側后方入路與椎板間隙入路經皮椎間孔鏡治療中央型腰椎間盤突出癥的對比研究

管樹軍

(遼寧省錦州市中心醫院骨科，遼寧 錦州 121000)

腰椎間盤突出癥(LDH)指腰椎間盤退變導致纖維環破裂，引起髓核向后方突出壓迫相鄰組織而出現的一系列臨床癥狀，是引起腰痛的最常見疾病。其中，中央型腰椎間盤突出癥(CLDH)的發病率較高，是由椎管前方中央處的椎間盤組織發生突出或脫出而導致的疾病[1]。對于該疾病采取保守治療療效不佳者，需進行外科手術治療，而傳統開放性手術需要對椎旁肌肉進行剝離，對患者創傷大、術中出血多、術后恢復時間長，且伴有腰椎不穩、慢性腰痛等風險。隨脊柱微創技術的不斷發展，經皮椎間孔鏡技術(PTED)逐漸被應用于CLDH的治療中，并取得不錯成效[2]。PTED指內窺鏡經椎間孔進入椎管內進行神經根松解及解壓，可根據病變位置選擇不同的入路方式，是一種更為徹底的神經減壓技術[3]。本研究探討側后方入路與椎板間隙入路治療CLDH的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年9月至2016年9月我院收治的152例CLDH患者。納入標準：①術前行常規腰椎正側位X射線、腰椎過伸過屈位X射線、腰椎CT及MRI檢查，并結合臨床表現確診為CLDH；②經保守治療無效或反復發作，符合手術指征者；③存在肌力下降、反射、感覺異常等腰骶神經根受壓的臨床表現；④既往無腰椎手術史。排除標準：①影像學提示合并腰椎不穩、滑脫者；②合并脊柱畸形或腫瘤者；③突出物伴有明顯鈣化；④碘過敏陽性患者；⑤合并嚴重臟器疾病或凝血功能障礙者；⑥合并精神性疾病或溝通障礙者。按隨機數字法將152例患者分為觀察組和對照組各76例。觀察組男41例，女35例，年齡(42.31±8.79)歲；病程(11.34±3.85)月；病變部位：L3～4段17例，L4～5段48例，L5～S1段11例。對照組男39例，女37例，年齡(41.08±8.24)歲；病程(12.16±4.01)月；病變部位：L3～4段15例，L4～5段51例，L5～S1段10例。兩組性別、年齡、病程、病變部位等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經我院醫學倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法兩組均行PTED術。觀察組選擇椎板間隙入路：①取俯臥位，腹部懸空，協助患者腰椎適度前屈；②C型臂透視定位椎間隙，選擇穿刺點，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因于穿刺點作局部浸潤麻醉；③穿刺針平椎板間隙，于棘突旁約2.5 cm處穿刺，透視確定穿刺滿意后拔出針芯、插入導絲；④以穿刺針為中心作一0.7 cm縱向皮膚切口，逐級擴張旋轉插入擴張器，直至填充器可固定在椎間孔；⑤撤出填充器安裝工作套管，退出擴張器置入椎間孔鏡；⑥用生理鹽水沖洗，維持視野清晰，清除黃韌帶外側軟組織并止血；⑦使用雙極射頻電極在緊貼關節突內側緣的黃韌帶開一小口，沖洗液由此間隙進入椎管，水壓作用下椎管操作空間擴大；⑧旋轉工作套管，使其舌尖部經裂隙進入椎管，可見突出的髓核壓迫神經根，L3/4和L4/5節段神經根的顯露相對較困難，需要配合使用磨鉆；⑨調整工作套管使其斜面朝外，從神經根肩部顯露并摘除髓核，仔細探查椎管，清除游離髓核；⑩神經根徹底減壓后，雙極射頻電極行椎間盤內射頻消融、纖維環成形術，術野徹底止血，拔出工作套管，逐層縫合皮膚，無菌敷料包扎。對照組選擇側后方入路：①取俯臥位，1%利多卡因局部麻醉；②術前根據X射線、CT及MRI穿刺路徑設計穿刺“皮膚窗”，確定穿刺角度和方向；③C臂透視下瞄準同側上關節突尖部外側向椎間盤內穿刺，透視針尖位于棘突連線正中央，側位位于椎間隙中后1/3；④行髓核造影和染色，逐級進入擴張套管，最終插入工作套管，使其正位不越過棘突中線；⑤清除突出髓核，其余步驟同觀察組。

術后常規予以抗生素、消炎止痛、消腫脫水、營養神經等對癥治療；術后2 d指導患者進行直腿抬高鍛煉預防神經根黏連；2周內以臥床休息為主；術后3～6周進行腰背肌功能鍛煉，避免身體扭轉、提重物、伸展身體。所有患者均進行超過1年的隨訪。

1.3 觀察指標①手術指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、C臂透視次數、住院時間。②疼痛程度：用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者術前、術后1月、3月、1年的疼痛程度，用10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，得分越高則疼痛越劇烈。③腰椎功能：分別于術前、術后1年用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[5]、日本骨科協會評估治療分數(JOA)[6]評估患者腰椎功能。ODI評分，包括疼痛強度、生活自理、社會生活等10個評分項，每項得分范圍0～5分，總分=(各項得分和5×回答的問題數)×100%，得分越高則功能障礙越嚴重。腰椎JOA評分，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動受限度(14分)等評分項，最高分29分，得分越低則功能障礙越明顯。④手術療效：末次隨訪，用改良Macnab評分系統[7]評價患者的手術療效，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、C臂透視次數均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組VAS評分比較術后1月、3月、1年，兩組VAS評分均較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較 (分)

*與術前比較，P<0.05

2.3 兩組腰椎功能比較術后1年，兩組ODI評分均較術前降低，JOA評分則較術前升高(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組ODI評分、JOA評分比較 (分)

*與組術前比較，P<0.05

2.4 兩組手術療效比較末次隨訪，兩組手術優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術療效比較 [n(%)]

3 討論

CLDH是引起腰痛的常見疾病，一定程度上對患者日常生活和工作造成了不良影響，對部分保守治療不成功的患者應采取手術治療的方式。切除病變椎間盤的傳統術式雖有一定療效，但需要剝離椎旁肌或切除部分黃韌帶，對神經根有牽拉，不僅對患者創傷大，也易導致術后瘢痕黏連，于預后不利，且復發率較高。微創手術具有最大程度減少組織損傷和并發癥發生的優勢，可促進患者術后復原，達到快速康復的目的，近年來逐漸成為外科手術的主打項目。PTED是治療CLDH的有效術式之一，隨著脊柱內鏡和手術器械的不斷創新和發展，內窺鏡下進行病變組織摘除成為可能，并可做到經皮的腰椎融合，是目前最有潛力的脊柱微創技術之一[8]。

相關文獻表明[9]，PTED采取穿刺點局部麻醉的方式對患者損傷較小，且能減少麻醉干擾；局部麻醉患者處于意識清醒狀態，一旦刺激神經根則引發患者疼痛，可即刻得到患者反饋，及時作出調整；術中對病變周圍組織破壞少，且不需牽拉神經根，盡量避免對神經根的破壞；可逐級切除下位椎的部分上關節突前下緣骨質結構，治療更徹底；椎管內置入工作套管，在內窺鏡直視下進行手術操作更安全快捷[10]；術中持續灌注沖洗，不僅可去除炎性介質緩解術后疼痛，也能維持無菌環境，降低感染幾率；手術全程采用C型臂X射線機定位和造影，可及時發現術中可能出現的定位不準、操作位置偏移等問題并予以糾正，使得手術安全更具保障[11]。本研究分別采取側后方入路和椎板間隙入路兩種方式進行手術操作，結果顯示，兩組患者術后1年的ODI評分均較術前降低，JOA評分則較術前升高，表明行PTED術可明顯改善CLDH患者的腰椎功能。而組間比較差異無統計學意義，則說明兩種入路方式并不影響對CLDH的治療效果，末次隨訪時發現兩組患者手術優良率比較差異無統計學意義，則進一步證實了兩種入路方式均能達到較高的治療效果。

手術入路方式的選擇與病變位置和生理結構密切相關，由于椎間盤多個解剖結構的特殊性，包括高髂脊、小關節突增生、橫突肥大等原因，使得側后方椎間孔入路較為困難[12]。周治國等[13]研究認為，椎板間隙入路是更便利的一種入路方式，由于間隙相對較大，能盡量避免對神經根的損傷，穿刺更安全；硬膜外脂得到較完整的保留，其潤滑、緩沖的效果可預防術后瘢痕的形成；在內窺鏡下視野良好，對正常組織損傷小，出血量少；翻修手術更容易，且術后康復更快[14]。本研究中，觀察組患者手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、C臂透視次數均少于對照組，證實了椎板間隙入路行PTED術具有創傷小、恢復快、安全性高等優勢。本研究還對患者疼痛程度進行了探討，發現兩組患者術后VAS評分均較術前降低，且觀察組低于對照組，表明術后患者疼痛均得到一定程度的緩解，而采取椎板間隙入路的患者疼痛改善情況更好，究其原因可能與其對患者的創傷刺激更小有關[15]。部分CLDH患者合并椎管狹窄，其臨床表現與病變側別相一致，對病變定位也有重要的參考價值，因而在選擇手術入路時需首要考慮臨床癥狀，確定手術側別，決定手術間隙和減壓的范圍，首要目的在于減輕疾病給患者帶來的痛苦。

綜上所述，PTED是治療CLDH的有效手術方案，側后方入路與椎板間隙入路的手術治療效果相當，但椎板間隙入路方式更簡便，可縮短手術時間和住院時間，減少術中出血和透視次數，并能減輕術后疼痛，是值得臨床推廣的治療方案。