新型冠狀病毒肺炎CT影像學表現初探

孔維芳，彭澤華，陶客言，蒲 紅

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，Coronal Virus Disease 2019，COVID-19)于2019年底首次于湖北省武漢市爆發，迅速蔓延至中國及世界各地，其臨床癥狀不等，從無癥狀感染者到死亡病例均有報道[1～4]。胸部CT檢查是新冠肺炎的疑似病例標準之一[1]，熟悉新冠肺炎的CT影像學特征，對其早期診斷、準確評估病情都非常重要。因此本文將對我院確診病例的CT影像表現進行分析、總結，并對相關文獻資料進行匯總，以提高對新冠肺炎CT影像表現的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院本部及東區2020年1月23日至2月23確診新型冠狀病毒感染的患者，共5例，男1例，女4例，年齡45～62歲，平均55歲。最終由疾病控制中心采用咽拭子實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性確診。5例患者中，有1例合并高血壓病史。共行9次胸部CT檢查，18個肺葉，90個肺段，264處病變納入分析。

1.2 檢查方法設備為西門子16排螺旋CT，患者均采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，管電壓120 kV，自動管電流，矩陣512 mm×512 mm，然后行1.0 mm薄層重建。

1.3 圖像分析圖像傳至PACS工作站，首先由2位放射診斷醫師(胸部CT診斷經驗5年)對病變進行觀察，意見不一致請教工作10年以上放射診斷醫師。觀察內容：①肺內炎性病變分布特點：單雙側、葉段、區域(胸膜下區、非胸膜下區)。②病變密度：純磨玻璃影(GGO)、GGO伴網格影、GGO伴實變影。③病變形狀：斑片狀、條帶狀、小葉中心類圓形。④伴隨征象：支氣管含氣征、“反暈征”、胸腔積液等。

2 結果

2.1 臨床表現3例表現為發熱伴咳嗽，1例為發熱、寒戰，1例為咳嗽；2例有明確的流行病史(密切接觸武漢地區人員、家族聚集病例)，2例有非疫區密閉空間長途旅行史，1例無明確流行病史。血象：3例淋巴細胞輕度降低，2例血象正常。4例為普通型，1例因靜息狀態下指尖氧飽和度降低89%，為重型患者。5例患者，3例進行了DR檢查，提示肺部炎癥(圖1a)。

2.2 CT表現

2.2.1病變分布特征 5例患者，初診2例為單肺、3例為雙肺，復查1例發展為雙肺。264處肺內炎性病灶，右肺上葉60處(22.7%)、中葉20處(7.6%)、下葉59處(22.3%)，左肺上葉89處(33.7%)、下葉36處(13.6%)；位于肺胸膜下區188處(71.2%)，中央區76處(28.8%)。

2.2.2病變密度、形狀 264處肺炎性病灶，單純GGO為128處(48.5%)(圖1b、2a)，GGO伴細小網格影為124處(47%)(圖2b、2c、3a)，GGO伴密度增高影為12處(4.5%)，(其中6例為條索狀，6例為小片狀)(圖1c、2d、3b)，未見單純實變影。實變影出現在3例復查CT圖像中(圖2d、圖3b、圖1c)。斑片狀病灶為127處(48.1%)，條帶狀為61(23.1%)(圖4)，小葉中心類圓形為76處(28.8%)(見圖2a、2e)。斑片狀、條帶狀病灶共188處，位于胸膜下區為167處(89%)，小葉中心類圓形病變共76處，位于胸膜下區8處(11%)，非胸膜下區68處(89%)。

2.2.3伴隨征象 264處病灶，伴隨肺動脈分支增粗者32處(12%)(2c)，含氣支氣管征5處(1.9%)(圖1b)，“反暈征”15處(5.7%)(圖3a，圖5)，小空洞1處(圖2e)。9次CT檢查，發現右側胸腔積液1次；未見縱膈及腋下淋巴結增大。

圖1 例1 CT影像學改變 a.DR示右肺下葉模糊斑片狀稍高密度影，提示肺炎。b.右肺下葉胸膜下區斑片狀GGO，邊緣模糊，伴支氣管含氣征。c.治療2天后，右肺下葉胸膜下GGO部分吸收，出現胸膜下線狀影。

圖2 例2 CT影像學改變 a.首次CT。左肺上葉孤立模糊類圓形GGO(箭頭)。b、c.治療3天后，雙肺內出現多發GGO，斑片狀GGO在胸膜下區，其內可見網格影及“反暈征”(彎箭頭)；小結節狀GGO位于肺中間帶，可見增粗的肺動脈分支(2c白箭頭)。d、e.治療5天后，雙肺內GGO范圍增加，出現實變區(2d)，右肺上葉病變內見微小空洞影(2e)。

圖3 例3 CT影像學改變 a.CT雙肺上葉胸膜下區為主的大片狀GGO，伴細線網格影，左肺上葉病變內可見“反暈征”(白箭頭)。b.治療后2天，病變出現收縮，其內密度不均勻增高，見纖維條影。

圖4 例4 CT影像學改變 雙肺胸膜下區斑片狀、帶狀GGO。

圖5 例5 CT影像學改變 雙肺胸膜下區小斑片狀、結節狀GGO，右肺上葉GGO內見“反暈征”。

3 討論

冠狀病毒因其表面的尖刺類似皇冠而得名。新型冠狀病毒(2019-Novel Coronal Virus，2019-nCoV)與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性較高。傳染源為新冠肺炎(COVID-19)患者，無癥狀感染者也有可能，飛沫和接觸傳播，普遍易感，多數患者預后良好[1]。2月18日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案(試行第六版)》[1]把胸部CT肺炎影像表現作為疑似標準之一。胸部CT影像表現也是臨床分型的依據之一[1]：輕型：僅輕微臨床癥狀無肺炎影像表現；普通型：癥狀伴肺炎影像表現；重型：除呼吸、指氧飽和度、動脈氧分壓異常外，肺炎影像學顯示24～48小時內病灶明顯進展>50%者按重型管理。危重型：器官衰減，休克，ICU監護治療。

5例患者，表現以咳嗽發熱，伴或不伴胸痛、乏力等癥狀，血淋巴細胞百分比下降或正常，與文獻報道相符[3，4]。以普通型為主。僅2例有明確流行病史，確診較早；另2例有密閉空間長途旅行史，也引起了注意；1例患者因無確切流行病史不明確，從發病到確診經歷了17天，于我院就診時已發展為重型。在湖北省以外的地區有少量流行病史不明確的患者[5，6]，對此類患者容易漏診且造成交叉感染，因此值得警惕。

胸部CT肺炎病變分布特征：5例患者，4例為雙側病變，其中1例由單側肺進展為雙肺。264處病變，位于胸膜下區188處(71.2%)，中央區76處(28.8%)。肺葉分布差別不大，雙肺上葉病變多于中葉及下葉。與大多文獻報道一致[3～7]。一研究顯示，44/51(86%)患者雙肺受累，41/51(80%)位于雙肺后份，44/51(86%)位于外周胸膜下區[5]。對121例患者的研究，60%患者為雙肺受累，以發病后期(6～12天)的患者顯著，有88%雙肺受累[8]。有文獻報道下葉分布較多。單側肺受累者較少，其中以右肺為主[6～8]。

胸部CT炎性病變影像特征：CT特征影像表現為純GGO，GGO伴小葉內間隔增厚的網格影，分別占為128處(48.5%)、124處(47%)，少部分病灶在后期出現GGO伴實變影，與文獻報道相符[5～8]。病灶以斑片狀為主，為127處(48.1%)，條帶狀及小葉中心類圓形類似，分別為61處(23.1%)、76處(28.8%)，且斑片狀、條帶狀病灶多位于胸膜下區，小葉中心類圓形病變多位于非胸膜下區。GGO伴或不伴網格狀改變，提示間質性肺炎改變可能；早期非胸膜下區的小葉中心類圓形GGO，提示病灶起源于小葉核心可能；胸膜下條帶狀GGO提示小葉周圍間質炎變可能。也可見少數單純實變病例的報道[5，8]。GGO、實變影出現的時期略有不同：本院2例后期GGO內出現少許實變影。CT復查間隔> 4天的患者較≤4天的患者實變病變多(431/712～129/612)[5]，與年輕患者相比，老年患者合并實變明顯增多，GGO病變減少[5]。重癥患者或ICU病房的患者以肺實變更常見[4，7]。對21例有持續隨訪的患者的研究顯示[9]，0～4天以GGO為主，5～8天以GGO伴隨“鋪路石征”為主，9～13天以實變為主，14天及以上實變吸收。肺實變大多出現在病程后期、年長者或重癥患者，對治療有一定的警示作用。

伴隨征象：支氣管含氣征，病變內肺動脈增粗，“反暈征”是較常見的伴隨征象[5～8]。有極少量的患者縱膈淋巴結輕度增大[6]、少量胸腔積液[6，7]。我們觀察到，在隨訪影像中，患者表現出小空洞樣的改變，目前的文獻中尚未見類似報道，需要更多樣本的觀察。

病程變化：目前關于大型的臨床、影像、病理研究尚缺乏，基于目前的臨床實踐，根據病變受累的范圍和表現，推薦將COVID-19的CT表現分為3個階段[2]：早期：表現為單發或多發的局限性結節狀GGO，淡薄的斑片狀GGO，可見小血管增多，類似于細網格狀陰影或“鋪路石征”，“反暈征”；進展期：多發新病灶出現，原有病變范圍擴大，病灶內出現大小、程度不等的實變，有“暈征”“反暈征”，可見空氣支氣管征；重癥期：病變進一步進展，雙肺彌漫性實變，密度不均，或大斑片狀GGO，可呈“白肺”表現，伴胸膜增厚、胸腔積液。

有1例患者初期僅顯示孤立小葉中心類圓形GGO，3天后迅速進展為雙肺多發病變，因此對于微小病變也需要隨訪。據報道，21例確診COVID-19患者，有3例初次CT未見異常，復查CT有2例胸部CT肺內出現病變，1例胸部CT始終未見異常[6]。121例確診COVID-19患者中有27例CT檢查未見異常，其中20例為早期(0～2天)患者[7]。提示CT陰性也并不能完全排除COVID-19，有可能是處于疾病早期，或可能是輕型患者。因此對有明確流行病史、具有典型癥狀或血象表現的患者進行CT隨訪及反復病毒核酸檢測很有必要。另一方面，有報道5例疑似COVID-19患者，具有典型的COVID-19CT表現，但新型冠狀病毒核酸檢測初篩陰性，經反復核酸檢測最終確診COVID-19[10]。說明典型的COVID-19CT表現對其診斷具有高度提示作用。

雖然COVID-19的影像表現有一定特征，但仍與其他病原引起的肺炎有一定的重疊。與先前報道的SARS-CoV和MERS-CoV[5，6，10]的發現有一些相似之處，它們均屬于冠狀病毒類別。尚需與其他病毒型肺炎相鑒別：流感病毒占首位[2]。我們的研究最大缺陷在于病例數有限，未能進行統計分析，COVID-19的影像表現還需要更多的探索和研究。