新型冠狀病毒肺炎篩查患者的臨床及影像表現分析

陳光文，李 杭，蒲 紅

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

2019年12月我國湖北省武漢市出現不明原因肺炎。此后，該肺炎迅速蔓延至全國乃至全球多個國家和地區。截至2020年2月16日，全國已累計確診患者68584例，疑似患者8228例，死亡1666例。經病毒分型檢測發現，該肺炎病原微生物為一種新型冠狀病毒，因此國家衛生與健康委員會將這一疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，簡稱新冠肺炎。臨床實踐證明，高分辨螺旋CT(high resolution spiral CT，HRCT)檢查是COVID-19的重要而有價值的診斷方法。我院自發熱門診開診以來，已累計通過HRCT篩查患者1000余例。本研究分析有陽性發現患者的臨床信息及影像學表現，明確影像診斷中存在的問題和注意事項，為以后的影像診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月23日至2月8日在我院發熱門診進行COVID-19篩查并行HRCT檢查的患者，將有陽性表現的患者納入本研究。陽性表現判斷標準為：有明確的急性肺部炎性病灶，并排除肺部慢性炎癥患者。共納入66例，其中男27例，女39例，年齡8～74歲，平均年齡32.3歲。

1.2 檢查方法采用Siemens Emotion 16層螺旋CT掃描儀，掃描參數：管電流230 mA，管電壓110 kV，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1，矩陣512×512；掃描范圍自頸根部至肺下極下方，覆蓋整個肺野。所有病例均只做平掃，吸氣后屏氣狀態下掃描。將原始圖像進行薄層高分辨重建，重建層厚和間隔均為1 mm，矩陣不變。將原始圖像和薄層高分辨圖像上傳至影像存儲與傳輸系統(PACS)以備分析。

1.3 圖像分析由2位有多年胸部影像診斷經驗的高年資放射科醫師在PACS終端上共同閱讀圖像，分析時如有不同意見，經協商后達成一致。重點觀察薄層高分辨肺窗軸位圖像，輔以多平面重組(MPR)技術進行觀察。觀察并記錄病變部位及影像表現形式。有復查資料者觀察并記錄病變轉歸情況。參照本院及國內外同行確診病例的影像表現[1～3]，對所有患者給出評判意見：①不符合COVID-19；②不除外COVID-19；③疑似COVID-19；④高度疑似COVID-19；⑤符合COVID-19。

1.4 臨床分析通過醫院信息系統(hospital imfomation system，HIS)系統查詢患者的臨床信息，記錄有無流行病學史及臨床癥狀。

2 結果

2.1 臨床信息根據國內外診斷標準[4]，有臨床表現、核酸檢測陽性者為確診病例，經過臨床綜合判斷并2次以上核酸檢測陰性者為排除病例。本組中確診5例，其余為排除病例。所有患者的臨床相關信息見表1。

2.2 影像表現及診斷意見66例患者中，累及一葉者45例，累及兩葉者7例，累及三葉及以上者14例；孤立性病灶者5例(圖1)，其余為散發病灶(圖2)。將所有患者的影像學表現分為磨玻璃結節、磨玻璃片影、磨玻璃片影伴實變影、實變影、實性結節影五種類型，各型病例數及診斷意見見表2。到研究截至日，22例患者進行了復查，間隔時間為3、5、7天，其中復查1次者17例，2次者5例。5例確診患者間隔3天復查表現為病變進展或出現不同程度纖維化(圖3)，其中1例5天后復查病變有吸收且出現纖維化(圖4)。其余復查患者為排除病例，間隔3天復查病變均無顯著變化，間隔5天或7天復查病變有不同程度吸收。

表1 66例患者的流行病學史及臨床癥狀

圖1 COVID-19排除病例影像 軸位(a)HRCT及冠(b)、矢狀位(c)重組圖像顯示左肺下葉孤立結節狀磨玻璃影，其內可見殘存的含氣肺組織

圖2 COVID-19排除病例影像 軸位(a)HRCT及冠(b)、矢狀位(c)重組圖像顯示雙肺散發結節狀、片團狀磨玻璃影

表2 66例患者的影像表現類型及診斷意見

圖3 COVID-19確診病例影像 a～c：初診HRCT，顯示雙肺上葉多發結節、片團狀磨玻璃密度影，其內可見增粗血管。d～e：3天后復查HRCT，顯示病灶范圍擴大。

圖4 COVID-19確診病例影像 a～c：初診HRCT，顯示右肺下葉片狀磨玻璃密度影，其內可見增粗血管。d～e：5天后復查HRCT，可見右肺下葉片狀磨玻璃密度影有吸收，并出現纖維化。

3 討論

冠狀病毒于1965年被Tyrrell和Bynoe 從1例患普通感冒男孩的鼻洗液中分離出來，因其形態在電子顯微鏡下有如日冕般的外圍，因此被稱為冠狀病毒[5，6]。現已發現6種冠狀病毒可使人類致病。此次起源于我國湖北省武漢市的COVID-19被證實為一種新型冠狀病毒所致。人感染冠狀病毒后，主要引起呼吸系統疾病，即病毒性肺炎。近二十年來，先后有2003年SARS-CoV、2012年MERS-CoV和2019-nCoV的爆發流行，其中2019-nCoV正在我國及周邊多個國家肆虐，對全球公共衛生構成巨大威脅，給人類社會造成巨大恐慌和經濟負擔。

COVID-19傳染性強，對各種人群普遍易感，流行病學史是重要的診斷線索[7]。流行病學史包括發病前14天內去過武漢或湖北其它地區，或接觸過武漢或湖北其它地區人員、確診或疑似病例，或居住地、辦公場所有確診或疑似病例等[8]。在疾病流行的初期，追蹤患者的流行病學資料還相對容易，可病毒經過第二、第三代傳播后，再追蹤患者的流行病學資料就變得困難了。這也是本組66例患者中僅有9例能夠追蹤到明確的流行病學資料的主要原因。患者感染后，主要表現為發熱、乏力、干咳、肌肉酸痛等癥狀，實驗室檢查可出現白細胞正常或降低[9，10]。這些臨床表現不具有特異性，對診斷并無特別幫助。nCoV核酸檢測陽性是唯一確診依據。但在臨床實踐中，病毒核酸檢測往往采用咽拭子法，陽性率不夠高。采用支氣管肺泡灌洗液來進行病毒核酸檢測能明顯提高陽性率，但因操作難度大、易出現交叉感染而并不可取。

影像學檢查是COVID-19的重要檢查手段，對疾病的診斷、分型、療效觀察均有重要價值。普通X射線上，早期多無陽性發現，進展期可出現肺野透光度減低、斑片及片狀磨玻璃影，進而出現實變，嚴重者可表現為“白肺”。但普通X射線檢查陽性率低，漏診率高。而HRCT診斷準確率高，早期即可有陽性表現。在HRCT上，早期主要表現為胸膜下磨玻璃影，往往累及多葉多段，短期內復查病變無吸收甚至進展，進展期病變范圍擴大，出現實變，甚至出現“白肺”[2，11]。在治療過程中，可能出現原有病灶吸收而他處出現新病灶。這在我們確診的病例中也得到了印證。隨著病情好轉，肺部病灶逐漸吸收，一些患者會出現程度不等的纖維化。由此看出，肺部磨玻璃影是COVID-19的主要表現，但磨玻璃影是多種病毒性肺炎的共同特征，而且其它原因引起的肺部炎癥同樣可以表現為磨玻璃影。這就給鑒別診斷帶來困難。本組中5例確診患者影像表現均較典型，我們均給出了“符合COVID-19”的診斷意見。COVID-19在進展期可出現實變，不易與其它感染性炎癥如細菌性肺炎相鑒別。本組中“不除外COVID-19”、“疑似COVID-19”和“高度疑似COVID-19”共占總數的65.2%(43/66)，原因在于患者中出現磨玻璃結節、磨玻璃片影、磨玻璃片影伴實變影者占據總人數的83.3%(55/66)。由此可以看出，磨玻璃影是肺部炎癥(包括非感染性炎癥)的普遍表現。當COVID-19的影像表現不典型時，放射科醫生的診斷信心并不足。

本組中有1/3的患者進行了1～2次的HRCT復查。在間隔3天復查的患者中，無一例病變有吸收，部分確診病例病變有進展。在間隔5天或7天復查的患者中，包括確診病例，所有患者病變都有不同程度吸收。由此可以看出，在進行COVID-19篩查時，如果初次不能確診，及時復查HRCT是很有必要的，但要掌握好恰當的復查時間。中華醫學會放射學分會專家推薦意見(第一版)建議，初診CT陰性而核酸檢測陽性者間隔3～5天復查，初診CT有病毒性肺炎者間隔5～7天復查[12]。放射科醫生根據肺部病變的變化可以作出更加準確的診斷。

綜上所述，胸部HRCT是COVID-19篩查、診斷的首選影像檢查方法，但太多炎癥性病變的表現與COVID-19存在重疊，給診斷帶來困難。另外，在臨床實際工作中，放射科醫生往往難以獲取患者準確的流行病學資料和臨床表現，這進一步降低了診斷信心。對于不能排除或疑似病例進行多學科合作、討論，匯集多方面信息，可明顯提高診斷準確性。