新型冠狀病毒肺炎影像學表現與回顧性分析

孟令彬，張 娜，侯可可，李 娜，劉應芬，江 敏

(1.成都市公共衛生臨床醫療中心放射科，四川 成都 610066 2.四川省中西醫結合醫院，四川 成都 610004，3.成都市公共衛生臨床醫療中心檢驗科，四川 成都 610066)

2019年12月，我國武漢部分醫療機構陸續出現不明原因肺炎病人，2020年1月7日，實驗室檢出一種新型冠狀病毒，病原體初步判定為新型冠狀病毒，國家衛生健康委2月22日將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”[1]，本病具有潛伏期長、傳染力極強的特點，1個月內蔓延至全國及全球數十個國家，截止2020年2月21日零時共確診74680例，死亡2122例，全國范圍內工廠延遲開工、學生延期開學，對國計民生造成巨大影響。新型冠狀病毒肺炎確診需要呼吸道標本或血液標本病毒核酸檢測，核酸檢測目前存在采樣、試劑盒局限及敏感性不高等諸多問題導致準確度不高，影像學如能早期篩查出疑似病例、早期隔離患者，對于患者的早期收治并切斷傳染源，盡快戰勝此次疫情有著重大而廣泛的影響，對于評價療效、追蹤隨訪患者愈后有著重要的意義，醫學影像學科前所未有地引起了國人的關注。現將72例匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月17日至2020年2月20日成都市公共衛生臨床醫療中心確診COVID-19的72例患者，男41例，女31例，年齡3個月～81歲[(47.6±16.1)歲]歲，截止2020年2月20日治愈出院42例，男26例，女16例，年齡19～68歲[(43.7±14.1)歲]，死亡3例，年齡64～80歲[(73.6±6.9)歲]。主要臨床表現為：發熱、干咳無痰、肌肉酸痛、乏力、腹痛、腹瀉等。本組患者均經病毒核酸檢測證實為新型冠狀病毒肺炎。

1.2 檢查方法使用GE公司Signa Twin Speed16層螺旋CT，患者仰臥吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至橫膈下方，掃描參數：120 kV、70～450 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，薄層層厚1 mm，層間距1 mm。DR使用日本島津公司移動式數字攝影X射線機MUX-2000，在72例患者中，胸部CT平掃67例并加高分辨率CT(HRCT)掃描，均使用冠狀位、矢狀位重建，床旁胸部前后位攝片21例。

2 結果

2.1 病變部位、范圍及形態本組67例行CT檢查，各期CT影像表現及病灶分布特點，見表1。早期CT觀察到2例肺內無陽性發現；65例肺內病灶呈現片狀、結節狀磨玻璃影，其中47例伴增粗的血管影，39例伴支氣管氣象(見圖1)，17例病灶起源于外帶，28例病灶起源于外中帶，20例病灶起源于內中外帶；單側單葉7例，單側多葉11例，雙肺多葉49例，進展期雙肺均不同程度出現網格、條索影，53例出現灶性、節段性、肺葉實變影，11例灶周出現支氣管擴張影，4例見少量胸腔積液，3例進展期肺內出現含氣小囊腔形成(見圖2)；吸收期磨玻璃影逐漸消散，以纖維化灶明顯，磨玻璃影、索條影、小片狀實變影并存，其中5例實變影邊緣模糊；42例出院前行CT檢查，肺內仍存在少許磨玻璃影、片狀實變影。21例患者進行了床旁DR攝片，5例無陽性發現，16例表現為雙肺不同程度的斑點、斑片、條狀密度增高影，以中下肺野明顯，部分肺葉實變，1例患者間隔1天復查雙肺病灶明顯消散(見圖3)，2例患者進展迅速，最后一次檢查呈“白肺”樣改變，1天后搶救無效死亡。

表1 新冠病毒性肺炎患者各期CT影像表現及病灶分布特點 [n(%)]

圖1 1例新冠病毒性肺炎患者胸部CT各期影像表現 a：入院時雙肺散在片狀磨玻璃影，可見支氣管氣象(箭頭)；b、c：第7天出院前復查，右肺上葉病灶范圍縮小，右肺下葉邊緣模糊的大片狀實變影；d：出院11天后復查，雙肺病灶進一步吸收，左肺上葉新增磨玻璃影(箭頭)

圖2 1例新冠病毒性肺炎患者肺氣囊形成的胸部CT表現 a：入院時左肺上葉胸膜下少許淡薄的磨玻璃影(箭頭)； b：5天后復查，磨玻璃影范圍增大伴含氣囊腔(箭頭)

圖3 1例重癥新冠肺炎患者的胸部影像學表現 a：床旁DR雙肺散在大片密度增高影；b：第3天復查DR；c：第5天復查DR； d：12天后復查胸部CT，雙肺散在小斑片、纖維條索影，雙側胸腔少量積液

2.2 鑒別診斷①其他病毒肺炎：亦是以肺間質病變為主，普遍表現為彌漫的大片狀磨玻璃密度影、小葉間隔增厚并不同程度的肺實變，雙側對稱分布相對多見，病變進展較慢[1]，新冠肺炎雙肺外帶起病向中心推進相對多見，病變進展快，結合流行病學史、早期實驗室檢查顯示白細胞總數正常或降低、淋巴細胞計數減少，對于本病的診斷幫助大，確診須配合核酸檢測。②細菌性肺炎：為沿支氣管分布的斑片狀影，可呈段或葉的實變[2]，實驗室檢查白細胞增高，抗感染治療有效。

圖4 1例新冠肺炎患者出現肺水腫的胸部CT軸位、冠狀位重建 a：入院時雙肺散在少許片狀磨玻璃影；b、c：7天后復查雙肺對稱的大片磨玻璃影、小片狀實變影，雙側胸腔少量積液

3 討論

新型冠狀病毒肺炎起病以肺間質為主，CT尤其是高分辨率CT(HRCT)對細微結構顯示更清晰。病灶早期多表現為單肺或雙肺大小不等的片狀磨玻璃影，提示為小葉內間隔增厚，病變分布于雙側胸膜下或雙肺外中帶，特別是背側明顯，可能是由于病毒位于此處，此處毛細血管最為豐富，并且小葉周圍的淋巴回流是向胸膜下和小葉間隔的外周引流，此處發生激烈的炎性反應并向胸膜側彌散[3]，這也可以解釋多數患者早期出現干咳無痰的原因；病灶隨機分布于內中帶，可能是由于小葉核心區域淋巴向中心引流所致。病灶內多伴有支氣管氣象而很少引起支氣管壁增厚(見圖1a)，是由于病毒累及外周間質，尚未侵犯支氣管[4]，病灶內及周圍血管影增粗屬于炎性病變的一般規律，周圍的炎性刺激，血管通透性增高，導致毛細血管擴張，肺動脈增粗[5]，此期征象的出現對于新冠肺炎有高度提示價值，結合臨床表現及流行病學史，無論實驗室檢測如何都應該高度重視；

新型冠狀病毒肺炎與普通病毒性肺炎相比病變進展快，少數數天內可轉為重癥或明顯消散，實變影出現與其組織病理學特征相一致，彌漫性肺泡損傷(肺泡內水腫，纖維素滲出)，肺泡內出血，間質內多種炎細胞滲出形成透明膜[6]，此期可分為兩個方向，加重和轉歸，如果向大范圍實變發展，提示病情不容樂觀，進而短時間內可演變為“白肺”，預后不佳[7]，對于重癥、危重癥，特別是氣管插管患者CT檢查，可采用床旁DR復查。進展期如出現磨玻璃影、索條影、邊緣分割清楚的小片狀實變影并存，提示病灶在向機化、好轉方向演變，本組3例進展期胸膜下、支氣管血管束周圍出現小囊泡影(見圖2b)，可能與終末呼吸性支氣管炎形成活瓣，遠端肺泡破裂融合，加上劇烈咳嗽肺泡壁破裂有關。部分患者發病過程中可能存在肺水腫征象，應給予關注(見圖4)。

經治療后多數輕癥患者轉入消散期，7～10天好轉出院，病灶范圍縮小，磨玻璃影、邊緣更加清晰的小片狀實變影、網狀條索影并存，少數可出現對機化病變對周圍支氣管的牽拉引起支氣管擴張。

根據國家衛健委下發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，出院標準為：體溫恢復正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)[8]，本組符合出院標準的42例，其中1例于出院后11天雙肺新增片狀磨玻璃影(圖1d)，核酸檢測呈陽性，觀察出院前患者CT表現，以條索影、網格影為主，少量磨玻璃影、片狀邊緣模糊的實變影共存(見圖1c)，有報道這是因為影像學表現滯后于臨床，對于這一提法筆者存疑，鑒于可能存在病毒載量低，核酸檢測假陰性，“肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善”是否需要細化、CT可見片狀邊緣模糊實變影是否歸為痊愈、是否需要繼續留觀不再次成為感染源以及復發率是多少等問題，由于后期追蹤尚有不足，今后需進一步展開研究。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎符合病毒性肺炎類影像學表現并有一定特征性，結合臨床表現及流行病學史，CT作為早期重要的檢查手段，無論核酸檢測如何都應該高度重視；對于治療過程中進展期的變化，影像學可向臨床提供重要的信息；對于患者的出院隨訪復查更具有重要意義和價值。由于DR密度分辨率低，早期、輕癥患者不推薦DR檢查，對于已確診重癥、危重癥，特別是氣管插管患者不適合CT檢查的，床旁DR仍是指導臨床療效評價的重要手段。