血管內栓塞治療后交通動脈動脈瘤性動眼神經麻痹臨床效果及預后因素分析

趙飛龍 王斌 祖慶泉 趙林波 賈振宇 施海彬 劉圣

后交通動脈（PComA）動脈瘤是導致動眼神經麻痹（ONP）的常見原因之一，主要可能與動脈瘤的直接壓迫、動脈瘤的搏動以及破裂后出血的刺激有關[1]。既往文獻報道，約有30%～50%的PComA動脈瘤患者會出現動眼神經麻痹（oculomotor nerve palsy，ONP）癥狀[2-3]。

近年來，由于血管內栓塞治療動脈瘤具有創傷小、手術并發癥低及術后恢復快等優點，越來越多的患者選擇接受顱內動脈瘤栓塞術。本文通過比較我科PComA動脈瘤性ONP患者術后癥狀恢復情況，探討并分析經血管內栓塞治療PComA動脈瘤性ONP的預后影響因素，從而為臨床醫生判斷患者術后ONP恢復情況提供一定的參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年4月至2018年10月期間，在我科接受血管內栓塞治療的57例PComA動脈瘤性ONP患者的臨床資料及隨訪資料，納入標準：（1）有ONP臨床癥狀；（2）經腦血管造影術（DSA）證實為同側PComA動脈瘤，且影像學資料完整；（3）有完整的隨訪資料（至少有一次電話隨訪、門診隨訪或住院造影復查）。排除標準：（1）有ONP癥狀，但腦血管造影術提示無PComA動脈瘤或其他部位動脈瘤；（2）影像學資料不完整者；（3）失訪者。ONP診斷標準：（1）上眼瞼下垂；（2）眼外肌麻痹；（3）復視；（4）瞳孔散大，直接及對光反射減弱或消失[4]。上述4條癥狀全部出現被定義為完全性麻痹，出現1～3條癥狀被定義為部分性麻痹。57例患者中，男性5例，女性52例，年齡34～84歲，平均61歲。根據患者動眼神經麻痹恢復情況分為治愈（完全恢復）組和非治愈（部分恢復+未恢復）組。恢復程度定義：（1）完全恢復：各個方向注視時無復視，無上瞼下垂，上、內、下視眼球運動范圍正常，瞳孔反應部分性或完全恢復；（2）部分恢復：不能定義為完全恢復，但較治療前有好轉；（3）無恢復：動眼神經麻痹較術前無變化[5]。

二、手術方法

所有患者均接受后交通動脈動脈瘤栓塞術，手術在全麻下進行，經靜脈進行全身肝素化治療，所有患者均經股動脈穿刺置鞘，在透視下將電解或機械可脫性彈簧圈經導管置入后交通動脈動脈瘤進栓塞治療，術中根據動脈瘤大小、形態以及是否寬頸等決定是否行支架輔助栓塞。

三、觀察指標

收集患者臨床資料，包括患者的年齡、性別、有無高血壓、有無蛛網膜下腔出血、術前麻痹時間、麻痹程度、動脈瘤大小以及是否為寬頸動脈瘤。觀察患者出院時以及術后3～36個月動眼神經麻痹恢復情況。

應用SPSS 21.0統計分析軟件進行數據處理。計量資料用均數±s標準差表示，計數資料用頻數和百分比表示。兩組間比較根據數據情況分別采用t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05表示差別有統計學意義。

結 果

本研究共納入的57例患者，其中治愈組患者42例，非治愈組15例。兩組患者術前一般情況，包括年齡、性別、高血壓病史等無統計學差異，但是治愈組患者部分性麻痹的比例（73.8% vs 26.7%，P=0.002）及蛛網膜下腔出血的比例（54.8% vs 20%，P=0.033）明顯高于非治愈組，差別具有統計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

所有患者均成功接受血管內栓塞治療，技術成功率100%。其中治愈組單純彈簧圈栓塞治療17例，支架輔助栓塞25例，動脈瘤完全栓塞31例，不完全栓塞11例；非治愈組單純彈簧圈栓塞9例，支架輔助栓塞6例，完全栓塞12例，不完全栓塞3例。治愈組2例、非治愈組1例患者術中出現血栓形成，均為支架輔助栓塞患者，經處理后好轉，無出血及死亡等嚴重并發癥。

討 論

ONP癥狀的出現通常被認為是PComA動脈瘤破裂前的征兆或破裂后癥狀之一，臨床上需要積極評估并干預。近年來，隨著神經介入學的發展，對于伴有ONP癥狀的PComA動脈瘤，越來越多的臨床醫生及患者選擇血管內栓塞治療，相關報道也越來越多。本文中研究了57例PComA動脈瘤性ONP患者，其中42例完全恢復，13例部分恢復，2例未恢復，治愈組與非治愈組在術前麻痹程度以及是否伴有蛛網膜下腔出血方面差別具有統計學意義。

Sheehan MJ等[6]分析20例PComA動脈瘤性ONP行血管內栓塞治療患者，ONP術后完全恢復率為45%（9/20），部分恢復為55%（11/20）。KO HJ等[7]通過研究10例PComA動脈瘤性ONP行血管內栓塞治療患者的隨訪資料，發現80%的ONP患者可以通過血管內栓塞治療臨床癥狀得到改善（70%完全恢復，10%部分恢復，20%無恢復）。主要機制可能為PComA動脈瘤在經過栓塞治療后，可以將動脈瘤隔絕于血液循環，消除可能存在的搏動性壓迫，從而為神經功能的恢復提供條件；此外，對于破裂動脈瘤，栓塞后可避免動脈瘤再次破裂出血，隨著蛛網膜下腔血液的吸收，對動眼神經的刺激逐漸消失[8]，最終改善ONP患者的臨床癥狀。在本研究中，57例PComA動脈瘤性ONP術后患者ONP完全恢復率為73.8%，ONP完全恢復率高于上述文獻。其可能原因為本次研究治愈組及非治愈組絕大多數患者均在兩周之內接受了血管內治療，既往有研究認為在癥狀發生的早期，動眼神經處于可逆轉的神經傳導阻滯狀態，此時進行干預，可以盡可能地改善患者的臨床癥狀，但如果癥狀出現時間超過2周，此時動眼神經將從可逆性的生理性神經阻斷作用轉變為不可逆的神經結構性損害以及發生神經軸索變性，ONP癥狀改善的可能性較早期降低[9]。

影響血管內栓塞治療ONP恢復的相關因素既往有較多的文獻報道。Hanse MCJ等[10]通過研究21例PComA動脈瘤性ONP患者經血管內栓塞治療隨訪資料發現，15例術前完全ONP患者中，3例完全恢復，10例部分恢復，2例無恢復；6例術前部分ONP患者中，5例完全恢復，1例部分恢復，差別具有統計學意義（P=0.014），術前動眼神經麻痹程度是影響ONP恢復程度的唯一影響因素。Gu DQ等[11]報道了在14例完全性ONP患者中，3例完全恢復，11例未完全恢復；22例部分性ONP患者中，14例完全恢復，8例未完全恢復，兩組間術前麻痹程度差別具有統計學意義（P=0.019），這表明術前動眼神經麻痹程度越輕，經血管內栓塞治療后，動眼神經麻痹癥狀越容易完全恢復可能性越大。本次研究中，42例完全恢復的患者中，31例患者術前為部分性ONP，而15例未完全恢復的患者中，4例患者術前為部分性ONP，結果顯示術前完全性ONP組與部分性ONP組的完全恢復率比較差別具體統計學意義（P=0.002），術前ONP程度是血管內栓塞治療術后ONP癥狀是否完全恢復的預測因素。這可能是因為部分性ONP被視為輕微的神經壓迫損傷，僅表現為可逆性的神經傳導阻滯，經血管內治療后患者癥狀容易完全恢復；而完全性的ONP被視為長期、徹底的神經壓迫及刺激，從而導致神經軸索的損害和不可逆的神經退行性病變，不利于患者術后臨床癥狀的恢復。

此外，有蛛網膜下腔出血被認為是血管內栓塞治療術后ONP恢復好的預測因素。Zhang SH等[12]報道在8例伴有蛛網膜下腔出血的PComA動脈瘤性ONP患者中，7例完全恢復，1例部分恢復；5例不伴有蛛網膜下腔出血的PComA動脈瘤性ONP患者中，1例完全恢復，4例部分恢復。兩組間在有無蛛網膜出血方面差別具有統計學意義（P=0.03）。宋貴軍等[13]通過對31例對PComA動脈瘤性ONP患者經血管內栓塞治療隨訪發現，16例患者ONP癥狀完全恢復，12例患者較術前部分恢復，3例患者未恢復，治愈率為51.6%，多因素回歸分析顯示有蛛網膜下腔出血是血管內栓塞治療效果好的影響因素（OR=11.63，P=0.040）。本研究中，合并有蛛網膜下腔出血的ONP完全恢復率（23/42，54.8%）較不伴有蛛網膜下腔出血ONP完全恢復率（3/15,20%）高，差別具有統計學意義（P=0.033），這與上述研究結果相一致。Kassis SZ等[14]指出蛛網膜下腔出血誘導ONP的發生與出血對動眼神經的刺激有關，而與PComA動脈瘤的占位效應無關，并且術后一系列的針對性治療可以促進蛛網膜下腔出血的吸收，從而促進ONP癥狀的恢復。除此之外，合并有蛛網膜下腔出血的患者更容易引起臨床醫生的重視，從而縮短從出現癥狀到接受治療之間的時間，較早接受治療的患者其ONP癥狀更會有更大的可能性得到改善。

綜上，血管內栓塞治療可促進PComA動脈瘤性ONP患者癥狀恢復，術前麻痹程度較輕以及伴有蛛網膜下腔出血的ONP患者經血管內栓塞治療后癥狀更容易恢復。但本研究也存在一些不足，本研究為單中心的回顧性分析資料，樣本量也相對較小，后期需要多中心參與、擴大樣本量以進一步驗證。