經皮腔內支架植入術治療中心靜脈狹窄29例分析

郭輝 劉佳妮 張永裕 張慧濤 賀嘉男 甘海潤 趙逆 龐鵬飛

傳統意義上的中心靜脈，定義為鎖骨下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈；近年來，下腔靜脈及髂靜脈亦被認為屬于中心靜脈的范疇[1]。中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）可由多種原因導致，例如臨近組織壓迫血管腔，腫瘤局部侵犯血管壁，以及長期留置透析管刺激血管內膜增生等。由于大多數CVS患者合并有其他基礎性疾病，臨床癥狀較為危重，而傳統開放式手術治療創傷較大，且易出現并發癥，因此，患者往往不適于行常規手術治療。近年來，隨著影像介入技術的發展，經皮血管腔內支架植入術（percutaneous transluminal stenting，PTS）為CVS的治療提供了新的選擇[1-2]。本研究回顧性分析2016年1月至2019年3月期間在我院行PTS治療的CVS患者29例臨床資料及其隨訪觀察資料，現總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

本中心自2016年1月至2019年3月，共29例患者因CVS行PTS治療，其中男性16例，女性13例，年齡27～82歲（平均57.9±12.5歲）。所有患者均經CTA確診為中心靜脈狹窄或閉塞，包括：上腔靜脈及下腔靜脈病變各7例，鎖骨下靜脈病變5例，無名靜脈病變3例，髂靜脈病變7例。其中，合并惡性腫瘤患者12例、慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）經自體動靜脈瘺行血液透析患者10例、Budd-Chiari綜合征2例、髂靜脈壓迫綜合征2例、髂靜脈血栓形成3例。患者均有不同程度的CVS相關癥狀，包括局部肢體及面頸部腫脹，伴有或不伴有頭昏頭痛、視物模糊以及呼吸困難等。CVS的診斷基于患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查等。

二、治療方法

術 前 常 規 行 增 強CT（ 德 國，Siemens，SOMATOM Definition Flash CT）檢查，以評估病變位置、范圍及狹窄程度，并測量病變段血管及其周圍正常血管直徑。

術中使用DSA儀器（荷蘭，Philips，UNIQ Clarity FD20C），全部患者均于局麻下經股靜脈或頸內靜脈入路，采用改良Seldinger技術于局麻下穿刺成功后植入超滑導絲及造影導管，將造影導管置于病變段管腔的遠心端或近心端，行血管造影檢查評估病變的程度及范圍，以指導術中支架的選擇。確定病變情況后，引入直徑8～14 mm球囊擴張導管對病變段管腔行腔內成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）逐級擴張；后植入直徑大于臨近正常靜脈約10%的血管內支架，包括E.Luminexx裸支架（美國，Bard）、Zilver裸支架（美國，COOK）、Fluency覆膜支架（美國，Bard）及Viabahn覆膜支架（美國，Gore）。依據病變位置、病變程度及其范圍決定支架的選擇，其中對于腔靜脈病變，一般采用直徑為14～20 mm裸支架；對于無名靜脈及髂靜脈，一般采用10～14 mm裸支架或覆膜支架；對于鎖骨下靜脈病變，一般采用直徑為8～10 mm裸支架或覆膜支架。

術后行血管造影觀察病變段管腔及其內血流通暢情況；若仍存在管腔狹窄，則再次行PTA治療，必要時再次植入血管內支架。

手術操作均在全身肝素化下進行。若患者無明確出血風險因素，術后住院期間采用低分子肝素鈉4 000單位Q12H規律抗凝治療；出院后建議術后3周采用利伐沙班 15 mg Bid規律抗凝，3周后采用20 mg Qd規律抗凝至少3個月；對于采用華法林規律抗凝患者，住院期間調整INR（國際標準化比值）于2.0～3.0，隨訪治療期間規律監測凝血功能并調整抗凝方案；另根據患者復查結果，以及有無合并出血風險及靜脈血栓風險因素，評估是否需要長期抗凝。

三、術后隨訪

術后觀察患者臨床癥狀有無緩解，并于術后第1個月、3個月、6個月行CTA檢查以評估病變段管腔狀況及支架內血流通暢情況。隨訪期間，如果再次出現CVS相關癥狀，并經影像學檢查證實后，行血管造影檢查以評估病變段血管情況，及進一步行PTA及PTS治療；如復查無異常，則每3個月行相關檢查以評估病變情況。

四、觀察指標

本研究的主要觀察指標為技術成功率和臨床有效率，次要觀察指標為手術相關并發癥發生率和術后狹窄率。技術成功定義為完成手術操作，并術后即刻復查造影示管腔狹窄率＜30%（以臨近正常血管為參考）；臨床有效定義為術后1周內，CVS相關臨床癥狀明顯緩解或消失；術后并發癥分為輕微并發癥及嚴重并發癥，其中靜脈破裂、支架移位至肺動脈或右心室、心包填塞均可導致災難性后果，被認為是嚴重并發癥[3-4]；術后狹窄定義為隨訪期間再次出現CVS相關癥狀，并經影像學檢查證實的支架狹窄或閉塞。

五、統計方法

應用統計軟件SPSS 25.0對所得數據進行統計分析。PTS術后再狹窄及術后是否規律抗凝治療均為獨立二分類定性資料，因此，對于首次采用裸支架與首次采用覆膜支架行PTS治療術后一期通暢率的比較，采用Kaplan-Meier方法行統計分析，采用Log-rank檢驗進行比較；對于單例/次PTS術后再狹窄率的比較，以及術后是否規律抗凝治療的比較，采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、技術成功率及臨床有效率

29例患者均于局麻下成功實施PTS治療。其中，首次PTS治療采用裸支架23例，采用覆膜支架5例，采用裸支架聯合覆膜支架1例。術后隨訪3～38個月，中位隨訪時間14個月。隨訪期間，10例患者出現PTS術后支架再狹窄，并行再次手術干預，其中4例行PTA治療，4例患者行1次PTS治療，2例患者行2次PTS治療（見圖1）。

研究中，29例患者接受PTS治療共計36例/次，支架植入共計48枚，其中裸支架36枚，覆膜支架12枚。36例/次PTS治療中，包括裸支架植入25例/次，覆膜支架植入10例/次，裸支架聯合覆膜支架植入1例/次。PTS術后即刻復查血管造影顯示，除1例（惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫，予裸支架植入）術后管腔狹窄率仍大于30%，余患者均順利完成手術操作，技術成功率97.2%（35/36）。所有患者中，除2例患者于術后1周癥狀仍未見明顯改善（惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫1例、髂靜脈壓迫綜合征1例，均予裸支架植入），余患者均于術后1周內癥狀基本消失，臨床有效率約94.4%（34/36）。

所有患者術中及術后均未發生手術相關并發癥及死亡。

二、PTS術后再狹窄率

隨訪期間，1例患者（惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫，予裸支架植入）由于腫瘤進展過快導致多器官功能衰竭，于術后21 d死亡，因此不計入隨訪研究群體。首次PTS治療采用裸支架22例患者中，術后3個月、6個月、12個月的一期通暢率分別為72.73%、50%、45.45%；采用覆膜支架5例患者中，術后3個月、6個月、12個月的一期通暢率均為100%；Log-rank分析顯示兩組間PTS術后一期通暢率未見明顯差異（χ2=0.533，P=0.466） （見圖2）。

隨訪中，單例/次PTS術后總狹窄率約34.3%（12/35）。除外1例/次裸支架聯合覆膜支架PTS，裸支架PTS術后再狹窄率約45.8%（11/24），覆膜支架PTS術后再狹窄率約10.0%（1/10），其差異有統計學意義（χ2=3.852，P=0.046）。此外，合并CRF患者中，PTS術后再狹窄率約57.1%（8/14），而非CRF患者PTS術后再狹窄率為19.0%（4/21），其差異有統計學意義（χ2= 5.256，P=0.022）。

合并CRF患者中，單例/次裸支架PTS術后再狹窄率約77.8%（7/9），覆膜支架PTS術后再狹窄率約20.0%（1/5）；雖然裸支架PTS術后再狹窄率較高，但其差異無統計學意義（χ2=4.069，P=0.060）。合并惡性腫瘤患者中，PTS術后再狹窄率約8.3%（1/12），其中裸支架PTS術后再狹窄率約11.1%（1/9），覆膜支架PTS術后再狹窄率約0%（0/3），其差異無統計學意義（χ2=0.333，P=0.750）。

三、術后抗凝治療與支架再狹窄

隨訪中，1例/次行裸支架聯合覆膜支架PTS患者，術后接受規律抗凝并未出現支架再狹窄。余34例/次行裸支架及覆膜支架PTS患者中，4例裸支架PTS術后患者未接受規律抗凝，余患者均接受規律抗凝，具體如下：

（1）裸支架PTS術后規律抗凝率為83.33%（20/24），覆膜支架PTS術后規律抗凝率為100%（10/10），二者未見明顯差異（χ2=1.889，P=0.169）；

（2）未接受規律抗凝治療術后再狹窄率為100%（4/4），而接受規律抗凝治療患者PTS術后再狹窄率為26.67%（8/30），二者存在顯著差異（χ2=8.311，P=0.004）；

圖1 患者男性，53歲，因“上腔靜脈支架植入術后7月余，右上肢腫脹1周”入院；患者既往因慢性腎功能衰竭建立右上肢自體動靜脈瘺，行血液透析治療

（3）對于24例/次裸支架PTS術后患者中，接受規律抗凝治療患者PTS術后再狹窄率為35%（7/20），未接受規律抗凝治療術后再狹窄率為100%（4/4），二者存在顯著差異（χ2=5.673，P=0.017）。

討 論

圖2 首次采用裸支架與覆膜支架行PTS治療CVS術后一期通暢率的比較

自1984年Charnsangavej C等[5]首次報道使用PTS治療上腔靜脈狹窄綜合癥，PTS治療方式日漸成為早期緩解CVS癥狀的一線治療方式，其創傷小及并發癥少的優勢，使該手段可廣泛應用于無手術指征的良惡性疾病所致CVS。文獻表明，對CVS患者行腔內支架植入術，其技術成功率為84.6%～100%，并發癥發病率為3%～37%，臨床有效率為78%～100%，支架術后狹窄率為0%～41%[6-8]。本研究中，支架植入技術成功率為97.2%，臨床有效率約為94.4%，并發癥發病率為0%，PTS術后狹窄率約為34.3%，這與既往研究結果相類似。

Haddad MM等[9]回顧分析56例CVS患者行腔內治療后的臨床隨訪，覆膜支架及裸支架植入術后狹窄率分別為17.9%和48.3%。Gwon DI等[8]研究后認為，對于合并腫瘤患者采用裸支架行PTS治療，術后隨訪雖然并未發現腫瘤組織侵入支架內，然而腫瘤壓迫導致支架狹窄的發生率約為70%；相比之下，采用覆膜支架行PTS治療的患者，支架狹窄率僅為5%，其術后遠期通暢率較高。在本研究中，相對于首次采用裸支架行PTS治療CVS，雖然采用覆膜支架行PTS術后一期通暢率未見明顯提高；然而對于單例/次PTS治療，采用覆膜支架行PTS治療，其術后狹窄率（10.0%）顯著低于裸支架PTS術后狹窄率（45.8%）。此外，對于惡性腫瘤患者而言，PTS僅僅是治療腫瘤壓迫所致 CVS的一種姑息性手段，術后進行有效的抗腫瘤治療是提高整體療效的重要手段。本研究中，1例上腔靜脈狹窄合并惡性腫瘤患者行PTS治療后，其臨床癥狀未能得到明顯緩解；同時，由于腫瘤進展過快導致多器官功能衰竭，于術后21 d死亡。

本組研究中，對于合并CRF接受血液透析的CVS患者，其PTS術后狹窄率約為57.1%，顯著高于非CRF患者（19.0%）。國內學者[10]提出，對于透析通路中心靜脈狹窄的治療首選單純PTA，當出現PTA抵抗或頻繁復發時，可以考慮PTS。然而，Chang CJ等[11]認為透析通路中心靜脈狹窄患者行PTA治療后，相對于未行腔內治療的病變段血管，接受腔內治療的病變段血管內膜細胞增殖更為活躍，其管腔再發狹窄也更為明顯；基于此，推薦采用覆膜支架對合并CRF的CVS患者行PTS治療。目前，對于合并CRF接受血液透析的CVS患者，如何在裸支架與覆膜支架之間進行選擇，尚存爭議[12]。本研究中，雖然對于合并CRF患者采用覆膜支架行PTS治療的術后狹窄率較低，但其差異并無統計學意義；考慮到本組研究病例數較少，其療效評定仍需進一步探究。

相比于裸支架，盡管覆膜支架具有一定的優勢，但其術后移位可導致嚴重甚至致命的并發癥[13-14]；雖然覆膜支架兩端的裸區可以減少支架移位造成的影響，但是為了減少支架移位的發生，使用支架的尺寸一般建議大于病變段血管直徑的10%～20%[15]。

此外，術后規律抗凝治療亦很重要，尤其對于血栓性疾病患者。本研究中，4例PTS術后未接受規律抗凝治療患者均發生支架再狹窄，其中3例患者術后采用華法林抗凝，在隨訪期間未規律監測凝血功能及調整抗凝方案。作為傳統的口服抗凝治療藥物，華法林的應用十分廣泛，然而華法林治療效果的個體化差異比較明顯，需要規律監測凝血功能并據此調整抗凝方案。尤其需要注意的是，70%華法林抗凝治療患者在出院前INR的控制都不理想，如果在后期隨訪中未能規律監測凝血功能并及時調整抗凝方案，將會增加血栓及出血風險[16]。

本研究中存在下列不足之處：（1）本研究為回顧性而非前瞻性研究，研究結果有一定偏倚；（2）研究中病例樣本量較小；（3）本組病例中，術中未測量病變血管遠端的治療前及治療后靜脈壓力，亦未能對治療前后靜脈壓力變化進行觀察，然而治療前后局部壓力變化對PTS治療效果評估及術后通暢率有一定影響，期待日后進一步研究。

綜上所述，對于良惡性疾病所致CVS，PTS不失為一種微創有效的治療方法；相比之下，采用覆膜支架行PTS治療可以取得更好的治療效果。然而，對于不同疾病所引起的CVS及PTS術后支架狹窄，其疾病本身的復雜性需要多學科聯合制定治療方案。此外，PTS術后的規律隨訪監測及接受抗凝尤為重要。