經橈動脈路徑治療復雜冠脈病變時應用Guidezilla延長導管的初步探索

王宇亮，裴漢軍，劉美玲，霍經緯，李慧研，高 媛，宋 劍，孫淑艷

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014010）

在2018年ESC指南中已明確指出橈動脈已成為PCI治療標準路徑，其有創傷小、易壓迫止血、費用低、依從性好、舒適性好等優點，但在治療過程中也逐漸發現弱點，主要是因橈動脈自身管徑細小反復更換指引導管所致的血管痙攣、血腫以及指導管支撐力差和因冠脈解剖角度不同導致的同軸性差，特別是在治療復雜冠狀動脈病變中有其自身的局限性。復雜冠狀動脈病變普遍認為：血管慢性閉塞性病變、嚴重迂曲、鈣化、彌漫成角、支架內再狹窄、多支血管及左主干病變，常規的手術器械無法通過復雜病變而導致手術失敗，是目前PCI的難點[1]。因其能有效滿足復雜冠脈病變治療的需求，大大提高PCI手術成功率。本研究觀察Guidezilla延長導管在經橈動脈處理復雜冠脈病變PCI中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年5月～2018年10月在內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院心內科經橈動脈行PCI中應用Guidezilla延長導管的復雜冠脈病變患者共25例。其中前降支病變12例，右冠脈病變11例，回旋支2例，鈣化病變10例，嚴重迂曲11例，CTO病變4例，所有納入病例靶病變血管直徑＞2.5 mm，術中均因球囊或支架通過困難未能到達靶病變處，補救性應用Guidezilla延長導管輔助球囊或支架通過并到達病變成功完成手術。

1.2 操作方法

所有入選患者均術前服用阿司匹林30 mg及氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負荷量，術后阿司匹林100 mg（每天1次）和氯吡格雷75 mg（每天1次）、或替格瑞洛90 mg（每天2次）雙聯抗血小板治療至少1年。選用橈動脈路徑，常規應用6F指引導管。按照規范操作Guidezilla延長導管。

2 結 果

2.1 PCI成功率

25例患者冠狀動脈病變均在Guidezilla延長導管輔助下順利完成球囊擴張及支架植入，成功率100%，術后22例靶病變血管TIMI血流3級,3例靶病變血管TIMI血流2+級。

2.2 并發癥

入選患者術中及術后住院期間無死亡事件發生，其中2例冠脈痙攣，術中給予硝酸甘油后痙攣解除，無冠脈夾層、急性心肌梗死、急性心包填塞等心血管惡性事件發生。

2.3 隨診情況

所有患者進行隨訪包括住院期間、出院后門診或電話，主要觀察臨床不良事件發生情況，所謂臨床不良事件包括急性心肌梗死、心源性休克、靶血管再次血運重建、支架內血栓形成。本研究均無發生。其中一例15月后發現膀胱占位，經膀胱鏡下治療后目前身體狀況良好。

2.3 下面分享一例前降支近端嚴重鈣化、迂曲且右冠脈慢性完全閉塞病例

病史患者近半年反復胸憋，活動時為著，近半月加重，既往高血壓、糖尿病多年，3周前因活動時胸痛就診外院行冠脈造影檢查提示冠脈三支病變：右冠脈近端100%閉塞，前降支近中段鈣化伴迂曲，管腔彌漫不規則最重90%狹窄，中間動脈可見99%狹窄，考慮中間動脈為本次罪犯血管，植入一枚支架，癥狀緩解，建議擇期處理右冠脈。后就診我院處理右冠脈CTO，過程中嘗試正向開通血管但未能成功，改經前降支-間隔支嘗試逆向技術，在輸送導絲過程中前降支血流緩慢，病人出現胸痛，立即改變治療方案，行前降支PCI治療，送2.5*15 mm預擴張球囊未能通過病變處，考慮前降支近中段鈣化嚴重伴迂曲，應用1.25 mm及1.5 mm的旋磨頭反復旋磨四次，再次應用2.5 mm*15 mm球囊反復擴張，前降支近端迂曲，支架未能通過，在Guidezilla延長導管輔助下成功植入兩枚支架于前降支病變處釋放，擴張后效果滿意，前降支前向血流TIMI3級，病人癥狀消失。再次應用Sion 、Fielder XT、XT-R 、Pilot200、UB3反復嘗試經間隔支逆行通過閉塞處，交換RG3導絲至右冠脈遠端，在 Guidezilla延長導管支撐下送2.5*15 mm球囊反復擴張，右冠脈亦在 Guidezilla延長導管支撐下由遠至近串聯三枚支架，最后送IVUS導管查看支架貼壁良好，造影效果滿意。

1、2圖為冠脈造影結果；3圖經間隔支逆向技術嘗試開通右冠脈；4圖患者前降支前向血流變慢用球囊擴張效果差；6圖旋磨頭旋磨前降支病變鈣化處；7圖在Guidezilla的幫助下輸送支架；8圖為前降支支架置入；11圖在Guidezilla的幫助下輸送擴張球囊；12圖右冠脈血運重建后圖像；G-（Guidezilla導管）、S-支架、Q-球囊。

3 討 論

本中心回顧性研究了25例經橈動脈路徑采用Guidezilla延長導管治療復雜冠脈病變，成功率100%，初步表明經橈動脈途徑在處理冠脈復雜病變時Guidezilla延長導管為輔助冠脈治療的一線選擇。Guidezilla延長導管的主要優缺點有：（1）相比于傳統的5-in-6F子母導管及其它種類延長導管，Guidezilla在具有較大的內徑（1.45 mm）同時其外徑（1.68 mm）也相對較小，其能確保各類的器械輸送，同時它也兼容更多的引導導管大小和特別適用于6F導管；特別是在應用EBU等導管強支撐力導管未能提供足夠的支撐力時，Guidezilla可提供額外的支撐力，且不用更換其它指引導管避免了增加手術風險、費用、時間。（2）其不銹鋼海波管、鉑- 銥標記帶、編織層設計、無創頭端、外表面的親水涂層增加導管的了推進性、輸送性和抗折性。（3）有報道顯示不銹鋼圓領結構結構可能導致支架在輸送過程中出現脫載、折斷，特別是4 mm以上的支架時支架脫載率更高。（4）Guidezilla延長導管在進行深插時可能會出現冠脈夾層、穿孔、血流緩慢心絞痛、心律失常等風險，在此期間應嚴密注意壓力曲線、心電圖的變化。

本研究為回顧性研究，所選病歷較少且無對比實驗有一定局限性，但上述手術顯示經橈動脈路徑治療復雜冠脈病變時應用Guidezilla延長導管可提高手術成功率。在桂亮等[2]研究中發現經橈動脈路徑行復雜冠狀動脈PCI治療，能夠明顯改善患者癥狀，具有良好的臨床效果，手術后并發癥少。目前國內復雜冠脈病變并經橈動脈PCI數量逐年增加，一旦出現指引導管支撐力不足、同軸性差、球囊或支架無法到達靶病變部位時Guidezilla延長導管技術可能為的解決上述問題及為復雜病變、鈣化-彌漫、血管迂曲、遠端病變等復雜冠脈病變的PCI治療創建了一條通路。但在應用Guidezilla延長導管時應具有資深的介入臨床經驗、謹慎小心操作，避免粗操暴力、不合理應用。總的來說在經橈動脈路徑行復雜病變介入手術時Guidezilla延長導管的應用提高手術的成功率、縮短了手術時間、減少醫療資源浪費、減少并發癥，且有較高安全性，可在臨床上進一步推廣。