輸尿管鏡碎石術、微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石的療效分析

廖 艷，胥國微，廖 娟

(四川大學華西醫院 a.泌尿外科/泌尿外科研究所，b.感染性疾病中心，四川 成都 610041)

我國是全球范圍內三大結石高發地區之一，據統計我國泌尿系結石患病率為1%～5%，超過25%患者需住院治療[1]，其中輸尿管上段復雜性結石為泌尿系常見類型，發病率占所有輸尿管結石的12%～20%，由于輸尿管上段復雜性結石在輸尿管局部嵌頓或結石體積較大，常規手術操作難度較大[2]。目前國內外醫學界對于輸尿管上段復雜性結石尚無標準的治療方案，歐洲泌尿外科學會多推薦輸尿管鏡碎石術對直徑>1 cm的輸尿管上段結石患者進行治療，但該術式治療后易致患者術中碎裂的結石上移至腎盂，增加結石殘留或二次手術風險[3]；目前有關微造瘺經皮腎鏡碎石取石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術在輸尿管上段復雜性結石治療中的應用也有報道[4，5]，但對于輸尿管鏡碎石術、微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石的療效以及安全性尚缺乏統一定論。本文以126例輸尿管上段復雜性結石患者為研究對象，分別采用輸尿管鏡碎石術、微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療，比較三種術式的安全性和有效性，旨在為臨床合理術式的選擇提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年1月我院收治的120例輸尿管上段復雜性結石患者。納入標準：①經泌尿系超聲、腹部平片以及泌尿系CT檢查確診為輸尿管上段結石；②單側輸尿管上段單個結石，結石直徑≥1 cm；③病史>3個月；④本研究征得患者知情同意書。排除標準：①存在先天性輸尿管狹窄畸形、重度腎積水所致腎功能損害；②同側輸尿管或同側腰腹部手術史；③存在嚴重腎功能障礙以及精神異常者?；颊甙凑站驮\順序編號后，采用隨機數字表法分為A組(輸尿管鏡碎石術)、B組(微造瘺經皮腎鏡碎石取石術)、C組(腹腔鏡下輸尿管切開取石術)各40例。三組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法①A組采用輸尿管鏡碎石術，氣管插管全麻成功后取截石位，經尿道插入輸尿管硬鏡(并置入斑馬導絲)，經導絲插入軟鏡鞘至腎盂處，將停留在輸尿管的結石推入腎盂以及上盞，鈥激光粉碎結石(<3 mm)，取石網籃盡量取凈腎盂內殘余結石，待剩余碎片結石自行排出，F6輸尿管支架置入后，常規留置導尿；一旦輸尿管狹窄或扭曲較大，軟鏡鞘較難順利置入，F6輸尿管支架留置，術后行體外震波碎石輔助治療。②B組采用微造瘺經皮腎鏡碎石取石術，全麻成功后取膀胱截石位，經輸尿管硬鏡置入6F輸尿管外支架管以及導尿管，改俯臥位，馬鞍型墊墊高腰腹部，B超引導下穿刺中上盞，待尿液流出后將斑馬導絲留置，以12、16及18F沿導絲擴張皮腎通道，將輸尿管鏡插入，入激光光纖粉碎結石，鏡下鉗取出較大結石，順行將雙J管置入，常規留置腎造瘺管(術后5 d拔除)，雙J管在術后5～7周拔除。③C組采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術，全麻成功后，取患者健側臥位，常規三孔法后腹腔鏡入路，建立CO2氣腹(氣壓維持13 mmHg)，在腰大肌內緣尋輸尿管，抓鉗對近端輸尿管進行夾住，防止結石上移。切開輸尿管、取出結石，雙J管置入，可吸收線縫合輸尿管，術后5 d將尿管拔出，術后6 周拔除雙J管。

1.3 觀察指標①三組圍術期相關指標比較，包含手術時間、術中出血量、術后住院時間、結石一次性清除率(B超檢查以無結石或殘余結石<4 mm視為結石清除成功。)及住院費用；②三組圍術期疼痛程度比較，應用視覺模擬疼痛評分(VAS)[6]評估三組圍術期疼痛程度，VAS評分滿分10分，評分越高提示疼痛越嚴重。③三組并發癥發生率和隨訪復發率比較，包含發熱、繼發輸尿管狹窄、尿外滲、輸尿管扭曲等，術后1年復診形式隨訪三組結石復發率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料采取率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組圍術期相關指標比較A、B、C組手術時間依次延長，B組術中出血量、住院費用大于A、C組，術后住院時間長于A、C組，B、C組結石一次性清除率高于A組(P< 0.05)，見表2。

2.2 三組并發癥發生率和隨訪復發率比較C組并發癥總發生率低于A、B組(P< 0.05)，三組術后1年隨訪復發率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 三組并發癥發生率和隨訪復發率比較 [n(%)]

2.3 三組圍術期VAS評分比較術前三組VAS評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后1、3 d B組VAS評分高于A、C組(P< 0.05)，見表4。

表4 三組圍術期VAS評分比較 (分)

*與A、C組比較，P<0.05

3 討論

泌尿結石是臨床泌尿外科常見病，以腎盂輸尿管結石最為常見，病因與遺傳、環境以及感染等因素緊密相關，而部分輸尿管上段結石為嵌頓性結石，常被歸為復雜性結石，臨床對這一類結石的處理難度較大[7]；現階段臨床上治療輸尿管上段結石的方法有：體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術、微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術、開放取石術等[8]。復雜性輸尿管結石存在嵌頓時間長、結石大、易被輸尿管息肉包裹等特點，體外沖擊波碎石術治療的成功率較低，超過36.4%患者需改用其他方法治療[9]；隨著微創技術迅猛發展，在復雜性輸尿管上段結石治療中，傳統開放取石術已被多種微創治療手段所取代，其中經尿道輸尿管鏡碎石取石術、微通道經皮腎穿刺碎石取石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術3種微創治療手段成為當前復雜性輸尿管上段結石的主要治療方案[10]，但對于三種術式治療輸尿管上段復雜性結石的療效和安全性等方面的研究尚無明確結論。

本次研究結果顯示：A、B、C組手術時間依次明顯長，B組術中出血量、住院費用明顯大于A、C組，B組術后住院時間明顯長于A、C組，而B、C組結石一次性清除率明顯高于A組，提示微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管結石患者的手術療效相當，且均優于輸尿管鏡碎石術，但微造瘺經皮腎鏡碎石取石術術中出血量、住院費用、住院時間均較腹腔鏡下輸尿管切開取石術的明顯多，而輸尿管鏡碎石術雖有手術時間短、術中出血量少等優勢，但其結石清除率低，此外本研究還證實腹腔鏡下輸尿管切開取石術術后并發癥明顯少于微造瘺經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管鏡碎石術的，并且術后B組VAS評分明顯高于A、C組。輸尿管鏡碎石術可通過尿道、輸尿管自然通道進行操作，有創傷小、恢復快以及操作簡單等特點，在治療輸尿管中、下段結石中有積極作用，能夠減輕患者圍術期疼痛，但在復雜性輸尿管上段結石治療中，進鏡困難易致輸尿管鏡達不到結石位置，因近端輸尿管擴張，結石和碎石在術中易被推入腎盂內而致手術失敗，結石清除率較低[11，12]；而微造瘺經皮腎鏡碎石取石術治療中以纖細輸尿管鏡代替粗大腎鏡，將操作通道縮小到14～18F，從而顯著降低并發癥的發生率，且可一并處理存在的腎盞結石，結石清除率高，但該術式需建立皮腎通道，有大出血、尿源性敗血癥發生風險，對于結石距離腎盂較遠，腎盂積水不明顯輸尿管上段結石患者，穿刺角度受限，穿刺及入鏡困難，較難成功，甚至有大出血、腎實質撕裂等并發癥發生的可能，不僅術中出血量多、術后并發癥多且圍術期疼痛程度越明顯[13]。隨著腹腔鏡技術推廣，腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的有效性及安全性逐漸被認可，具有切口小、出血少、住院時間短、并發癥少等優點[14]。本次研究證實了其在復雜性輸尿管上段結石治療中有明確的有效性和安全性，同時圍術期疼痛程度明顯輕于A、C組，但腹腔鏡下輸尿管切開取石術手術需要較熟練的腹腔鏡操作技術，初期開展時學習曲線較長。

基于以上分析，腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石患者有明確的臨床療效和安全性，更適于臨床推廣應用。但本研究同時存在樣本量較小和隨訪時間短等不足，未來有待進一步完善研究。