進展期胃癌術后腹腔熱灌注化療取代網膜囊切除的可行性

陳新岐，李力波，陳志良，李瑞平，蔡永昌

(東莞市人民醫院 普通外科，廣東 東莞 523059)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國其預估發病率及死亡率均位居第二，新發病例及死亡病例分別占全球病例的42.6%和45.0%[1]，嚴重影響人們的健康。我國胃癌患者中進展期約占90%，術后5年生存率低于30%[2]。術后復發、轉移是胃癌患者預后不佳的重要原因。網膜囊切除最早由日本學者提出，其目的是徹底清除胃癌細胞可能脫落種植的區域，從而降低術后復發率。研究顯示，網膜囊切除增加了手術時間，并可能出現胰腺損傷、出血等并發癥；在腹腔鏡手術中操作難度大，不利于微創技術推廣[3]。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是近年來新興的腹腔惡性腫瘤輔助治療方法，對預防和治療腹腔游離癌細胞的種植和微轉移具有良好的臨床效果[4]。本研究采用隨機對照的研究方法對比進展期胃癌術中不行網膜囊切除而術后予HIPEC與傳統行網膜囊切除的臨床效果，探討對進展期胃癌術后HIPEC取代網膜囊切除的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料將東莞市人民醫院2015年2月至2018年1月收治并入組的87例進展期胃癌患者采用信封法隨機分為觀察組(42例)和對照組(45例)。觀察組：胃癌根治術中不行全網膜囊切除，術后予HIPEC；對照組：胃癌根治術中行全網膜囊切除，術后不予HIPEC。入組標準：(1)臨床診斷為明確的進展期胃癌；(2)無嚴重并發癥；(3)可耐受胃癌根治術。排除標準：(1)有嚴重心肺肝腎功能或凝血功能障礙，不能耐受手術麻醉及HIPEC；(2)早期胃癌；(3)有遠處轉移或局部晚期不能行根治性手術。本研究經醫院臨床醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署臨床研究知情同意書。觀察組男31例，女11例；平均年齡(55.1±9.6)歲；開腹手術13例，腹腔鏡手術29例；遠端胃切除26例，全胃切除16例；病理類型：腺癌29例，印戒細胞癌5例，腺癌合并印戒細胞癌8例；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期24例；T分期：T214例，T321例，T4a7例。對照組男28例，女17例；平均年齡(53.5±10.3)歲；開腹手術13例，腹腔鏡手術32例；遠端胃切除30例，全胃切除15例；病理類型：腺癌27例，印戒細胞癌6例，腺癌合并印戒細胞癌12例；病理分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期31例；T分期：T211例，T329例,T4a5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1胃癌治療 對于進展期胃癌以及侵犯黏膜下層的早期胃癌實施D2淋巴結清掃術。不同部位胃癌淋巴結清掃范圍遵循日本第13版胃癌分期方法。具體手術方法：開放手術參照《普通外科手術學》，腹腔鏡手術參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》，術中網膜囊切除主要為橫結腸系膜前葉及胰腺被膜盡可能完整地剝離。術后根據病理分期及分子病理檢測結果，需進一步治療患者至腫瘤內科接受規范化療或靶向治療。

1.2.2HIPEC 胃癌手術完成后，于脾窩及右膈下各放置1根腹腔引流管，盆腔放置2根腹腔熱灌注管，上下管交叉并引出腹壁固定。將化療藥物順鉑75 mg·m-2加入生理鹽水4 000 mL，配制成化療液，應用熱灌注機(廣州保瑞醫療技術有限公司BR-TRU1型)行HIPEC治療。灌注速度4 00 mL·min-1，溫度43 ℃，持續灌注60 min。灌注結束后，留約1 000 mL灌注液于腹腔，夾閉熱灌注管3 h以上引流出灌注液，密切關注患者HIPEC后引流液顏色、引流量及有無腹膜炎等。HIPEC共3次，每次間隔24 h以上。

1.3 觀察指標(1)記錄兩組患者的手術時間、術中出血量和術后住院時間；(2)記錄兩組術后并發癥，包括粘連性腸梗阻、急性胰腺炎、胃排空障礙等；(3)術后隨訪1 a，記錄兩組局部復發率、遠處轉移情況、生存率。

2 結果

2.1 手術情況對照組手術時間長于觀察組，術中出血量多于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 術后并發癥所有患者均手術順利，觀察組術后出現粘連性腸梗阻3例，胃癱綜合征2例；對照組出現粘連性腸梗阻5例，急性胰腺炎2例，Roux滯留綜合征1例。出現術后并發癥的患者經保守治療均康復出院，無二次手術病例。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后隨訪術后隨訪1 a，觀察組1例患者局部復發，另有1例75歲患者術后6個月因心臟疾病死亡，其余患者隨訪無異常；對照組2例患者局部復發，無遠處轉移及死亡病例。兩組患者術后1 a局部復發率、遠處轉移率及生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

在胚胎發育過程中，胃的漿膜與橫結腸系膜前葉及胰腺被膜來源于同一胚層，胃癌可能通過淋巴管轉移至此層面，胃后壁的腫瘤亦可能種植小網膜囊，引起胃癌術后局部復發，局部復發是胃癌患者生存率低的重要原因。因此，網膜囊切除曾為標準胃癌D2根治術的重要手術步驟。但是隨著研究的深入，目前網膜囊切除的必要性存在較多爭議。Fujita等[5-6]將210例分期為cT2～T3的患者隨機分為全網膜囊切除組和單純D2淋巴結清掃組，其中期隨訪結果發現，全網膜囊切除組不增加手術并發癥，并可以降低局部腹膜復發率，提高3年生存率；此研究經過5 a的隨訪最終結論是網膜囊切除不應該被放棄。但有學者認為網膜囊切除可能增加橫結腸系膜血管、胰腺損傷等風險，且在降低局部復發率、提高生存率方面并無益處[7-8]。Kurokawa等[9]研究中的57家醫院對入組1 204例cT3～cT4a的胃癌患者隨機分為全網膜囊切除組和非網膜囊切除組，結果顯示，網膜囊切除不能改善患者預后，并不推薦網膜囊切除作為胃癌D2根治術的標準治療。

近年來，有學者提出了全胃系膜切除的概念，橫結腸系膜前葉及胰腺被膜均屬于胃系膜的范圍，完整切除胃系膜，有利于防止腫瘤在胃系膜內第五轉移引起的局部復發[10-11]。對于網膜囊切除的爭議，本研究認為網膜囊切除是有必要的，但是橫結腸系膜前葉及胰腺被膜的切除技術難度大，特別是在腹腔鏡下，操作經驗不足很容易損傷橫結腸血管及胰腺引起相應并發癥。如果有一種治療方法能替代網膜囊切除的臨床效果，在某種程度上可以擱置爭議。HIPEC是利用熱療和腹腔化療的協同作用來殺滅腹腔內游離的癌細胞或殘留的微小癌結節。已有大量文獻證實HIPEC可以降低進展期胃癌患者的局部復發率，提高患者的生存質量[12-13]。基于以上觀點，本研究提出了HIPEC取代網膜囊切除，以降低胃癌局部復發率同時減少手術并發癥發生。本研究通過對納入的87例進展期胃癌患者對比發現，非網膜囊切除術后行HIPEC組的手術時間短于網膜囊切除組，術中出血量少于網膜囊切除組；兩組術后并發癥發生率和術后1 a局部復發率、遠處轉移率及生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這說明進展期胃癌術后HIPEC取代網膜囊切除是可行的，在確保治療效果的前提下可以降低手術難度，縮短手術時間，減少術中出血量。但本研究納入的病例少，隨訪時間短，還需要納入更多病例并延長隨訪時間進一步證實。

綜上所述，進展期胃癌術中不行網膜囊切除而術后予HIPEC治療與術中行網膜囊切除可能有相同的臨床效果，并可縮短手術時間，減少術中出血量。