自體血在肺小結節術前CT引導下定位中應用的初步探討

吳杲 江賢亮 魯東 張天賜 徐美青

肺小結節尤其是磨玻璃樣結節診斷惡性率較高，且以早期肺癌為主，外科手術切除預后良好。但胸腔鏡下對于胸膜下肺小結節的觸診視診不足，容易導致中轉開胸或手術失敗[1]。因此術前肺小結節定位成為公認的解決方案，CT引導下經皮穿刺定位是臨床上應用最為廣泛的一種方法，自1992年報道采用Hookwire定位手術成功至今，各種定位材料如微彈簧圈、亞甲藍液、碘油、鋇劑、醫用硬化劑等層出不窮，均報道了不錯的定位效果。但金屬材料如Hookwire和微彈簧圈定位存在氣胸、脫鉤、空氣栓塞等并發癥[2]；亞甲藍定位會出現胸膜擴散導致定位不準確[3]；碘油和鋇劑定位需術中結合X線透視進行，操作不便；醫用硬化劑屬于工業化學品，定位后刺激性干咳明顯[4]。幾乎任何一種定位材料都有相應的弊端，我們希望尋找一種更為理想的定位材料，滿足臨床需要的同時副作用更小。自2018年9月我科嘗試開展自體血定位，取得良好的定位效果，目前該方法在國內外文獻中尚未見報道。

資料與方法

一、一般資料

收集我科自2018年9月至2019年6月間肺內小結節采用自體血CT引導下經皮穿刺輔助定位的患者共30例，男性15例，女性15例，年齡30～74歲，平均年齡（53.31±12.50）歲。定位單個結節24例，定位多發結節6例（其中位于雙側肺內結節1例、位于同側不同肺內結節3例、位于同側同一肺內結節2例）；結節直徑4～17 mm，平均（9.22±3.51）mm；病灶與胸膜垂直距離0～20 mm，平均 （6.97±5.73）mm；穿刺胸膜進針點與病灶間距離1～36 mm，平均（10.97±7.70）mm。全組病例詳見表1。

二、設備與材料

CT設備：GE lightspeed4 多排螺旋CT掃描儀，CT定位標記金屬絲，PTC穿刺針（21 G，美國巴德），2%利多卡因，5 ml注射器或10 ml注射器，肝素鈉注射液（2 ml，125 000 U）

三、定位方法

術前1d或手術當日行穿刺定位前用預先肝素化的注射器抽取5～10 ml外周靜脈血備用，患者進入CT室后遵循“垂直就近”原則，根據結節位置選擇合適穿刺體位、行局部低劑量薄層（2.5 mm）CT掃描，預先緊貼患者體表縱向放置定位標記金屬絲，CT掃描后選擇最佳穿刺路徑，確定體表穿刺點后測量穿刺角度及進針深度。穿刺點消毒，局部2%利多卡因麻醉至壁層胸膜平面，在患者平靜呼吸狀態下按預定進針路徑插入穿刺針，穿至壁層胸膜上方暫停，再次CT掃描確定進針路徑有無偏移（見圖1），如有偏移則行局部調整，如確認路徑準確，則將穿刺針快速插入肺內至預先設定深度，拔出穿刺針針芯，將預先準備的自體血注射液接穿刺針外鞘，回抽確認有氣體后緩慢注入自體血，一邊注射一邊退針，退至臟層胸膜處稍停留，保證局部足夠注射量，總的注射量一般不超過5 ml，退針出胸腔，再次CT掃描確認穿刺部位有無標記物顯影及穿刺后氣胸、血胸形成等，穿刺點包扎。留取穿刺定位過程CT影像資料供手術參考（見圖2）。

表1 30例患者共36枚結節臨床資料匯總

結 果

一、定位效果

30例患者中有2例定位后復查影像學上未見結節臨近肺組織內高密度團霧狀影形成，并經術中證實未形成明顯的肺臟層胸膜血腫，視為定位失敗。定位成功率93.3%。從確定穿刺路徑至定位完成平均操作時間為（13.38±6.09） min。穿刺后出現中等量氣胸1例、少量氣胸1例、少量血氣胸1例、少量血胸1例，肺內血腫形成2例，未予以特殊處理，總體并發癥發生率20%。全組患者無咯血、刺激性干咳、胸膜反應等癥狀。對發生并發癥的病例進行逐一復盤，觀察并發癥與定位部位的關系：除肺內血腫1例發生在右上肺結節定位中，其余均發生在下肺結節定位中，其中定位左下肺結節發生單純性氣胸2例，氣胸合并肺內血腫1例；定位右下肺結節發生單純性氣胸1例，肺內血腫1例；另外定位失敗的兩例均發生在定位左下肺結節病例中。我們以10 mm為界，將結節與胸膜垂直距離及結節與穿刺點距離分別分成兩組，結節與胸膜垂直距離＜10 mm共25例，≥10 mm共11例，其發生并發癥的病例百分比分別為20.00%、18.18%，其定位失敗病例分布百分比分別為4.00%、9.09%；結節與胸膜穿刺點距離＜10 mm共19例，≥10 mm共17例，其發生并發癥的病例百分比分別為21.05%、27.27%，其定位失敗病例分布百分比分別為5.26%、5.88%。

圖1 穿刺針穿至壁層胸膜上方暫停，再次CT掃描確定進針路徑有無偏移

圖2 注射定位劑后再次CT掃描確認穿刺部位有無標記物顯影及穿刺后氣胸、血胸及肺內血腫形成等

二、手術情況

30例患者均順利接受胸腔鏡手術，麻醉方式采用雙腔氣管插管全麻，閉肺后在肺未完全萎陷狀態下探查肺臟層胸膜定位標記點，可見明顯紅染區域（見圖3），術前2例定位失敗患者術中觀察到胸膜表面滲血的穿刺針點，也順利完成手術切除，手術成功率100%。定位操作與手術之間時間間隔不超過24 h。36枚結節中手術方式采用楔形切除26例（72.2%），肺段切除5例（13.9%），肺葉切除5例（13.9%）。肺葉切除的病例中有4例術中冰凍病理提示浸潤性腺癌，其中3例為實性結節、1例為混雜磨玻璃樣結節（實性成分＞25%），結節直徑均大于10 mm。1例結節直徑約13 mm的純磨玻璃結節位于右上肺三段交匯處，距離胸膜表面深度約14 mm，難以楔形切除，故直接行肺葉切除，術后病例為非典型腺瘤樣增生伴局灶原位腺癌。有2例肺結節接受楔形切除手術的患者同時合并同側不同肺葉內占位性病灶，未行穿刺定位直接行同期肺葉切除術，術中冰凍均提示浸潤性腺癌。排除同期復合手術的患者，從麻醉開始至關胸結束的手術平均時間為（98.46±49.38）min。

三、病理情況

全組患者均送檢術中快速病理，與術后最終病理結果均吻合一致。36枚結節中診斷為惡性結節28例，良性結節8例。惡性結節中診斷為非典型腺瘤樣增生者2例、以非典型腺瘤樣增生為主，合并局灶原位腺癌者2例、單純原位腺癌者4例、以原位腺癌為主，合并局灶微浸潤性腺癌者8例、以微浸潤性腺癌為主者3例、浸潤性腺癌者6例（其不同細胞亞型比例均不相同）；良性病變中發現炎性病變者4例，肉芽腫性炎、隱球菌感染、錯構瘤、肺內增生淋巴結及鈣化結節者各1例。

討 論

CT引導下經皮穿刺定位常用的材料可分為金屬材料和液體材料兩種，最早用于臨床的代表分別是Hookwire和亞甲藍。單純采用亞甲藍定位需在較短時間內完成手術，因其容易出現胸膜擴散，導致定位范圍模糊，影響術者對手術切除范圍的把握，這一劣勢使得液體材料逐漸被金屬材料所取代，或者成為兩者聯合定位中的一部分[3,5]。近年來出現的碘油、醫用硬化劑成功地應用于臨床，相比金屬材料，其并發癥更低、定位成功率更高且操作時長更短，使得單純液體材料介導的定位方法重新受到大家的關注[1,6,7]。但醫用硬化劑屬于工業化學品，定位過程中患者會出現不同程度的刺激性干咳[8]。此外，在我們既往應用硬化劑定位的患者中有個例因基礎疾病無法及時完成手術切除，造成醫用硬化劑存留體內過久，導致病變區域組織炎性反應嚴重，最終影響術中冰凍病理結果的判讀。理論上而言，肺內血管網豐富，注入肺內的醫用硬化劑如不慎注入血管內有形成栓塞的可能性[9]。對此，我們一直努力嘗試采用其他可吸收、干擾小的液體材料作為硬化劑的替代品。自體血取自患者外周靜脈血，注入肺內幾乎無任何組織排斥，留存時已進行肝素化處理，即使滲入肺內血管，也不易形成血栓，假如定位后無法進行手術，形成的肺內血腫也可自行吸收。以上優點較以往的各種化工類液體定位劑更適合用于人體。

采用自體血作為定位材料目前國內外尚未見報道，我們在前期采用硬化劑定位技術成熟的基礎上首次嘗試這種材料，在臨床病例資料、定位時間、定位成功率及并發癥發生率方面，都與目前國內外報道的液體材料定位基本相似[3,7]。目前國內專家共識[12]將定位點移位及空氣栓塞視為嚴重并發癥，術前無需處理的氣胸及胸腔內出血包括血胸及肺內血管破裂視為輕度并發癥，本研究中病例無嚴重并發癥發生。根據Suzuki[13]的報道肺內小結節與胸膜距離大于5 mm，手術腔鏡下探查失敗率達50%；大于10 mm則手術腔鏡下探查失敗率幾乎100%，術前定位指征更為強烈。本文中以10 mm為界，可以發現距離胸膜小于10 mm的結節25例，對應的穿刺點與結節距離在10 mm以內的19例；距離胸膜大于等于10 mm的結節11例，對應的穿刺點與結節距離大于等于10 mm的17例。說明距離胸膜小于10 mm的結節穿刺定位點更容易發生偏移，分析原因：一方面結節位置不同對穿刺路徑造成了影響，尤其是上肺后段、下肺背段及后內基底段結節，往往受胸廓骨性結構阻擋，無法達到最理想的胸膜穿刺點；另一方面按照穿刺定位原則應避開結節，以免對腫瘤微環境及術中冰凍病理造成干擾，故穿刺路徑需略偏離病灶，但定位針末端距離病灶應＜2 cm[14]。因此離胸膜越近的結節，穿刺路徑越短，胸膜穿刺點偏離程度越大。

作為一種新的定位材料，我們更加關注自體血定位失敗及并發癥發生的原因，通過對全部30例患者的臨床資料分析可以發現下肺結節定位并發癥更高，原因可能是下肺呼吸活動度大，容易加重穿刺點的機械損傷，從而導致血氣胸及肺內血腫發生，分析定位失敗病例中兩例均系左下肺結節定位，其中1例病灶位于左下肺后基底段近膈肌處，結節距離胸膜僅2 mm，導致定位針無法有效固定，自體血全部注入壁層胸膜；另1例左下肺后基底段結節距離胸膜15 mm，胸膜穿刺點距離結節24 mm，患者合并慢支肺氣腫，穿刺后出現中等量氣胸及肺內血腫形成，因受結節位置及骨性結構影響，定位時長達34 min（單次定位用時最長），但術中胸膜表面仍無法觀察到明顯的血腫形成從而認為定位失敗。有文獻報道結節位置越深，穿刺發生并發癥幾率越高[3]，但本研究中病例并發癥發生比例與結節胸膜間距離關系并不顯著，值得注意的是僅1例發生中等量氣胸的病例（同時也是定位失敗的病例），其胸膜穿刺點與結節間距離24 mm。結合穿刺點與結節間距離≥10 mm組發生并發癥比例高于距離＜10 mm組（27.27% vs 21.05%），可以推導出穿刺路徑的深淺對并發癥尤其是氣胸及肺內血腫的發生有直接影響，但本研究樣本量較小，尚不足以支持這一結論。目前的結果表明對于下肺尤其是左下肺結節，采用自體血定位存在一定風險。

自體血定位成功的標志是術中可見的胸膜下血腫形成，但應警惕胸腔閉鎖等術中特殊情況，會嚴重影響對定位點血腫的視覺判斷。本研究中2例自體血定位失敗病例術中肺臟層胸膜血腫形成雖然不明顯，仍可以觀察到胸膜表面滲血的穿刺針點，并未影響手術的順利實施。這與國內外眾多文獻報道[1,2,4,7]相似，說明對于部分胸膜下結節定位，可以肉眼辨認的胸膜穿刺點和標準的胸膜下血腫同樣可以指導外科醫生進行手術。我們的經驗是采用自體血定位后銜接手術的時間不宜過長，最好控制在12 h以內，方便尋找尚未閉合的胸膜穿刺點，另一方面，我們認為胸膜下肺小結節的術前規劃決定了肺小結節術前定位的實際作用，以亞實性肺結節為例，文獻報道高達70%為惡性[10]，根據無瘤原則，一般胸膜下20 mm以內或直徑≤20 mm的結節，楔形切除尚可以保證切緣足夠，對于位置更深或直徑＞20 mm的結節，往往需要通過肺段切除甚至肺葉切除，才能保證充分的切除范圍[11,12]。因此，術前定位實現肺臟層胸膜表面的標記更為重要，對于術前定位的深度要求相對較小。

CT引導下經皮穿刺定位作為肺小結節外科切除的一項輔助手段，應遵循操作越簡單越安全的原則，盡量減少對患者產生的副損傷。基于以上思路，我們推薦采用單純液體材料介導的穿刺定位方法，我科自2016年至今先后采用微彈簧圈和硬化劑定位，對比相關并發癥、操作難度及操作時間，硬化劑均優于微彈簧圈，目前嘗試的自體血定位方法基本達到了與硬化劑定位相同的定位效果，但由于該研究屬于回顧性分析，樣本量較小，病例選擇上不可避免發生主觀性偏移，需要進一步設計大樣本前瞻性研究充分驗證該定位方法的安全性及有效性。

從初步探索的結果來看，我們認為自體血用于外周胸膜下肺小結節術前CT引導定位安全有效，副作用小，是一種理想的定位材料。