不同穿刺技術在維持性血透病人動靜脈內瘺中的應用效果

張麗麗 王 潔 李 君

河南省鄭州市第七人民醫院 450000

隨著血液透析(血透)技術的不斷發展，慢性腎衰竭病人的生存期限不斷延長，而良好的血管通路是維持性血透病人治療的重要保障[1]。動靜脈內瘺是維持性血透病人的首選血管通路，也是其賴以生存的“生命線”，但不同的動靜脈內瘺穿刺方向所起到的效果亦不同[2]。因此，如何有效保護性地使用內瘺，降低并發癥，提高穿刺成功率是血透工作者研究的重點內容。為選擇最為合適的內瘺穿刺方向，本文對我院血透室2016年5月—2018年5月接收的90例維持性血透病人進行隨機分組，分別采用離心方向穿刺和向心方向穿刺進行內瘺穿刺，對比其優劣，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年5月我院血透室接收的90例維持性血透病人進行觀察。入選標準：(1)符合慢性腎衰竭的診斷標準；(2)接受維持性血透治療；(3)透析頻率為2～3次/周，4h/次；(4)自體動靜脈內瘺成熟；(5)內瘺流量>500ml/min；(6)供穿刺部位無瘢痕；(7)具備正常交流能力；(8)對研究知情同意。排除標準：(1)腹膜透析者；(2)存在動靜脈內瘺禁忌證；(3)中心靜脈置管或臨時置管；(4)合并有動脈瘤、心肺功能障礙或精神疾病；(5)拒絕參與本次研究。將90例病人根據隨機雙盲法分為離心穿刺組與向心穿刺組，各45例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 方法 所有病人均安排同一組穿刺技術熟練的血透護士進行穿刺，穿刺針為16G艾貝爾穿刺針，透析液為標準碳酸鹽，透析頻率均為2～3次/周，每次約為4h，血流量 200～250ml，拔針時通過手壓及彈力繃帶進行壓迫止血。穿刺前先評估內瘺功能，再對病人穿刺部位皮膚給予常規消毒，而后選擇靜脈穿刺點(兩組病人均選擇血管較好的肘正中靜脈)，以血流為方向進行靜脈穿刺，兩個穿刺點間距保持在10cm以上。穿刺方法：(1)向心穿刺組：選擇在動靜脈內瘺吻合口上方相距3cm以上處，沿著震顫比較明顯的內瘺部位，以血流為方向，采用繩梯式法穿刺，動靜脈穿刺時手持穿刺針的翼部并保持斜面向上，穿刺針應與皮膚保持 20°～35°，針頭穿過皮膚，見回血放低角度平行進針，穿刺成功后妥善固定針頭，每次穿刺時與上穿刺穿刺點相距0.5～1.0cm，穿刺完成后適當按壓，按壓時間為20～30min。(2)離心方向穿刺：選擇距動靜脈吻合處3cm以上，以血流逆方向通過繩梯式法進行穿刺；具體穿刺方法同向心穿刺組。

1.3 評價指標 (1)疼痛程度：穿刺后通過面部表情疼痛量表(Wong-Baker)對兩組病人的即時疼痛進行評價，分值0～10分，疼痛程度與分值呈正性相關[3]。(2)一次性穿刺成功率：穿刺時若針尖直接由皮膚進入血管，則表示一次性穿刺成功，若穿刺時針頭需抽動才進入血管，則表示非一次性穿刺成功[4]。(3)穿刺點滲血：穿刺后穿刺部位皮膚發生皮下淤血則表示穿刺點滲血。(4)穿刺點感染：穿刺部位皮膚出現紅、腫、痛或流有膿性物質則表示感染。(5)動靜脈內瘺并發癥：通過彩色多普勒超聲檢查確定兩組病人透析半年后的血管瘤、內瘺閉塞、狹窄發生情況。

2 結果

2.1 兩組病人的穿刺疼痛程度比較 向心穿刺組的平均疼痛評分為(1.24±0.31)分，顯著低于離心穿刺組的(2.31±0.52)分(P<0.05)。

2.2 兩組病人的穿刺效果比較 向心穿刺組的一次性穿刺成功率為95.81%，顯著高于離心穿刺組的82.74%(P<0.05)；向心穿刺組的穿刺點滲血、穿刺點感染發生率為7.85%、6.93%，顯著低于離心穿刺組的19.04%、18.44%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人的穿刺效果比較[n(%)]

2.3 兩組病人的動靜脈內瘺并發癥發生率比較 向心穿刺組的內瘺并發癥發生率為4.44%，顯著低于離心穿刺組的20.00%(χ2=5.075，P=0.024<0.05)，見表3。

表3 兩組病人的動靜脈內瘺并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

動靜脈內瘺是一種血管吻合手術，其內瘺使用壽命的長短不但與病人的血管條件有關，同時與動靜脈內瘺的穿刺技術有關，不合理的穿刺技術容易加大內瘺血管的損傷，引起內瘺閉塞、血管瘤等相關并發癥的發生，影響血透效果[5]。有研究表明[6]，正確的動靜脈內瘺穿刺技術對提高穿刺質量，降低動靜脈內瘺并發癥，延長內瘺的使用壽命至關重要。因此，如何選擇最為合適的動靜脈內瘺穿刺方向成為血透室關注的重點。

本文對向心穿刺組采用向心穿刺技術后，向心穿刺組的疼痛評分顯著低于離心穿刺組，向心穿刺組的穿刺效果(一次性穿刺成功率、穿刺點滲血、穿刺點感染發生率)顯著優于離心穿刺組，且向心穿刺組的內瘺并發癥發生率顯著低于離心穿刺組(P<0.05)，與吳仲華等[3]研究相符。結果提示，相較于離心穿刺技術來講，向心穿刺的效果更為理想，能夠有效緩解穿刺時的疼痛感，提高一次性穿刺成功率，降低動靜脈內瘺并發癥的發生，保證血透效果。其主要是因為在內瘺使用早期，病人的瘺口血管壁比較薄，越靠近吻合口，血流對其影響就越大，對血管條件較差的病人來講，早期使用向心方向穿刺，能夠有效避免離心穿刺時因穿刺角度及深度的偏差問題而造成穿刺失敗，提高一次性穿刺成功率，避免反復穿刺造成感染的發生。此外，采用離心穿刺時，針尖與血流方向相對，血管內血流在穿刺斜面方向形成沖擊力，對靠近斜面的血管壁造成損傷，因此容易導致穿刺點滲血的發生,疼痛感較強，而向心穿刺法每次穿刺點相距0.5～1.0cm，使內瘺血管擴張均勻，對血管造成的損傷較小，不會破壞到瘢痕組織形成的隧道，因此病人的疼痛感較輕，且穿刺后滲血發生率較低，有效預防內瘺并發癥的發生[7]。

綜上所述，對維持性血透病人可首選向心穿刺技術進行穿刺，能夠對內瘺形成有效的保護，提高血透質量，值得推薦。