遂寧地區首發9例新型冠狀病毒感染肺炎患者的救治分析

佘 軒，劉 嬌，趙 川，李 毅，駱華宇，謝 巍

(四川省遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000)

2019年末，一種新型冠狀病毒引起了聚集性肺炎病例，被WHO命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)，將由SARS-CoV-2感染引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。目前為止全世界范圍內已報告了數萬例確診病例[1，2]。隨著疫情的發展，SARS-CoV-2人傳人已得到證實[3～5]。COVID-19的主要表現是發熱、咳嗽、呼吸困難和胸部影像學檢查顯示雙肺浸潤[6]，其潛伏期是暴露后14日內。一項研究介紹了此次疫情中最初發現的41例患者，其中73%為男性，中位年齡49歲(四分位數間距41～58歲)[7]。30%的患者發生了急性呼吸窘迫綜合征，10%進行了機械通氣。為進一步提高新型冠狀病毒感染的肺炎患者的臨床救治水平，現將本地區9例COVID-19患者的臨床資料和救治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月20日至2月12日我市傳染病醫院收治的9例COVID-19患者，均采集深部痰液送檢遂寧市疾病預防控制中心行SARS-CoV-2核酸檢測，并提交四川省疾病防控中心復檢，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》標準[8]。其中男3例，女6例，年齡24～35歲，6例為湖北(武漢)返遂人員，3例無武漢地區或湖北地區旅居史。9例患者既往均無基礎疾病史。

1.2 方法回顧性分析9例患者的臨床表現、診治經過及診治前后實驗室檢測、影像學變化。

2 結果

2.1 一般情況及流行病學9例患者平均年齡29歲(24～35歲)，3例為男性，6例為女性。均無基礎疾病史。遂寧市船山區3例，蓬溪縣1例及射洪縣5例。3例無武漢地區或湖北地區旅居史。9例患者既往均無基礎疾病史。

2.2 臨床表現9例患者中8例為普通型，1例為無癥狀感染者[8]。有4例有發熱表現，體溫最高達38.5 ℃，有5例有咳嗽表現，有1例患者無任何呼吸道癥狀，主因“腹痛”來院就診，有1例患者無任何臨床表現。除1例無臨床表現的患者，另外8例患者均有不同程度的乏力、肌肉酸痛表現。發病至住院時間平均為5.5天(0.5～10天)。

2.3 實驗室檢查入院時，9例患者白細胞計數均正常，8例患者淋巴細胞計數正常，僅有1例患者淋巴細胞計數降低。入院時僅有1例患者 C 反應蛋白檢測值升高，8例患者C 反應蛋白檢測值正常；僅1例患者乳酸脫氫酶增高，其余肌酶譜均正常。入院時各項主要檢查結果見表1。

表1 遂寧市9例COVID-19確診病例實驗室檢查結果

2.4 影像學表現9例確診病例中有8例胸部影像學檢查均提示肺部磨玻璃影樣，僅有1例患者肺部胸部CT未見明顯磨玻璃影樣，僅為右肺下葉后基底段少量炎癥。第1例患者入院時胸部CT提示：右肺中葉、雙肺下葉多發磨玻璃影、斑片影，肺外帶明顯，抗病毒治療9天后復查胸部CT提示右肺中葉及雙肺下葉肺周散在滲出灶，病灶較前減少(圖1)。第4例患者入院時胸部CT提示左肺上葉前段胸膜下磨玻璃影，截面約4.8 cm×5.1 cm，邊界欠清，尖后段外帶見一片狀增密影，中心呈實變改變，周圍見較多磨玻璃病灶，病灶邊界模糊，其內見支氣管氣象，其余肺實質未見確切新增滲出病變，經抗病毒治療4天后復查胸部CT可見原有病灶明顯吸收，出院前再次復查可見病灶已基本完全吸收(圖2)。

圖1 第1例患者的胸部CT影像學表現 a：患者入院前；b：為患者抗病毒治療9天后

2.5 治療及轉歸9例患者均在確診后第一時間予以洛匹那韋/利托那韋(口服，每次2粒，每日2次)抗病毒治療，9例患者中有3例患者呼吸道核酸檢測在抗病毒治療6天后轉陰，9例患者中抗病毒治療后核酸轉陰時間最長者為13天，平均(9.2±2.5)天。9例患者中，使用洛匹那韋/利托那韋后有均有不同程度的腹瀉、腹痛表現，3例患者出現了惡心、嘔吐表現。3例予以鹽酸左氧氟沙星抗細菌感染治療，同時均給予中藥參蘇飲合荊防敗毒散(口服，每日三次，每次1袋)治療。9例患者均未予以激素治療。9例患者中，治愈9例，病死0例，救治成功率100%。住院時間9～19天，平均(12.8±3.3)天。見表2。

圖2 第4例患者的肺部CT情況 a.入院前；b.抗病毒治療4天后；c.出院前復查

表2 患者病毒核酸轉陰時間及住院時間

3 討論

冠狀病毒屬是一類具有囊膜、基因組為線性單股正鏈的RNA病毒，是自然界廣泛存在的一大類病毒。某些冠狀病毒會感染人類并引起疾病，比如中東呼吸綜合征(MERS)和嚴重急性呼吸綜合征(SARS)。其感染的癥狀可從普通感冒到重癥肺部感染[9]。此次在武漢首先發現的冠狀病毒是一種先前尚未在人類中發現的病毒株系，被WHO命名為SARS-CoV-2，將由SARS-CoV-2感染引起的肺炎命名為COVID-19[10]。此次新發現的冠狀病毒具有較強的傳染力，且傳播速度快，傳播范圍廣，目前其傳播方式除了呼吸道傳播和密切接觸傳播外還可能存在氣溶膠傳播和消化道傳播[8]。本研究中有1例患者是以腹痛為首發癥狀的，且該患者無咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道癥狀，提示SARS-CoV-2可能通過消化道傳播，但這需要進一步證據如從患者消化道排泄物中分離出SARS-CoV-2以證實。此次的SARS-CoV-2感染有明確的人傳人方式[11]，本研究中的第3例患者未到過武漢及其他疫區，僅與第1例患者有密切接觸史，第6、第9例患者為第7、第8例患者的密切接觸者，均證明SARS-CoV-2具有較強的人傳人的能力。

此次由SARS-CoV-2感染引起的COVID-19大多數患者臨床癥狀表現輕，臨床癥狀不典型，缺乏特異性，往往不能得到及時診斷及隔離治療，而導致病毒的傳染范圍擴大。據相關文獻報道，COVID-19患者的臨床癥狀以發熱最常見，其次是咳嗽、咳痰，多以干咳為主，可伴咽痛、乏力等，少部分患者可出現納差、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，若病情進一步加重可出現呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙等，還有部分患者無任何臨床癥狀[12]，本研究的9例確診病例的臨床癥狀均較輕，大多(55.6%)有咳嗽表現，(44.4%)有發熱，其中1例患者僅有腹瀉腹痛表現，1例患者無任何臨床癥狀，不典型的臨床癥狀甚至無臨床癥狀無疑對該疾病的早期診斷、早期治療、早期隔離帶來了困難。

SARS-CoV-2主要侵犯人體的下呼吸道腺泡細胞，而目前確診COVID-19是需要從呼吸道標本中檢測到病毒核酸，因此對相應患者的標本采集要求很高，很容易造成假陰性，本研究中的患者中其中第4例患者第1～3次深部痰查SARS-CoV-2核酸均為陰性，后面第四次是通過電子支氣管鏡采集支氣管灌洗液送檢查出SARS-CoV-2核酸為陽性而確診的，因此在臨床上一定要警惕假陰性的存在，對于流行病學史明確、臨床癥狀符合且影像學表現典型的患者一定不能輕易放過，盡可能采集合格呼吸道標本送檢以提高檢測的陽性率，從而減少漏診。9例患者血常規均提示白細胞是正常的，有1例(11.1%)有淋巴細胞降低，有1例有肌酶譜指標的升高，因此在不明原因肺炎的篩查中，淋巴細胞計數及肌酶譜的變化對早期診斷和治療的評估有一定價值，但需綜合臨床表現、病原學檢查等進行綜合分析。

COVID-19早期的影像學表現為多發的小斑片影，多以肺外帶為主，隨著疾病的進一步緊張，可能進展為多發的大片磨玻璃影及合并間質性改變，甚至進展為“白肺”[13]，本研究中的9例患者的胸部影像學均表現為磨玻璃樣病變，由于9例患者中8例為普通型，1例為無癥狀感染者，治療后胸部影像學表現均有不同程度的吸收，未進一步進展。胸部影像學的動態觀察對病情評估、指導治療以及預后判斷有一定價值。

對于COVID-19，目前尚無特效的抗病毒藥物及疫苗[8]，本研究中9例患者均采用洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，通過抗病毒后患者的體溫均得到了很好的控制，且影像學表現肺部病灶均有所吸收，因此可以推斷早期予以及時的抗病毒治療對控制疾病的進展、促進疾病恢復從而減少住院時間是有益的。洛匹那韋是一種新型的蛋白酶抑制劑通過阻斷 Gag-Pol 聚蛋白的分裂達到抗病毒作用，洛匹那韋主要通過細胞色素 P450 3A 代謝，而利托那韋是 CYP3A 抑制劑，競爭性抑制洛匹那韋的代謝可以增強洛匹那韋的吸收利用從而增強藥物治療效果[14，15]。在洛匹那韋/利托那韋的治療過程中，本研究觀察到有9例(100%)患者出現了腹瀉，3例(33%)患者出現了惡心嘔吐癥狀，且上述癥狀的患者在發病早期無相類似的癥狀及表現，故考慮為洛匹那韋/利托那韋的不良反應，且這些癥狀在停用洛匹那韋/利托那韋后均得到了明顯的緩解，因此，在目前尚無確切特效的抗病毒藥物的情況下，使用洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療的同時，需同時評估療效及不良反應，以充分發揮藥物的作用。對既往病毒性肺炎的研究報道，糖皮質激素有抗炎及抗纖維化的作用，可抑制過度的免疫應答，減輕全身炎癥反應[16]。由于本研究中的9例患者均為普通型患者，無明顯全身炎癥反應表現，故尚未使用糖皮質激素治療，糖皮質激素用于COVID-19的療效評估需待進一步研究。

綜上所述，對于COVID-19患者，要綜合分析其臨床表現、實驗室指標、影像學表現，結合流行病學史而做到早發現、早隔離、早治療，盡量控制傳染源，減少疾病的傳播，及早給予患者支持與抗病毒治療，從而控制疾病的進展、促進疾病恢復從而減少住院時間。而對于抗病毒藥物的使用及療效方面還需要進一步總結和提煉。