右腎包膜動脈化療栓塞在原發性肝癌介入治療中的安全性及有效性研究

常旭 張林 孫鵬 謝印法 吳會勇 劉吉兵 張健鑫

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是全球常見消化道惡性腫瘤之一，由于起病隱襲、侵襲性高、進展迅速和早期診斷困難，我國原發性肝癌患者確診時多為局部晚期或者發生遠處轉移，失去外科手術切除機會[1-2]，經肝動脈化療栓塞（transcatheter-arterial chemoembolization，TACE） 已成為不能手術切除原發性肝癌的首選治療方法[3]。TACE治療過程中，只有將所有腫瘤供血動脈精準完全栓塞才能發揮其最佳抗腫瘤作用，但臨床工作中常見肝外腫瘤供血動脈形成，導致不完全栓塞影響TACE療效。既往研究報道，已經發現的參與肝臟腫瘤供血的側支多達26支[4]，常見的肝外側支包括腸系膜上動脈、膈下動脈、胃左動脈、網膜動脈等，且相關報道相對較多。而近幾年我科工作中發現腎包膜動脈也是TACE治療時重要側支血管（圖1），但關于腎包膜動脈參與肝癌供血的文獻較少。因此本研究回顧性分析山東省腫瘤醫院介入科收治的13例腎包膜動脈參與肝癌供血的病歷，研究其影像學特征，并探討腎包膜動脈化療栓塞的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年5月至2019年12月，13例就診于山東省腫瘤醫院介入科確診為原發性肝癌并行右腎包膜動脈化療栓塞的患者。所有患者術前均經病理確診或臨床診斷（原發性肝癌診療規范2019年版）為原發性肝癌，其中男性11例，女性2例。中位年齡58.0（42～72）歲，Child-Pugh A級9例，B級3例。ECOG評 分0分10例，1分3例。所有患者術前均簽訂了醫院倫理委員會批準的知情同意書，符合倫理學規定。

二、儀器設備

數字減影血管造影X線機器，型號：Artis zee ceilling，德國西門子公司；Philips Allura Xper FD20，荷蘭飛利浦公司。

三、研究方法

（一）經導管化療栓塞術過程

整個手術操作均在數字平板X線血管機下實施。局麻后常規行seldinger穿刺，置入5 F導管鞘組，后置入5 F RH導管，主動脈弓成袢后將導管插至腹腔干動脈，行造影。以下情況下尋找右腎包膜動脈觀察是否參與腫瘤供血：（1）術前影像學評估，腫瘤位于肝右后葉且負荷較大，呈外生型凸出肝外生長，擠壓右腎或與右腎關系緊密：（2）術前影像肝內病灶明確，行肝動脈、右側膈下動脈、腎上腺動脈等造影未見明顯腫瘤染色：（3）既往已行TACE治療，影像學復查發現病灶碘油沉積不完全。造影明確右腎包膜動脈參與腫瘤供血后，采用微導管（泰爾茂，日本）超選至腫瘤供血動脈，DSA監視下行栓塞術。

（二）栓塞材料的選擇

通常采用化療藥物與超液態碘化油（罌粟乙碘化油注射液，10 ml/支，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）組成的懸液進行栓塞。懸液劑量根據腫瘤大小及血供情況而定。常用的化療藥物有：表柔比星（艾達生，10 mg/支，海正輝瑞制藥有限公司）20～30 mg，洛鉑（50 mg/支，貴州益佰制藥有限公司）50～75 mg，奧沙利鉑（艾恒，50 mg/支，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）100～200 mg。當存在明顯動-靜脈分流時，給予少量明膠海綿顆粒栓塞后，再給予碘化油懸液栓塞。若雖然本次超選成功，但超選難度大，預計下次超選可能失敗時，可給予微彈簧圈栓塞。

（三）隨訪

化療栓塞術后4～6周復查胸部及腹部強化CT，根據mRECIST[5]標準對術后1個月、3個月進行療效評價。

結 果

一、患者腫瘤特點

13例原發性肝癌患者，其中BCLC分期B期患者8例、C期5例。肝腫瘤大小2.4～15.6 cm，平均為8.0±4.25 cm。所有患者腫瘤均位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段中某一段或兩段。69.2%（9/13）患者肝臟腫瘤壓迫右腎或與右腎緊貼，另外4名患者肝腫瘤與右腎關系不甚密切。（具體見表1）

二、手術及栓塞過程

本研究中所有患者均使用微導管超選至右腎包膜動脈，技術成功率100%。其中，5例存在動-靜脈分流，給予明膠海綿顆粒栓塞后好轉；2例患者由于首次超選困難，考慮后續可能超選失敗，給予微彈簧圈栓塞。

三、患者腫瘤供血情況

13例腎包膜動脈供血的病例中，10例患者僅由腎包膜上動脈供血，2例患者僅由腎包膜中動脈供血（圖2），1例患者同時由腎包膜上動脈、中動脈供血。無腎包膜下動脈供血病例。同時，所有13例腎包膜動脈參與供血的病例當中，9例患者合并除肝動脈外的血管供血，其中9例患者均合并右側膈下動脈供血，2例患者合并肋間動脈供血（圖3），2例患者合并腎上腺動脈供血（圖4），1例患者合并網膜動脈供血。（具體見表1）

表1 13例行右腎包膜動脈化療栓塞患者一般信息

四、不良反應

術后不良反應多為栓塞后綜合征，10例患者出現惡心、嘔吐，5例患者出現發熱，6例患者出現腹部疼痛，10例患者出現轉氨酶升高。不良反應多為栓塞肝內動脈引起，給予對癥治療后均好轉。術后1個月復查胸、腹部CT，無患者出現右側胸腔積液或右下肺炎癥，無患者出現右腎局部碘化油沉積。

五、療效評價

因絕大多數患者合并肝動脈化療栓塞，因此僅評估右腎包膜動脈供血部分化療栓塞后短期局部控制率。術后1個月，經右腎包膜動脈化療栓塞后病灶局部疾病控制率（disease control rate，DCR）為92.3%，術后3個月DCR為84.6%。（具體見表2）

表2 13例患者右腎包膜動脈化療栓塞后臨床療效分析

圖2 右腎包膜中動脈供血病例

圖3 右膈下動脈、腎包膜上動脈、肋間動脈同時供血肝癌影像學

圖4 右腎包膜上動脈、腎上腺動脈供血病例

討 論

既往研究報道，有17%～27%的原發性肝癌患者存在肝外血管供血[6-8]。其中位于右后葉的腫瘤，文獻報道肝外供血血管前兩位分別為右側膈下動脈及右側腎上腺動脈。而右腎包膜動脈為另一重要供血血管，且發生率約1.8%～12%不等[9-12]。但臨床工作中由于許多晚期肝癌患者未行TACE治療或TACE過程中未明確右腎包膜動脈是否供血，其真實發生情況可能更高。但針對右腎包膜動脈供血病例的臨床特點、行TACE治療的安全性及療效既往文獻報道較少。因此本研究回顧性分析行右腎包膜動脈化療栓塞的安全性及療效。

腎包膜動脈主要分布于腎包膜及腎周間隙，由腎包膜上動脈、中動脈、下動脈三條分支構成，分支間可形成吻合。文獻報道腎包膜上動脈是參與原發性肝癌肝外供血最常見的腎包膜動脈分支[13]。在本研究中，10例患者僅由腎包膜上動脈供血，2例患者僅由腎包膜中動脈供血，1例患者由腎包膜上動脈合并中動脈供血。未見腎包膜下動脈供血病例。本研究結果與既往研究結果類似，Ishikawa等[10]統計的19例右腎包膜動脈參與肝癌供血的病例中供血動脈全部來自腎包膜上動脈。在羅家敏等[9]的研究中，行右腎包膜動脈化療栓塞的23例患者中，單純由腎包膜上動脈供血的患者有20例，上動脈合并中動脈供血2例?？梢?，絕大多數腎包膜動脈參與肝癌供血血管為腎包膜上動脈，但腎包膜上動脈多起自腎動脈開口，因此臨床操作中應避免導管插入過深導致錯過其顯影。

因本研究中的13例患者多同時行肝動脈化療栓塞術，因此僅對腎包膜動脈參與供血的病灶進行療效評價。本研究中，大部分患者（9/13）腎包膜動脈僅參與少量腫瘤供血，術后1個月及3個月腫瘤的局部控制率分別為92.3%、84.6%。對于腫瘤負荷較小且右腎包膜動脈為主要責任血管的2例患者都達到了CR，而對于僅參與少量腫瘤供血且腫瘤負荷較大的患者，局部控制率稍差。在Ishikawa等[10]的研究中，經過右腎包膜動脈化療栓塞后，26個病灶CR、PR、SD分別為23%、31%、38%，腫瘤的局部控制率與本研究類似。

另外本研究發現，右側腎包膜動脈參與腫瘤供血的病例，9例合并其他肝外血管供血，而且這9例患者的右側膈下動脈均參與腫瘤供血。因此在臨床工作中，遇到右后葉腫瘤且合并膈下動脈供血時，可常規尋找右腎包膜動脈造影，明確有無供血。既往文獻報道右腎包膜動脈常作為巨大肝癌的側支供血動脈，但也有少量文獻報道右腎包膜動脈作為肝惡性腫瘤唯一供血動脈的情況。因此，對于直徑較小或位于肝裸區的腫瘤，肝內造影未見明顯腫瘤染色，應考慮是否存在右腎包膜動脈供血。

術后患者不良反應多為惡心、嘔吐、腹痛、發熱等常見表現。未見明顯由直接栓塞腎包膜動脈引起的嚴重并發癥。因腎包膜動脈常與膈下動脈毗鄰或存在交通，若超選不到位，或者栓塞劑反流進入膈下動脈，可能出現胸腔積液、右側肩膀疼痛等膈下動脈栓塞常見并發癥[10]，若同時合并膈下動脈-肺動脈或肺靜脈分流，則可引起肺栓塞、咯血、腦栓塞等嚴重并發癥。同時膈下動脈常與腰動脈、肋間動脈、腎上腺上下動脈、性腺動脈，栓塞劑誤栓可引起種多種不同表現的并發癥。此外，Miyayamae等[7]報道1例，腎包膜動脈栓塞后CT復查可見腎上極少量碘化油沉積，但無明顯癥狀的病例。綜上，行腎包膜動脈栓塞時，務必在DSA下緩慢注射栓塞劑，同時注意有無異常交通支、異常動-靜脈分流等，在超選到位的情況下，右腎包膜動脈化療栓塞是相對安全的。

結合本研究及既往文獻，對于腎包膜動脈參與供血的原發性肝癌患者來說，化療栓塞技術上安全可行，并且能夠有效降低腫瘤負荷，短期療效確切。對于病灶位于肝右后葉或者肝裸區的患者，若肝內動脈造影未見與術前CT相符的病灶，則應考慮腎包膜動脈供血可能。