規范化隨訪管理社區2型糖尿病患者的效果觀察

龔慧 劉文斌 張韶偉 任碧金 張安 劉金金

摘 要 目的：觀察對社區2型糖尿病患者實施規范化隨訪管理的效果。方法：選取2015年5月-2018年4月在上海定海社區管理的2 618例2型糖尿病患者。其中男性1 308人，占49.96%；女性1 310人，占50.04%。年齡29～99歲，平均年齡（72.09±11.3）歲。開展連續3年的規范化隨訪管理，包括健康教育，分類干預，飲食、運動和藥物的綜合指導，評估飲食、服藥遵醫行為和血糖和血壓改善情況。結果：3年規范化管理期間，血糖和血壓控制率均逐年遞增（41.3%、49.3%、57.6%和97.0%、98.0%、98.7%，P<0.001）。多因素Logistic回歸分析發現，調整年齡、性別、疾病史、糖尿病病程、BMI因素后，血壓正常、遵醫囑飲食是糖尿病患者血糖控制良好的保護性因素，服藥不規律、體力活動時間短、或體力活動強度低是糖尿病患者血糖控制不佳的危險因素。結論：社區規范化隨訪可有效提高2型糖尿病患者血糖和血壓的控制水平，有助于減少并發癥發生，提高生活質量。

關鍵詞 2型糖尿?。灰幏痘S訪；效果

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）10-0043-05

Observation of the effect of standardized follow-up management of type 2 diabetes in

the community

GONG Hui1， LIU Wenbin2， ZHANG Shaowei2， REN Bijin1， ZHANG An3， LIU Jinjin3

（1. Prevention and Health Care Department of Dinghai Community Health Service Center affiliated to Medical College of Tongji University， Shanghai 200090， China； 2. Office of Dinghai Community Health Service Center affiliated to Medical College of Tongji University， Shanghai 200090， China； 3 Public Health School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of standardized follow-up management of type 2 diabetes patients in the community. Methods： From May 2015 to April 2018 2 618 patients with type 2 diabetes who were managed in Dinghai Community of Shanghai were selected， and among them there were 1 308 males， accounting for 49.96 per cent； there were 1 310 females， accounting for 50.04 per cent. The age ranged from 29 to 99 years， with an average age of （72.09 ± 11.3） years. The standardized follow-up management was carried out for 3 consecutive years， including health education， classified intervention， comprehensive guidance on diet， exercise and drugs， diet evaluation， medication compliance and blood sugar and blood pressure improvement. Results： During the 3-year standardized management period， the blood glucose and blood pressure control rates increased year by year （41.3%， 49.3%， 57.6% and 97.0%， 98.0%， 98.7%， P<0.001）. Multivariate logistic regression analysis showed that after adjusting age， sex， history of diseases， course of diabetes and BMI， normal blood pressure and diet according to doctors advice were protective factors for good blood sugar control in diabetic patients， and irregular medication， short time， and low intensity of physical activity were risk factors for poor blood sugar control in diabetic patients. Conclusion： Community standardized follow-up can effectively improve the control level of blood sugar and blood pressure in patients with type 2 diabetes patients， help reduce complications and improve quality of life.

KEY WORDS type 2 diabetes； standardized follow-up； effect

糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病，易引起心腦血管、腎、眼及足部的并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1]。我國糖尿病患病率從30年前的0.67%迅速飆升到目前的10.4%，成為世界第一糖尿病大國，給社會帶來沉重的疾病負擔[2-3]。國外在糖尿病管理方面已形成多種比較完善的疾病管理方案[4]。我國社區衛生服務起步較晚，自1997年起才逐步開展社區糖尿病防治工作。全國各地在糖尿病管理內容、管理形式以及管理程序上有著很大的差別，尚無統一規范的糖尿病管理模式[5-6]。2009年我國開始實施《國家基本公共衛生服務規范（第一版）》，將糖尿病列入了規范管理范圍，2015年國家衛計委對規范做了進一步修訂，為社區糖尿病管理提供了明確指導方案。本文旨在評價對上海定海街道管轄的2型糖尿病患者進行連續3年規范化管理的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

收集上海楊浦區定海社區2015年5月前建卡管理的2型糖尿病患者資料，根據納入排除標準篩選研究對象。納入標準：（1）本社區居住滿6個月以上的常住居民；（2）新發或已明確診斷為2型糖尿病者。排除標準：（1）有精神疾病或精神性疾病家族史者；（2）合并有其他嚴重的軀體性疾病者，藥物或酒精依賴者；（3）有認知和記憶功能障礙者。

共納入研究對象2 618人，其中男性1 308人，占49.96%，女性1 310人，占50.04%。年齡29～99歲，平均年齡（72.09±11.3）歲，其中60～90歲年齡段人數最多，占總人數的78.68%。有173名研究對象無法獲取病程數據，占6.61%。其余2 445名患者的糖尿病病程范圍為1～55年，其中病程10年以下的人數最多，占55.30%。

1.2 評價指標

糖尿病診斷：參照1999年WHO診斷標準[7]：空腹血糖>7.0 mmol/L以上或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，伴或不伴典型癥狀。新發現的糖尿病患者要求在不同日內進行復查確診。曾經被診斷過或正在服降糖藥者均納入本研究。高血壓診斷：根據《國家基層高血壓防治管理指南（2017年版）》[8]，將非同日三次測量收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者診斷為高血壓。血糖控制率=控制良好（空腹血糖<7.0 mmol）人數/管理患者總人數×100%；血壓控制率=控制良好（血壓<140/90 mmHg）人數/管理患者總人數×100%。

服藥情況分為：“規律”（按醫囑服藥），“不規律”（未按醫囑服藥，頻次或數量不足），和“不服藥”（醫生開了處方，但患者未使用此藥）。飲食情況根據遵醫行為分為隨心所欲，有時遵醫囑，完全遵醫囑。休閑體力活動強度分為不活動，輕體力活動（基礎心率+20%的運動），中等體力活動（基礎心率+40%～60%的運動）；體力活動時間分為2 h以上，1～2 h，1 h之內。

1.3 規范化隨訪管理

根據《國家基本公共衛生服務規范（2015年版）》[9]，對35歲及以上2型糖尿病患者統一采用上海市萬達信息化系統進行為期3年的管理，內容包括建立健康檔案；采用門診隨訪或電話隨訪方式，每3個月隨訪1次。隨訪管理內容包括隨訪評估、分類干預、健康教育。

1.3.1 隨訪評估

監測空腹血糖、血壓，有危急情況及時轉診；詢問患者的癥狀、檢查體征；測量身高、體重，檢查足背動脈搏動；詢問疾病情況和生活方式，包括休閑活動時間，休閑體力活動強度，飲食情況等；了解患者服藥情況。

1.3.2 分類干預

對血糖空腹控制良好，無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥沒有加重的患者，按時隨訪。對第一次出現空腹血糖控制不佳或藥物不良反應的患者，了解服藥依從情況，必要時調整用藥，2周內隨訪。對連續兩次出現空腹血糖控制不佳或藥物不良反應，或出現新的并發癥，或原有并發癥加重的患者，建議其轉診至上級醫院，2周內主動隨訪。

1.3.3 健康教育

設立宣傳欄，發放教育手冊；每3個月邀請專家開展糖尿病健康知識講座1次，加深患者對糖尿病的認識。隨訪時對患者進行針對性健康教育，發放飲食、運動健康教育處方，告知出現哪些情況應及時就診。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者服藥、飲食情況的變化

患者管理第三年的規律服藥比例和完全遵醫囑飲食的比例與管理第一年的結果相比差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 患者血糖和血壓控制情況變化

3年規范化管理期間糖尿病患者的空腹血糖平均水平差異有統計學意義（P<0.001），空腹血糖的控制率呈現上升趨勢，差異具有統計學意義（c2趨勢=139.29，P<0.001），見表2。

2.3 影響血糖控制的因素分析

以2018年4月最后1次空腹血糖測定結果判斷血糖控制情況。單因素分析發現，BMI、血壓、服藥情況、休閑活動時間、休閑體力活動強度、飲食狀況是影響血糖控制情況的因素（P<0.01，表3）。

將單因素分析結果中有意義的因素作為自變量，血糖控制情況作為應變量。調整年齡、性別、疾病史、糖尿病病程、BMI因素后，血壓正常、遵醫囑飲食是糖尿病患者血糖控制良好的保護性因素，服藥不規律、體力活動時間短、體力活動強度低是糖尿病患者血糖控制不佳的危險因素，見表4。

3 討論

我國是一個人口基數龐大的發展中國家，2017年中國成人最新糖尿病患病率為10.9%，上海作為中國大型城市，糖尿病患病率更是迅猛增加。上海35歲以上人群糖尿病患病率達到17.6%[10]。上海30歲以上的糖尿病患者中腎病、視網膜病變、大血管病變的患病率分別達49.6%、22.9%、23.3%，嚴重影響居民生活質量[11]。在社區慢病管理工作中，雖然社區衛生服務中心一直在大力實施糖尿病健康宣教，但糖尿病的知曉率、治療率和控制率仍然偏低，管理成效并不顯著[12]。武陽豐等[13]研究發現我國中年人群中，糖尿病的知曉率、治療率及控制率分別為33.3%、27.2%、9.7%，年紀越輕，這3個率越低。紀立農等[14]研究發現在門診就診的2型糖尿病中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%。

糖尿病作為一種慢性疾病應貫徹預防為主的健康管理理念，從注重疾病治療轉向注重疾病管理，將慢病管理下沉到基層社區開展體系化、連續性的管理[15-16]。因此，規范管理是糖尿病社區綜合管理的關鍵。通過建立管理檔案、開展定期隨訪可以全面掌握患者的病情，及時發現問題并進行指導，不僅提高管理效果，還能同患者建立良好的醫患關系，提高患者的信任度和認同感，從而增強患者的管理依從性[17]。

本次研究發現，通過對社區糖尿病患者開展3年連續性規范化管理，糖尿病患者的血糖和血壓控制率明顯提升。陳興寶等[18]研究發現，有并發癥的2型糖尿病比無并發癥的醫療費用要多3.73倍。社區規范化管理可明顯提高血糖和血壓的控制率，有助于有效預防或延緩并發癥的發生和進展，降低醫療費用支出。生活習慣是一個長期形成的過程，要在短期內改變患者的飲食、服藥習慣著實不易，通過3年的規范管理，糖尿病患者的遵醫囑飲食和服藥的比例沒有明顯改變，這需要我們醫護人員付出更多的愛心和責任心來增強患者的信心和恒心，提升醫患間的信任度，形成良性醫患互動模式，做好社區糖尿病的綜合防治工作。另外，社區糖尿病范化管理在一定程度上提升了家庭醫生的健康管理水平，有助于提高患者的治療依從性，減少并發癥的發生，改善患者的生活質量。

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