經(jīng)動(dòng)脈和靜脈入路行神經(jīng)介入手術(shù)：美國(guó)神經(jīng)介入外科學(xué)會(huì)（SNIS）標(biāo)準(zhǔn)與指南委員會(huì)共識(shí)
——美國(guó)神經(jīng)介入外科學(xué)會(huì)發(fā)布

劉煥 王麗娜 賀迎坤 朱良付 李天曉 王子亮 白衛(wèi)星 薛絳宇 馮光 段光明 何艷艷（譯）

背 景

隨著神經(jīng)介入適應(yīng)癥的擴(kuò)大及治療人群的不同（包括血管解剖學(xué)迂曲和外周血管疾病的患者），我們需要更多可選擇的血管通路[1-4]。有研究支持，神經(jīng)介入放射手術(shù)可選擇不同的技術(shù)或工具建立血管通路。然而，建立血管通路是所有血管內(nèi)治療的基本需要，不僅包括神經(jīng)介入放射專(zhuān)業(yè)，還包括介入心臟學(xué)和介入放射學(xué)。因此，我們根據(jù)可獲取的文獻(xiàn)提出推薦意見(jiàn)，這些文獻(xiàn)不僅來(lái)自于神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)，也來(lái)自其他介入專(zhuān)業(yè)，特別是當(dāng)神經(jīng)介入方向文獻(xiàn)缺乏而其他專(zhuān)業(yè)已經(jīng)報(bào)道出最好的臨床實(shí)踐結(jié)果和前瞻性隨機(jī)數(shù)據(jù)時(shí)。

文獻(xiàn)檢索

本共識(shí)由美國(guó)神經(jīng)介入外科協(xié)會(huì)（Society of NeuroInterventional Surgery，SNIS）標(biāo)準(zhǔn)與指南委員會(huì)發(fā)布。SNIS是一個(gè)多學(xué)科性協(xié)會(huì)，委員覆蓋了神經(jīng)血管性疾病血管內(nèi)治療領(lǐng)域內(nèi)的領(lǐng)軍人才。共識(shí)制定者應(yīng)用Pubmed和Ovid檢索了1980年至2018年的相關(guān)文章，也包括回顧性文章及課本章節(jié)的參考文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞涵蓋了經(jīng)股動(dòng)脈入路、經(jīng)橈動(dòng)脈入路、經(jīng)肱動(dòng)脈入路、經(jīng)頸動(dòng)脈入路、直接頸動(dòng)脈入路、直接椎動(dòng)脈入路、經(jīng)靜脈入路及小兒動(dòng)脈入路等，排除了非英文發(fā)表的研究，并對(duì)這些英文文獻(xiàn)進(jìn)行了全面綜述，在此基礎(chǔ)上撰寫(xiě)了本共識(shí)。該推薦意見(jiàn)遵循美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦分類(lèi)和證據(jù)水平應(yīng)用方法，遵循美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦意見(jiàn)對(duì)證據(jù)級(jí)別和證據(jù)水平的定義[5]。

一、一般原則

動(dòng)脈通路的建立存在幾項(xiàng)一般原則，廣泛適用于所有穿刺位點(diǎn)。第一，研究資料支持動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，特別通道建立困難的病例。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究涉及了多個(gè)血管入路建立部位和患者群體，該研究證實(shí)在復(fù)雜病例中，與基于透視引導(dǎo)、動(dòng)脈觸診或表面解剖標(biāo)志建立動(dòng)脈入路相比，超聲引導(dǎo)能夠減少穿刺次數(shù)，縮短血管入路建立時(shí)間，減少血管穿刺意外和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥[6]。另一前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)納入了400個(gè)病人，該實(shí)驗(yàn)證實(shí)不存在出血風(fēng)險(xiǎn)增加的病人中，相比標(biāo)準(zhǔn)途徑（18 g），微穿刺途徑（21 g）能夠減少穿刺部位并發(fā)癥[7]。此外，在多個(gè)穿刺部位，動(dòng)脈鞘大小的增加與穿刺部位并發(fā)癥的增加有關(guān)[8-10]。因此，應(yīng)選擇完成手術(shù)所需的最小直徑的鞘管。此外，應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈入路造影檢查以確保鞘管的植入位置合理。盡管目前并無(wú)文獻(xiàn)指導(dǎo)術(shù)后評(píng)估頻率及評(píng)估持續(xù)時(shí)間，但推薦術(shù)后對(duì)穿刺部位及相應(yīng)肢體神經(jīng)血管進(jìn)行定期評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)穿刺部位并發(fā)癥。

二、經(jīng)股動(dòng)脈入路

傳統(tǒng)上，經(jīng)股動(dòng)脈入路（TFA）是大多數(shù)神經(jīng)介入手術(shù)的首選穿刺位點(diǎn)，超過(guò)95%的病例應(yīng)用此方法[11]。TFA是神經(jīng)介入文獻(xiàn)中最常見(jiàn)、研究最深入的通路位點(diǎn)。

（一）術(shù)前

股血管?chē)?yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病既增加了獲得TFA的難度，也增加了穿刺部位缺血性并發(fā)癥發(fā)生的可能性。對(duì)于已知有手術(shù)史、支架植入術(shù)、及股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或降主動(dòng)脈閉塞的患者，可考慮選擇其他的穿刺部位。

（二）穿刺技術(shù)

基于解剖學(xué)標(biāo)志的穿刺技術(shù)理論上減少了腹膜后血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這種方法可預(yù)防腹股溝上方髂外動(dòng)脈的穿刺，由于股總動(dòng)脈與股骨頭解剖學(xué)關(guān)系一致，壓迫股骨頭可以促進(jìn)止血[12]。一項(xiàng)前瞻性注冊(cè)研究顯示，股骨頭上方透視引導(dǎo)下穿刺相比單純基于解剖學(xué)定位進(jìn)行穿刺能夠減少穿刺部位并發(fā)癥。然而，與上述研究中透視下選擇理想穿刺部位的可能性更高的結(jié)論不同，三項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)兩組之間存在任何差異[13-15]。此外，在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中，超聲引導(dǎo)相比透視引導(dǎo)能夠減少穿刺次數(shù)，縮短血管入路建立時(shí)間，降低靜脈穿刺意外和血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

（三）穿刺位點(diǎn)的閉合及術(shù)后情況

血管閉合裝置（VCDs）相比手動(dòng)壓迫理論上有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：縮短止血時(shí)間、縮短制動(dòng)時(shí)間、減少穿刺部位并發(fā)癥、增加病人的舒適度。然而，比較閉合器與手動(dòng)壓迫及比較幾種不同的閉合器的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果存在明顯的不一致。最近Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)針對(duì)這一論點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，評(píng)估了52個(gè)隨機(jī)研究，共包括20 000個(gè)病人，結(jié)果顯示在縮短止血時(shí)間及制動(dòng)時(shí)間方面，使用血管閉合裝置組與手動(dòng)壓迫組之間并無(wú)明顯差異。膠原型血管閉合裝置（VCDs）可降低腹股溝血腫和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，但其他類(lèi)型的血管閉合裝置（VCDs）（縫線或鎳鈦諾環(huán)）與手動(dòng)壓迫相比穿刺部位并發(fā)癥及其他方面并無(wú)差異。有證據(jù)支持植入血管閉合裝置（VCDs）之前進(jìn)行股總動(dòng)脈造影能夠預(yù)防并發(fā)癥[17]。文獻(xiàn)報(bào)道中，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后臥床休息時(shí)間差異較大，取決于鞘管的長(zhǎng)度、抗凝藥物的使用、穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素、應(yīng)用血管閉合裝置還是手動(dòng)壓迫。因此，對(duì)于臥床休息的時(shí)間長(zhǎng)短沒(méi)有具體的建議。

（四）并發(fā)癥的避免與處理

據(jù)報(bào)道，神經(jīng)介入手術(shù)中穿刺部位嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為1.4%～11.65%，包括腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤、瘺、夾層及其他并發(fā)癥[18-20]。并發(fā)癥主要表現(xiàn)為疼痛、挫傷、穿刺部位水腫、腰背部疼痛使遠(yuǎn)端脈搏減弱、血紅蛋白減少，嚴(yán)重病例中低血容量性休克可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（甚至導(dǎo)致死亡）?？赏ㄟ^(guò)臨床表現(xiàn)、CT、股動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷，通過(guò)輸血、出血部位的血管修復(fù)及外科清除進(jìn)行治療。假性動(dòng)脈瘤可以出現(xiàn)股動(dòng)脈腫脹或疼痛，可應(yīng)用超聲進(jìn)行診斷，通過(guò)壓迫或輸注凝血酶進(jìn)行保守治療或行外科手術(shù)治療。股動(dòng)脈閉塞可表現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、下肢的麻木和無(wú)力，通過(guò)臨床和超聲多普勒進(jìn)行診斷，主要應(yīng)用抗凝和手術(shù)治療。

三、經(jīng)橈動(dòng)脈入路

經(jīng)橈動(dòng)脈血管入路（TRA）是神經(jīng)介入手術(shù)研究中可替代選擇的最好穿刺部位。多項(xiàng)大型回顧性單中心研究已經(jīng)證實(shí)了經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的安全性和有效性[21-27]。此外，也有研究報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈入路可用于治療前循環(huán)和后循環(huán)復(fù)雜的缺血和出血性疾病，盡管應(yīng)用了經(jīng)股動(dòng)脈入路裝置，同樣強(qiáng)調(diào)了經(jīng)橈動(dòng)脈入路的可行性[11，28-35]。心臟病學(xué)文獻(xiàn)已經(jīng)廣泛研究經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）的最佳臨床應(yīng)用，該方法能夠減少穿刺位點(diǎn)的并發(fā)癥，在世界范圍內(nèi)引起了心臟病專(zhuān)家穿刺方法的轉(zhuǎn)變[36]。盡管最近在社交媒體及社會(huì)會(huì)議上經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺（TRA）已經(jīng)引起了熱議，但神經(jīng)介入手術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺（TRA）的應(yīng)用不足5%[11]。雖然回顧性神經(jīng)血管研究中經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）穿刺位點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率與心臟病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道相似，然而目前并無(wú)充分的信息比較經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺和經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的其他顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥。

（一）術(shù)前

傳統(tǒng)上經(jīng)橈動(dòng)脈入路建立前通過(guò)Allen's實(shí)驗(yàn)和Barbeau（使用脈搏血氧測(cè)量和體積描記法）實(shí)驗(yàn)評(píng)估手部側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。但術(shù)前側(cè)支循環(huán)狀態(tài)實(shí)驗(yàn)的必要性存在明顯爭(zhēng)議[37-38]。研究中，側(cè)支循環(huán)實(shí)驗(yàn)并未能充分預(yù)測(cè)術(shù)后手部缺血情況，表明手腕部存在動(dòng)態(tài)性側(cè)支循環(huán)[39]。盡管Allen's實(shí)驗(yàn)和Barbeau實(shí)驗(yàn)未能預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，然而鑒于手部缺血可能導(dǎo)致潛在破壞性并發(fā)癥及側(cè)支循環(huán)實(shí)驗(yàn)理論上能夠減少這種并發(fā)癥，因此并未放棄對(duì)側(cè)支循環(huán)評(píng)估的應(yīng)用。值得注意的是，MATRIX實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選擇了超過(guò)4 000個(gè)病人建立經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA） （并未考慮術(shù)前側(cè)支循環(huán)結(jié)果），術(shù)后并無(wú)病人發(fā)生手部癥狀性缺血[40]。目前手部癥狀性缺血的發(fā)生仍只局限于個(gè)案報(bào)道。前瞻性研究顯示，穿刺前至少30 min局部給予利多卡因或硝酸甘油能夠增加橈動(dòng)脈直徑，有助于經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）的建立[41]。此外，皮下注射硝酸甘油也有類(lèi)似作用[42-43]。

（二）穿刺技術(shù)

對(duì)口穿刺技術(shù)與僅穿刺前壁相反，前瞻性研究顯示該技術(shù)能夠減少穿刺次數(shù)及血管入路建立時(shí)間[44-45]。傳統(tǒng)上橈動(dòng)脈穿刺在手腕部折痕近端2～3 cm處進(jìn)行。最近，一系列研究報(bào)道經(jīng)鼻煙窩遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路能夠成功行腦血管造影及神經(jīng)介入手術(shù)，同時(shí)避免了手腕的旋后狀態(tài)，近端穿刺位點(diǎn)能夠再次建立血管入路，左側(cè)橈動(dòng)脈入路能夠?yàn)樾g(shù)者提供舒適的手術(shù)體位[46-47]。前瞻性研究顯示，使用治療水平（50 U/kg 或5 000 U）的普通肝素能夠?qū)飫?dòng)脈閉塞率（RAO）降低6倍，劑量增加（100 U/kg）能夠?qū)AO閉塞率降到更低[48-50]。此外，肝素的最佳給藥途徑仍不清楚，靜脈給藥或通過(guò)鞘管進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)給藥橈動(dòng)脈閉塞（RAO）率并無(wú)明顯差異[48，51]。幾項(xiàng)前瞻性研究顯示動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用解痙藥物能夠減少橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，盡管幾項(xiàng)研究對(duì)最有效的藥物組合方式及藥物最佳劑量并未達(dá)成一致性意見(jiàn)[52-54]。一項(xiàng)meta分析納入了22個(gè)隨機(jī)研究，結(jié)果顯示動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用200 μg硝酸甘油或5 mg維拉帕米能夠使橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率達(dá)到最低[55]。鞘管大小的選擇對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈入路的建立具有重要作用，與其他動(dòng)脈入路穿刺位點(diǎn)相比鞘管直徑更小。前瞻性研究表明，橈動(dòng)脈能容納的鞘管大小與術(shù)后通暢率最高的鞘管大小存在差異。盡管沒(méi)有臨床癥狀，預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞也非常重要，特別是考慮到需要進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)時(shí)。橈動(dòng)脈閉塞（RAO）率隨鞘管直徑增加而增加，尤其是鞘管內(nèi)徑超過(guò)橈動(dòng)脈內(nèi)徑時(shí)。有研究報(bào)道無(wú)鞘管經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）的建立能夠使置入的導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)徑更大，但植入鞘管的外徑并無(wú)增加[56]。

（三）穿刺位點(diǎn)的閉合

橈動(dòng)脈通暢率明顯受橈動(dòng)脈閉合方法的影響——即應(yīng)用特殊的止血技術(shù)（見(jiàn)圖1）。前瞻性研究顯示，與傳統(tǒng)的手動(dòng)壓迫或止血帶壓迫止血相比，特殊止血技術(shù)的應(yīng)用能夠?qū)飫?dòng)脈閉塞率減少75%[21]。此外，預(yù)防性尺動(dòng)脈壓迫聯(lián)合特殊止血技術(shù)或其他標(biāo)準(zhǔn)方法能夠?qū)飫?dòng)脈閉塞（RAO）率降低至 ＜1%[57]。

圖1 通過(guò)微穿刺針和導(dǎo)絲建立經(jīng)橈動(dòng)脈入路及采用腕帶止血技術(shù)閉合血管

（四）術(shù)后

盡管應(yīng)用特殊的止血技術(shù)對(duì)橈動(dòng)脈閉塞的預(yù)防至關(guān)重要，但橈動(dòng)脈止血帶的最佳壓迫方法目前并無(wú)一致性意見(jiàn)[58]。

（五）并發(fā)癥的避免和管理

經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）兩種最常見(jiàn)的并發(fā)癥是橈動(dòng)脈痙攣（RAS）和橈動(dòng)脈閉塞（RAO）。橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率達(dá)15%～30%，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和鈣通道阻滯劑后能將其降至6%～10%[59]。頑固性橈動(dòng)脈痙攣（RAS）可進(jìn)一步應(yīng)用解痙藥物治療。應(yīng)用現(xiàn)代化預(yù)防技術(shù)如肝素及上文提及的特殊止血技術(shù)能將橈動(dòng)脈閉塞（RAO）率降低至＜1%。此外，由于手掌弓側(cè)支循環(huán)的存在，大多數(shù)橈動(dòng)脈閉塞（RAO）無(wú)任何臨床癥狀。若術(shù)后立即發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞（RAO），壓迫尺骨能夠促進(jìn)血管再通[60]。若橈動(dòng)脈閉塞（RAO）持續(xù)存在，應(yīng)用低分子肝素量能增加血管通暢性[60]。

四、經(jīng)肱動(dòng)脈入路

在神經(jīng)介入相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，當(dāng)不能安全建立經(jīng)股動(dòng)脈入路（TFA）且橈動(dòng)脈/鞘管比較小或存在主動(dòng)脈弓和弓上血管迂曲時(shí)，可以應(yīng)用經(jīng)肱動(dòng)脈入路（TBA）進(jìn)行造影和介入治療[61-65]。與橈動(dòng)脈相比，肱動(dòng)脈內(nèi)徑更大，能夠置入更大的導(dǎo)引導(dǎo)管及裝置，但由于缺乏穩(wěn)定的側(cè)支循環(huán)增加了肢體缺血的風(fēng)險(xiǎn)，肱動(dòng)脈位于深部組織也增加了穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前是神經(jīng)介入可選擇的穿刺位點(diǎn)之一，僅用于一小部分手術(shù)中。

值得注意的是，超聲上顯示穿刺部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病會(huì)使血管入路建立變得復(fù)雜。

（一）穿刺技術(shù)

目前并無(wú)前瞻性臨床研究報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈入路（TBA）的最佳穿刺技術(shù)。有研究提出在需要抗凝治療及鞘管直徑大于等于7F的病例中可應(yīng)用外科切開(kāi)（SCD）建立經(jīng)肱動(dòng)脈入路（TBA）[66]。據(jù)報(bào)道，肱動(dòng)脈入路鞘管大小可達(dá)到9 F，應(yīng)用外科切開(kāi)（SCD）的方法能減少并發(fā)癥的發(fā)生[67]。

（二）穿刺部位的閉合

手動(dòng)壓迫是最為廣泛接受和報(bào)道的閉合方式。研究中報(bào)道了不同的血管閉合裝置（VCDs）[68-70]。病例量最大的為一項(xiàng)回顧性研究，該研究顯示Angio-Seal裝置（美國(guó)明尼蘇達(dá)州圣保羅圣猶達(dá)醫(yī)療中心）主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.1%和7.5%[71]。需要注意，肱動(dòng)脈直徑小和粥樣硬化斑塊的存在是血管閉合裝置植入的禁忌癥。該研究中血管閉合裝置并不優(yōu)于手動(dòng)壓迫，且外科切開(kāi)與血管閉合的并發(fā)癥相同[67]。

（三）術(shù)后

由于缺乏臨床文獻(xiàn)，對(duì)于壓迫和制動(dòng)的時(shí)間沒(méi)有具體的推薦。

（四）并發(fā)癥的避免與管理

前瞻性研究顯示，經(jīng)肱動(dòng)脈入路血管內(nèi)介入治療主要并發(fā)癥（包括肱動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致肢體缺血，假性動(dòng)脈瘤或血腫形成需要手術(shù)或輸血，神經(jīng)麻痹）的發(fā)生率為2.3%～5.5%，次要并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)14%[67，71-74]。避免并發(fā)癥的關(guān)鍵在于選擇合適的病人，鞘管直徑較大時(shí)應(yīng)用外科切開(kāi)，需要抗凝治療時(shí)應(yīng)用閉合器。盡管有些并發(fā)癥可以保守治療，然而近2/3的經(jīng)肱動(dòng)脈入路主要并發(fā)癥需要手術(shù)治療。因此推薦出現(xiàn)任何潛在的并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行早期血管內(nèi)手術(shù)咨詢(xún)。

目前，支持經(jīng)肱動(dòng)脈入路的文獻(xiàn)尚不充分。并發(fā)癥的發(fā)生率高于經(jīng)股動(dòng)脈入路或經(jīng)橈動(dòng)脈入路，因此，只有以上血管入路無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，考慮經(jīng)肱動(dòng)脈入路。

五、直接頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈入路

常規(guī)血管造影不推薦應(yīng)用直接頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈入路（DCVA），當(dāng)其他更安全的穿刺位點(diǎn)不可行，其他方法不能獲得臨床需要的診斷信息或必須完成介入性治療時(shí)，DCVA可作為一個(gè)可選擇血管入路。解剖情況排除其他血管入路的可行性時(shí)，該位點(diǎn)可用于急性卒中的取栓治療和血管病的治療。由于動(dòng)脈鞘覆蓋區(qū)域有限，動(dòng)脈出血可導(dǎo)致主要并發(fā)癥的發(fā)生。目前，DCVA在神經(jīng)介入中為緊急情況下最后選擇的穿刺入路。

（一）術(shù)前

術(shù)前已知頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在狹窄或閉塞的患者不適合接受DCVA。行DCVA時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)中術(shù)后氣管插管保護(hù)[75-76]。

（二）穿刺技術(shù)

目前并無(wú)前瞻性臨床研究報(bào)道DCVA最佳穿刺技術(shù)。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)或有或無(wú)路途輔助的血管造影可能會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生。單壁動(dòng)脈穿刺能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，研究報(bào)道應(yīng)用SCD也能減少并發(fā)癥。推薦應(yīng)用縫線對(duì)鞘管進(jìn)行固定。針對(duì)這種方法研究較少，并無(wú)文獻(xiàn)對(duì)鞘管的長(zhǎng)度或型號(hào)進(jìn)行明確比較。也無(wú)研究報(bào)道DCVA的最佳閉合裝置。手動(dòng)壓迫是最廣泛接受和報(bào)道的血管閉合方法。在應(yīng)用大的鞘管及需要抗凝的患者中，直接應(yīng)用外科手術(shù)修復(fù)是另一種可行性選擇。外科手術(shù)能夠打開(kāi)控制頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)的頸動(dòng)脈鞘。也能放置皮下引流管減少最初修復(fù)后的出血并發(fā)癥，特別是對(duì)接受抗凝治療、抗血小板治療或組織纖溶酶原激活物治療后的病人。已有研究報(bào)道不同閉合裝置的應(yīng)用，然而目前并無(wú)充足的文獻(xiàn)報(bào)道適用于該類(lèi)病人的最佳閉合方式[75-77]。

（三）術(shù)后

術(shù)后應(yīng)該考慮繼續(xù)進(jìn)行氣管插管保護(hù)病人的呼吸道。目前仍無(wú)充分的證據(jù)指導(dǎo)動(dòng)脈切開(kāi)閉合后的制動(dòng)時(shí)間，但應(yīng)該同時(shí)考慮閉合的類(lèi)型、伴隨的抗凝治療及鞘管的型號(hào)。

（四）并發(fā)癥的避免和管理

穿刺部位主要并發(fā)癥包括頸動(dòng)脈的狹窄、閉塞或出血。由于頸動(dòng)脈接近氣管，穿刺部位出血可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。若引起急性呼吸道壓迫可能導(dǎo)致再插管困難或不能再插管。并發(fā)癥避免的關(guān)鍵在于選擇合適的病人，小心穿刺和閉合血管。由于DCVA存在潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，該方法僅用于其他血管通路無(wú)法建立和需要進(jìn)行重要的神經(jīng)介入手術(shù)的病人。

六、經(jīng)靜脈入路

經(jīng)靜脈入路（TVA）在神經(jīng)血管手術(shù)中具有診斷和治療作用，從診斷性靜脈造影、靜脈采血至經(jīng)靜脈栓塞、機(jī)械取栓和支架植入均需要建立經(jīng)靜脈入路。經(jīng)靜脈入路是治療多種神經(jīng)血管疾病的血管入路選擇，包括但不局限于巖下竇抽血、腦靜脈竇血栓形成的機(jī)械血栓、靜脈支架治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓、Galen靜脈畸形的栓塞、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺及頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療[78-87]。

（一）術(shù)前

已知股總靜脈血栓形成的患者，應(yīng)選擇對(duì)側(cè)靜脈。盡管經(jīng)常應(yīng)用解剖學(xué)標(biāo)志建立血管通路，常規(guī)超聲輔助可能能夠評(píng)估潛在的血栓形成，減少穿刺部位并發(fā)癥。由于經(jīng)肱靜脈、頸內(nèi)靜脈和眼上靜脈入路的穿刺位點(diǎn)分別靠近臂叢神經(jīng)、頸總動(dòng)脈和眼球，建立經(jīng)靜脈入路時(shí)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。大多數(shù)神經(jīng)血管手術(shù)需要在全身麻醉和系統(tǒng)抗凝下建立經(jīng)靜脈血管入路[88-89]。

（二）穿刺技術(shù)

目前缺乏前瞻性研究證實(shí)經(jīng)靜脈入路（TVA）建立的最佳技術(shù)。股靜脈入路的穿刺點(diǎn)一般位于腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1 cm處。18-21g的針頭可能無(wú)法獲得自發(fā)性回血，但應(yīng)該用注射器抽吸證實(shí)為靜脈通路。透視下觀察脊柱右側(cè)的導(dǎo)絲證實(shí)為靜脈內(nèi)通路。接著在透視下引入合適的導(dǎo)絲輔助鞘和導(dǎo)管的置入。4 F或5 F的鞘管通常適用于診斷性手術(shù)，神經(jīng)血管介入手術(shù)推薦應(yīng)用6 F或7 F的鞘管。直接頸內(nèi)靜脈穿刺是海綿竇經(jīng)靜脈入路可選擇的穿刺位點(diǎn)。推薦在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。若存在血管迂曲、血管內(nèi)隔膜、憩室或血栓無(wú)法建立經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路時(shí)，可應(yīng)用直接穿刺或手術(shù)切開(kāi)眼上靜脈、面靜脈、內(nèi)眥靜脈的方法獲得血管通路（見(jiàn)圖2）。非淺表靜脈的直接穿刺中，無(wú)論有無(wú)路途輔助，血管造影均能指導(dǎo)穿刺針的置入。在手術(shù)切開(kāi)的病例中，最近的研究顯示在上眼瞼上方的皮膚折痕處和動(dòng)靜脈分支處做一個(gè)小切口能夠識(shí)別動(dòng)脈化眼上靜脈的分支并追蹤其主干[78,82,85,88,90]。這需要訓(xùn)練有素的眼科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生操作。當(dāng)以上靜脈入路不可行時(shí)，面靜脈和內(nèi)眥靜脈可作為海綿竇直接穿刺的可選擇位點(diǎn)[91-92]。尚無(wú)充足文獻(xiàn)支持哪種方法優(yōu)于其他方法，但侵入性最小的方法為最佳選擇。

圖2 應(yīng)用微穿刺和微導(dǎo)絲在眼上靜脈直接進(jìn)行淺表穿刺時(shí)位置位于淺表，出血容易控制。眼眶上緣眼上靜脈遠(yuǎn)側(cè)和海綿竇由骨骼固定，穿刺時(shí)不易移動(dòng)，但這些部位的出血難以控制

（三）術(shù)后

當(dāng)不存在未經(jīng)治療的瘺（血管搏動(dòng)導(dǎo)致壓力升高）時(shí)靜脈壓力較低，手動(dòng)壓迫經(jīng)靜脈入路（TVA）5～10 min為最常用的閉合方式。應(yīng)用血管閉合裝置進(jìn)行靜脈止血雖然并不常見(jiàn)，但由于應(yīng)用抗凝藥物或凝血障礙導(dǎo)致穿刺部位止血困難時(shí)，可以考慮應(yīng)用血管閉合裝置?；蛘撸潭ú∪耍瑢⑶使芰粼谠帲钡侥獣r(shí)間小于150 s，然后手動(dòng)壓迫下將鞘管取出[88]。推薦經(jīng)靜脈入路（TVA）手術(shù)后進(jìn)行短暫臥床休息，特別是應(yīng)用抗凝治療的情況下[88]。

（四）并發(fā)癥的避免與管理

雖然尚未發(fā)現(xiàn)在同一穿刺位點(diǎn)建立經(jīng)動(dòng)脈入路與經(jīng)靜脈入路造成的醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺，但理論上仍然存在動(dòng)靜脈瘺形成的可能。經(jīng)靜脈入路（TVA）可能與急性腦靜脈竇血栓的形成有關(guān)，尤其在介入治療時(shí)間較長(zhǎng)的病人中，因此推薦進(jìn)行抗凝治療。此外，也可能發(fā)生深靜脈及肺靜脈的栓塞[86]。靜脈穿孔可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血。雖然較動(dòng)脈介入治療少見(jiàn)，但腹股溝并發(fā)癥同樣可以發(fā)生于經(jīng)靜脈入路（TVA）中[88]。

七、兒科血管入路

小兒動(dòng)脈置管在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，主要由于血管通路直徑較小，存在潛在的病態(tài)性改變?nèi)缭绠a(chǎn)。與成人相比，兒科股動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（達(dá)40%）[93-97]。急性或短期并發(fā)癥包括穿刺位點(diǎn)血管痙攣，急性脈搏消失（LOP）和動(dòng)脈夾層。長(zhǎng)期并發(fā)癥包括同側(cè)肢體生長(zhǎng)遲緩和股骨頭壞死[93-97]。然而，采用超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺技術(shù)，系統(tǒng)抗凝，謹(jǐn)慎選擇導(dǎo)管的大小明顯減少了股動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生（＜5%）[97-99]。也有研究報(bào)道，在一定情況下，臍動(dòng)脈入路和頸動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[87,100]。

（一）術(shù)前

推薦穿刺前進(jìn)行觸診，如有可能超聲檢查雙側(cè)股動(dòng)脈以獲得豐富血流和穿刺位點(diǎn)。股總動(dòng)脈直徑＜3 mm是動(dòng)脈搏動(dòng)消失的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，推薦避免在這類(lèi)血管行經(jīng)股總動(dòng)脈（CFA）入路[97]。對(duì)于新生兒經(jīng)臍動(dòng)脈入路，無(wú)論是現(xiàn)有的還是未上市的臍動(dòng)脈導(dǎo)管都需要進(jìn)行驗(yàn)證。

（二）穿刺技術(shù)

兒科病人標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈穿刺位點(diǎn)為股總動(dòng)脈（CFA）。在一定情況下，其他可選擇血管穿刺位點(diǎn)包括腋窩動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和臍動(dòng)脈。某些情況下也可選擇直接頸動(dòng)脈入路和椎動(dòng)脈入路[101]。推薦使用超聲引導(dǎo)下股總動(dòng)脈穿刺技術(shù)和低角度穿刺技術(shù)，已有研究顯示這兩種穿刺方法能夠明顯減少穿刺部位并發(fā)癥[97,102]。盡管目前并無(wú)前瞻性對(duì)照研究，考慮到最小化血管損傷的潛在獲益，應(yīng)用微穿刺技術(shù)進(jìn)行前壁血管穿刺能夠減少血管的損傷，似乎是可行的穿刺方法。選擇大小合適的動(dòng)脈鞘是減少穿刺部位并發(fā)癥的另一關(guān)鍵步驟。總之，經(jīng)臍動(dòng)脈入路適用于體重小于3 kg且裝置能夠進(jìn)入臍動(dòng)脈的病人，4 F的鞘管能夠用于體重4～10 kg的兒童，5 F的動(dòng)脈鞘可用于體重10～15 kg的兒童[99]。應(yīng)用已測(cè)量的CFA直徑來(lái)選擇動(dòng)脈鞘的大小過(guò)程復(fù)雜。小于1歲與大于1歲的病人CFA平均直徑分別為3.2+/-1.1 mm和5.4+/-0.8mm[97]。根據(jù)造影和超聲測(cè)量，推算5歲和12歲的病人CFA平均直徑分別約為6 mm和7 mm[103-104]。目前可得到的4 F、5 F和6 F動(dòng)脈鞘的外徑分別為1.8 mm、2.3 mm和2.6 mm。因此，若小于1歲的病人CFA直徑大于3 mm，可以假定4 F大小的動(dòng)脈鞘是安全的。1～5歲的患者，大小達(dá)5 F動(dòng)脈鞘似乎也是安全的選擇。根據(jù)之前的報(bào)道，6歲以后也能應(yīng)用大小達(dá)6 F的動(dòng)脈鞘。然而在最終確定動(dòng)脈鞘的大小之前，最好使用超聲測(cè)量穿刺部位CFA直徑。CFA痙攣和動(dòng)脈搏動(dòng)消失（LOP）的已知風(fēng)險(xiǎn)因素包括：（1）CFA直徑＜3 mm；（2）平均動(dòng)脈/導(dǎo)管外徑＜50%；（3）CFA外徑與導(dǎo)管外徑之間差異＜1.9 mm[95，105]。

臍動(dòng)脈入路的病人推薦應(yīng)用臍動(dòng)脈導(dǎo)管（不透射線，3.5 F，菱形，美國(guó)馬薩諸塞州曼斯菲爾德泰科醫(yī)療集團(tuán)）建立動(dòng)脈入路。之后，引入0.025或0.035英寸的導(dǎo)絲通過(guò)臍動(dòng)脈導(dǎo)管交換4 F的動(dòng)脈鞘。動(dòng)脈鞘的尖端可位于髂動(dòng)脈或主動(dòng)脈內(nèi)。在耗時(shí)較短的神經(jīng)介入手術(shù)中，可以用肝素化生理鹽水或肝素化葡萄糖持續(xù)灌注4 F動(dòng)脈鞘。

推薦手動(dòng)壓迫閉合穿刺位點(diǎn)。已有研究報(bào)道在CFA直徑大于4 mm的患者中超適應(yīng)癥應(yīng)用血管內(nèi)Angioseal（圣猶達(dá)醫(yī)療）和MynxGrip[強(qiáng)生公司（Cordis）]閉合裝置。然而，這些裝置僅被食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于年齡≥18歲的病人[106-107]。兒科病人依從性較低，應(yīng)用血管閉合裝置可能潛在地減少制動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和再出血的風(fēng)險(xiǎn)[106]。然而，考慮到每個(gè)兒科患者的風(fēng)險(xiǎn)收益比，尤其是該裝置為超適應(yīng)癥使用，應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)慎調(diào)整。

（三）術(shù)后

行股動(dòng)脈入路后建議臥床休息，時(shí)間長(zhǎng)短取決于抗凝藥物的應(yīng)用，鞘管的大小，VCDs裝置的應(yīng)用情況，但通常為2～6 h。術(shù)后定期檢查神經(jīng)及脈搏搏動(dòng)情況。

（四）并發(fā)癥的避免與管理

穿刺前謹(jǐn)慎進(jìn)行超聲檢查、選擇創(chuàng)傷最小的穿刺位點(diǎn)（如新生兒臍動(dòng)脈入路可能比CFA創(chuàng)傷更?。?、選擇大小合適的動(dòng)脈鞘、進(jìn)行系統(tǒng)地抗凝治療以預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生。建立經(jīng)股動(dòng)脈入路后一般應(yīng)用普通肝素（100 IU/kg）進(jìn)行全身抗凝治療。在兒科病人中，使用肝素化鹽水持續(xù)沖洗動(dòng)脈鞘的獲益尚不明確。然而，考慮到其在成人中的重要作用，該技術(shù)可能能夠預(yù)防穿刺部位的動(dòng)脈搏動(dòng)消失（LOP）。另一方面，介入手術(shù)中應(yīng)該小心避免潛在的過(guò)量應(yīng)用。

盡管應(yīng)用所有的預(yù)防措施且由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，穿刺部位脈搏消失仍然是兒科導(dǎo)管置入的常見(jiàn)并發(fā)癥。全身纖溶治療、外科手術(shù)取栓和血管內(nèi)溶栓治療均有文獻(xiàn)報(bào)道，并取得了良好的效果[108-113]。盡管抗凝和全身纖溶治療的保守治療方法在小兒病人中也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，然而考慮到兒童年齡小、股動(dòng)脈小、動(dòng)脈痙攣與并存病的頻繁聯(lián)系，仍推薦應(yīng)用保守治療[114]。導(dǎo)管置入術(shù)后股動(dòng)脈搏動(dòng)消失最常用的保守治療方案為靜脈內(nèi)持續(xù)應(yīng)用至少12～48 h的普通肝素抗凝治療。若肢體缺血癥狀持續(xù)存在,考慮將0.5 mg/（kg·h）的全身纖溶治療持續(xù)至6 h。對(duì)于存在保守治療禁忌癥、抗凝治療后肢體持續(xù)缺血或即將發(fā)生肢體缺血的患者，可考慮應(yīng)用外科手術(shù)或血管內(nèi)治療。

推薦意見(jiàn)總結(jié)

一、一般原則

1.困難通路建立應(yīng)該考慮在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下常規(guī)動(dòng)脈通路建立也具有合理性（除非采用手術(shù)切除）。（Ⅱa類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別A）

2.與標(biāo)準(zhǔn)的血管通路建立技術(shù)相比，微穿刺技術(shù)能夠減少穿刺部位并發(fā)癥。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別B）

3.建議盡可能使用直徑最小的鞘管成功進(jìn)行血管造影或神經(jīng)介入手術(shù)，減少穿刺部位并發(fā)癥。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別A）

4.最終置管前，穿刺部位應(yīng)局部注射造影劑，以確保選擇合適的鞘管。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-EO）

5.推薦術(shù)后定期評(píng)估穿刺部位及相應(yīng)肢體神經(jīng)血管，有助于早期發(fā)現(xiàn)穿刺部位并發(fā)癥。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-EO）

二、經(jīng)股動(dòng)脈入路

1.對(duì)于已知有手術(shù)史、支架植入術(shù)、股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈閉塞或降主動(dòng)脈閉塞的患者，可以考慮選擇經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-EO）

2.與僅基于解剖學(xué)標(biāo)志建立血管通路相比，透視引導(dǎo)下能夠減少穿刺部位并發(fā)癥，確保進(jìn)入股骨頭下方。（Ⅱa類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別B）

3.與手動(dòng)壓迫相比，血管閉合裝置在減少止血時(shí)間上的有效性尚不確定。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-LD）

4.與手動(dòng)壓迫相比，血管閉合裝置在減少制動(dòng)時(shí)間上的有效性尚不確定。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-LD）

5.應(yīng)用膠原型血管閉合器可能減少穿刺部位并發(fā)癥，特別是腹股溝血腫和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-LD）

三、經(jīng)橈動(dòng)脈入路

1.術(shù)前側(cè)支循環(huán)評(píng)估，包括Allen和Barbeau實(shí)驗(yàn)，不能有效預(yù)測(cè)經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）相關(guān)的缺血性并發(fā)癥，不應(yīng)作為穿刺部位的選擇依據(jù)。（Ⅲ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別A）

2.與前壁穿刺技術(shù)相比，對(duì)口穿刺能夠有效減少橈動(dòng)脈通路建立時(shí)間和穿刺次數(shù)。（Ⅱa類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別B）

3.推薦應(yīng)用50 μg/kg或5 000的普通肝素抗凝治療減少橈動(dòng)脈閉塞（RAO）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別A）

4.推薦應(yīng)用特殊止血技術(shù)（圖1），包括預(yù)防性同側(cè)尺動(dòng)脈壓迫，減少橈動(dòng)脈閉塞（RAO）風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別A）

5.應(yīng)用的鞘管外徑應(yīng)小于橈動(dòng)脈內(nèi)徑以減少橈動(dòng)脈閉塞（RAO）風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別B-NR）

6.動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用解痙藥，包括維拉帕米和硝酸甘油，可以預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣（RAS）。（Ⅱa類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別B-R）

7.推薦出院前和術(shù)后首次隨訪時(shí)評(píng)估橈動(dòng)脈通暢性，以減少橈動(dòng)脈閉塞（RAO）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-EO）

四、經(jīng)肱動(dòng)脈入路

1.不推薦經(jīng)肱動(dòng)脈入路作為主要穿刺位點(diǎn)（Ⅲ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-LD）

2.當(dāng)其他穿刺位點(diǎn)穿刺失敗或不可行時(shí)考慮選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入路（TBA）穿刺位點(diǎn)。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-LD）

五、經(jīng)靜脈入路

1.超聲引導(dǎo)可用于減輕TVA穿刺部位并發(fā)癥。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-EO）

2.TVA應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，以減少靜脈血栓栓塞和血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-LD）

3.手動(dòng)壓迫靜脈穿刺位點(diǎn)是安全、適當(dāng)、合理的。（Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別C-EO）

六、兒科血管入路

根據(jù)病人年齡及超聲上CFA直徑選擇鞘管型號(hào)預(yù)防穿刺部位并發(fā)癥是合理的。（Ⅱa類(lèi)推薦，證據(jù)級(jí)別B-NR）

原文見(jiàn)：Starke RM, Snelling B, Al-mufti F,et al. Transarterial and transvenous access for neurointerventional surgery: report of the SNIS Standards and Guidelines Committee[J]. J Neurointerv Surg, 2019，DOI: 10.1136/neurintsurg-2019-015573.[Epub ahead of print]