320排動(dòng)態(tài)容積CT動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的價(jià)值

劉雪蓮 郝寶順 劉定輝 陳秀珍 周彬 余舒杰

目前治療冠心病的主要方法是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。但手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，如支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）。判斷冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)部是否存在再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG），但存在費(fèi)用較高、有創(chuàng)、有潛在手術(shù)并發(fā)癥、有放射性損傷等缺點(diǎn)，且在中小醫(yī)院較難開展，限制了其在臨床的使用[1]。針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估，目前臨床廣泛使用的主要方式是采用多層螺旋CT，其具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、較高的敏感性與特異性、費(fèi)用較低等特點(diǎn)。本研究擬以CAG作為對(duì)照，評(píng)價(jià)最新的320-DVCT（320-slice dynamic volume CT，320-DVCT）動(dòng)脈造影診斷冠脈ISR的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

2018年1月～2019年12月期間，208例行冠狀動(dòng)脈支架植入的患者，術(shù)后因再次出現(xiàn)胸痛或胸悶就診，部分懷疑是發(fā)生了ISR。排除了嚴(yán)重心律失常、腎功能不全等檢查禁忌癥后，均采用320-DVCT檢查。其中男性147人，女性61人，年齡39～88歲（平均63.8±10.6歲）。植入的支架均為藥物洗脫支架，總植入支架的數(shù)目是278個(gè)，其中61名患者植入1個(gè)支架，48人植入2個(gè)支架，28人植入3個(gè)支架，植入4個(gè)及以上支架者為9人。在320-DVCT檢查后2～7 d內(nèi)，患者及家屬知情同意后行CAG檢查。

二、320-DVCT動(dòng)脈造影

東芝320-DVCT，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35 s/360°，管電流300～500 mA，電壓120 kV，層厚0.5 mm。所有患者將心率控制在70次/min以下進(jìn)行CTA檢查。留置針預(yù)埋在肘部靜脈，對(duì)比劑碘普羅胺（370 mgI/ml）通過(guò)肘部靜脈留置針以5～6 ml/s注入，使用volume采集的掃描模式，完成后進(jìn)行圖像重建對(duì)比，以分析血管狹窄的情況。

三、圖像評(píng)價(jià)

320-DVCT所形成的圖像質(zhì)量總共分為4個(gè)層次[2]，分別是：（1）優(yōu)：影像質(zhì)量很好，無(wú)偽影存在，支架的部分和管腔部分可以清楚地體現(xiàn)；（2）良：影像質(zhì)量尚好，有少量的偽影存在，支架的部分和管腔部分不明顯體現(xiàn)；（3）中：影像質(zhì)量一般，有較多的偽影存在，支架的部分和管腔部分模糊體現(xiàn)；（4）差：此級(jí)別影像質(zhì)量較差，內(nèi)部情況一律無(wú)法排查。因此，只選取優(yōu)、良、中這三類，認(rèn)定為成功圖像。對(duì)管腔狹窄面積的判定使用機(jī)器配備的冠脈探針軟件進(jìn)行自動(dòng)分析測(cè)量。所有診斷報(bào)告由放射科2名有豐富影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師做出。

四、冠狀動(dòng)脈造影

穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，采用Judkins法，用導(dǎo)絲將冠脈造影導(dǎo)管（TIG或者JL4.0、JR4.0）送入左、右冠狀開口，快速注入對(duì)比劑，左冠脈采用4～5個(gè)體位，右冠脈采用2～3個(gè)體位進(jìn)行造影。冠脈造影由兩名在冠脈造影診斷方面5年以上經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科主治醫(yī)師完成，最終做出判斷的主要方法采用目測(cè)法和冠狀動(dòng)脈定量分析法（QCA）。

五、支架內(nèi)再狹窄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

冠脈CTA和冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，將支架內(nèi)或支架兩端5 mm以內(nèi)再次狹窄達(dá)到或超過(guò)50%以上者，定義為支架內(nèi)再狹窄（ISR）[3-4]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，參考的金標(biāo)準(zhǔn)為CAG，測(cè)量320-DVCT動(dòng)脈造影診斷冠脈ISR的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。依據(jù)檢查所得數(shù)據(jù)，再計(jì)算總體和各部位血管的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。組間差異進(jìn)行χ2分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、320-DVCT顯示圖像質(zhì)量情況

根據(jù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架直徑大小分為兩個(gè)組（A組：≥3 mm；B組：＜3 mm），320-DVCT顯示的A組172枚支架圖像，質(zhì)量評(píng)價(jià)為優(yōu)者39.53%（68/172），良者36.63%（63/172），中者17.44%（30/172），差者6.40%（11/172），成 功率93.60%（160/172）；B組106枚支架質(zhì)量評(píng)價(jià)為優(yōu)者26.42%（28/106），良者30.19%（32/106），中者23.58%（25/106），差者19.81%（21/106），成功率80.19%（85/106）。A組的優(yōu)級(jí)率（χ2=5.60，P＜0.05）及成功率（χ2=15.68，P＜0.01）均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表 1）。

二、320-DVCT動(dòng)脈造影和CAG顯示的支架內(nèi)狹窄

本研究208例冠心病患者，共植入支架278枚，其 中RCA植 入84枚，LM-LAD植入121枚，LCX植入73枚。CAG顯示冠脈支架內(nèi)再狹窄69枚，320-DVCT發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄73枚，漏診6枚，誤診10枚。320-DVCT顯示的冠脈支架內(nèi)狹窄為22.66%（63/278）。與CAG相比，320-DVCT動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄的敏感性為91.30%，特異性數(shù)值95.21%，陽(yáng)性預(yù)估值86.3%，陰性預(yù)估值97.07%，準(zhǔn)確率94.24%（見(jiàn)表2）。

三、320-DVCTA與CAG顯示的不同冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄對(duì)比

320-DVCT顯示左前降支支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為20.66%（25/121），左回旋支支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為21.92%（16/73），右冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為26.19%（22/84）。320-DVCT診斷左前降支支架內(nèi)再狹窄的敏感度89.29%，特異度96.77%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.29%，陰性預(yù)測(cè)值96.77%，準(zhǔn)確率95.04%；診斷左回旋支支架內(nèi)再狹窄的敏感度88.89%，特異度92.73%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.00%，陰性預(yù)測(cè)值96.23%，準(zhǔn)確率91.78%；診斷右冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的敏感度88.00%，特異度94.92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88.00%，陰性預(yù)測(cè)值94.92%，準(zhǔn)確率92.86%（見(jiàn)表3）。

表1 320-DVCT動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

討 論

架內(nèi)再狹窄（ISR）多發(fā)生在支架植入1～3個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月之內(nèi)比較常見(jiàn)，植入1年后很少發(fā)生[5]。ISR情況可分為兩類，第一種是再狹窄局限于支架內(nèi)部的，這種情況叫做支架內(nèi)再狹窄。另外一種是狹窄的范圍在支架近端和遠(yuǎn)端5 mm以內(nèi)的，叫做邊緣型的支架內(nèi)再狹窄[6]。判斷冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)部是否存在狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，但因其有一定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至存在并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用較高等限制因素，影響了其在臨床的使用。現(xiàn)在多層螺旋CT技術(shù)的迅速發(fā)展，使得CT血管造影在評(píng)價(jià)ISR方面研究成為研究熱點(diǎn)。

近年來(lái)MSCT技術(shù)在分辨力上取得了較大的技術(shù)革新，在診斷冠脈狹窄方面有望替代診斷性CAG。320-DVCT達(dá)到了可以單圈掃描320層的能力，檢查時(shí)間縮短到0.35～0.5 s，可瞬間成像[7]。為了有效地降低和消除呼吸偽影、提高圖影質(zhì)量、降低心臟部分的搏動(dòng)偽影，我們采用的方法是控制心率，即70次/min以下再進(jìn)行檢查掃描。采用320-DVCT進(jìn)行檢查，對(duì)于直徑≥3 mm的支架圖像優(yōu)級(jí)率和成功率分別為39.53%和93.02%，完全符合評(píng)價(jià)要求。得益于采用320-DVCT 采用的心電門控技術(shù)。輻射劑量也從原先64排CT的（20±3.5）msv降至320-DVCT的3～4 msv，部分患者所受輻射劑量甚至＜1 msv即可完成掃描[8]。王健等[9]對(duì)69名冠狀動(dòng)脈支架植入后的患者，采用320-DVCT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)了110枚支架內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)14枚存在支架內(nèi)狹窄（狹窄率14/110，12.72%），同冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行比較，320-DVCT診斷支架內(nèi)再狹窄的敏感性為93%、特異性89%、陽(yáng)性預(yù)估值54%和陰性預(yù)估值99%。De Graaf FR等[10]對(duì)53名支架植入患者（其中男性37例，平均年齡65±13歲）植入的89個(gè)支架，用320-DVCT血管成像發(fā)現(xiàn)，12枚存在明顯支架內(nèi)再狹窄，且狹窄率為13.48%。320-DVCT在判別支架內(nèi)再狹窄的敏感性92%、特異性83%、陽(yáng)性預(yù)估值46%陰性預(yù)估值為98%。本研究顯示208例患者320-DVCT對(duì)診斷冠脈支架內(nèi)狹窄的敏感性為91.30%、特異性95.21%、陽(yáng)性預(yù)估值86.3%、陰性預(yù)估值97.07%，與前兩個(gè)研究結(jié)果相仿。張玉平等[11]研究顯示320-DVCT判斷冠脈支架內(nèi)狹窄程度與CAG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CT動(dòng)脈造影診斷支架內(nèi)狹窄與CAG有較高的一致性。

表2 208例患者320-DVCT和CAG檢查顯示冠脈支架內(nèi)狹窄統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表3 208例患者320-DVCT和CAG檢查顯示不同冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)狹窄統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

320-DVCT在評(píng)價(jià)支架內(nèi)狹窄方面還存在一定的局限性，尚不能精準(zhǔn)地表明支架內(nèi)的狹窄程度，尤其是小支架（直徑2.75 mm以下）。有研究表明[12]，支架材料、支架直徑，支架處血管壁鈣化、運(yùn)動(dòng)偽影等均會(huì)影響圖像質(zhì)量，從而影響支架內(nèi)再狹窄的影像診斷。但320-DVCT掃描速度極快，在無(wú)呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)偽影下，對(duì)于直徑≥3.0 mm支架掃描圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，和CAG相比，在評(píng)價(jià)支架內(nèi)再狹窄程度方面存在顯著一致性，可以作為冠狀動(dòng)脈再次介入治療的篩查手段。

綜上所述，320-DVCT是目前一種較新的評(píng)價(jià)冠脈ISR的方法，具有安全無(wú)創(chuàng)、快速、低風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是冠心病患者支架植入術(shù)后定期復(fù)查的首選方法。