥量；通過自主呼吸試驗，增強患者自主呼吸的能力，以便盡早解除機械通氣[9-10]。常規護理措施也進行喚醒、早期活動以及譫妄評估，但其沒有固定的團隊進行管理，也不在固定的時間予以喚醒，早期活動沒有規律，后期也不能及時記錄并分析護理以及治療的相關指標。本文中，觀察組干預后APACHEⅡ評分低于對照組，譫妄發生率低于對照組，表明在ICU機械通氣患者中實施集束化鎮痛鎮靜護理，能有效緩解患者病情的嚴重程度，降低譫妄的發生率。

綜上所述，ICU機械通氣患者治療中采用集束化鎮痛鎮靜護理的效果較好，能有效改善患者臨床指標，緩解患者病情的嚴重程度，降低譫妄發生率，利于改善患者的預后。