間斷式褥式縫合法在跟骨骨折術后切口愈合及體位擺放對患肢腫脹影響觀察

彭 琪，王 琴，周亞男

(四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041)

跟骨骨折是一種較為多見的足部骨折，大約85%為關節內骨折[1]。隨著CT普及以及內固定材料的改良，跟骨骨折切開復位內固定治療成為跟骨骨折最主要的治療方案[2]。但跟骨解剖結構特殊，加之其外側局部軟組織較為薄弱以及皮膚血供較差，術后切口并發癥較為嚴重[3]。研究顯示，切口縫合方式可影響骨折傷口并發癥發生，且不同的縫合方式與切口并發癥之間存在差異[4]。傳統間斷式褥式縫合法對正常皮膚存在張力效應，且會對垂直血供造成干擾，可能增加術后并發癥風險[5]。本研究探討改良間斷式褥式縫合法在跟骨骨折術后切口愈合及體位擺放對患肢腫脹影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年1月我院收治的102例跟骨骨折患者。納入標準：①CT或X射線確診；②有明確外傷史；③病程兩周內新鮮骨折；④單側閉合性跟骨骨折；⑤可配合完成本次研究；⑥本研究通過我院醫學倫理委員會審批。排除標準：①合并開放性或雙側跟骨骨折患者；②下肢跟骨之外部位骨折患者；③血管損傷、神經損傷或肌腱斷裂者；④軟組織感染或皮膚病等影響切口愈合患者；⑤嚴重心腦血管、肝腎功能疾病患者；⑥精神障礙者。根據隨機及患者自愿原則將其分為常規組(n=55)和改進組(n=47)，常規組男39例，女16例，年齡22～65歲[(41.68±4.73)歲]，骨折Sanders分型Ⅰ型6例，Ⅱ型28例，Ⅲ型21例；改進組男36例，女11例，年齡23～68歲[(42.43±5.06)歲]，骨折Sanders分型Ⅰ型5例，Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。兩組患者性別分布、年齡構成、骨折Sanders分型比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法入組患者均接受切開復位內固定治療，步驟如下：患者取仰臥位，椎管內麻醉滿意后，在跟骨外側作一個“L”型手術切口，將皮膚和皮下組織逐層切開，沿外側壁將軟組織皮瓣予以鈍性剝離，過程中應避免損傷腓腸神經，從手術切口皮緣置入2枚克氏針，完全暴露跟骨外側壁，撬撥復位骨折，實施骨復位操作，采用X射線進行復位檢查，確認患者骨折復位滿意后，使用鈦板固定解剖結構，在手術切口處常規留置引流管，進行縫合。常規組進行間斷垂直褥式縫合：于切口靠近足跟一側且距離創緣大約1 cm位置處，將針刺入皮膚，將創緣相互進行對合，穿過切口到達另一側相應位置，縫線刺出皮膚，在同側距離切口大約1 cm位置刺入皮膚，越過切口到對側距離切口大約1～2 cm位置刺出皮膚，皮膚創緣對合后打結。改進組進行改良間斷垂直褥式縫合：于切口靠近足跟一側將針刺入皮膚，距離創緣大約1 cm，垂直進針直至脂肪層但不刺出皮膚，由真皮層穿回進針一側，距離進針位置大約4 mm刺出皮膚，打結。

1.3 術后處理術后采用Z字體位擺放肢體，以減輕患者患肢腫脹，預防血栓。術后患者加以抗生素、消腫藥物等進行對癥治療，每隔3 d換藥一次，2～3周拆線，術后1 d鼓勵患者進行足趾、膝關節以及髖關節主動功能鍛煉，術后6～8周視骨折愈合情況拄拐杖下地進行部分負重練習，12周開始進行完全負重練習。

1.4 觀察指標比較兩組手術相關指標、切口愈合效果、術后疼痛評分以及腫脹評分、臨床療效以及術后并發癥，其中，術后1、3、7 d，采用視覺模擬評分法[6]對患者患肢疼痛、腫脹情況予以評估，分值0～10分，分數越高，患者患肢疼痛、腫脹越嚴重；切口愈合分級[7]包括甲級、乙級、丙級，輕度紅腫或無紅腫，少量滲出：甲級，切口紅腫、裂開，滲出多：乙級，皮瓣壞死，軟組織淺層感染：丙級；臨床療效根據AOFAS評分[8]進行評判，滿分100分，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。

1.5 統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較改進組傷口愈合時間短于常規組，傷口周圍紅腫例數少于常規組(P< 0.05)，兩組傷口出血量、引流時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后疼痛以及腫脹評分比較術后1 d，兩組疼痛及腫脹評分比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，術后3、7 d，改進組疼痛及腫脹評分低于常規組(P< 0.05)，與術后1 d比較，兩組術后3、7 d疼痛及腫脹評分顯著降低(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛以及腫脹評分比較 (分)

疼痛評分及腫脹評分比較，改進組：F=127.441，141.038，P< 0.001；術后1d與術后3 d，q=14.183，14.671，P< 0.001；術后1 d與術后7 d，q=22.305，23.512，P< 0.001；術后3 d與術后7 d，q=8.122，8.841，P< 0.001；常規組：F=51.684，95.782，P< 0.001；術后1 d與術后3 d，q=7.775，9.257，P< 0.001；術后1 d與術后7 d，q=14.362，19.564，P< 0.001；術后3 d與術后7 d，q=6.587，10.307，P< 0.001

2.3 兩組術后切口愈合效果比較改進組術后切口甲級愈合率高于常規組，切口丙級愈合率低于常規組 (P< 0.05)。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較改進組術后優良率高于常規組(χ2=4.356，P< 0.05)。見表4。

2.5 兩組術后并發癥比較改進組術后并發癥發生率低于常規組(χ2=5.886，P< 0.05)。見表5。

表3 兩組術后切口愈合效果比較 [n(%)]

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

表5 兩組并發癥發生比較 [n(%)]

3 討論

臨床上治療跟骨骨折通常采用切開復位內固定術，但該術式手術后患者容易出現切口感染、腫脹、疼痛等并發癥，給術后恢復造成不利影響[9]。因此，臨床上針對跟骨骨折術后切口愈合以及體位擺放對患肢疼痛、腫脹的影響等問題不斷進行研究，以尋找有效促進跟骨骨折術后切口愈合，減輕體位擺放對患肢疼痛、腫脹的影響的方法。間斷式褥式縫合法是臨床治療跟骨骨折的常用方法，該縫合方法比間斷水平褥式縫合具有更強的抗張力強度，對皮膚創緣血液供應影響較小，但其在降低對血供影響的同時也降低了供氧量，故可能增加對血管微循環的影響，且縫合時需要花費更多時間以及更多的縫線[10]。改良間斷式褥式縫合法通過擴大縫合區域，將縫合切口張力進行分散，從而減小對局部血供的破壞，有利于改善患者皮膚缺血缺氧狀況，且打結位于同一側，最大程度上增加創緣對合，以促進術后傷口康復[11]。

本研究結果顯示，改進組術中出血量、引流時間與常規組比較無顯著差異，但傷口愈合時間短于常規組，傷口周圍紅腫例數少于常規組，且術后切口愈合效果優于常規組，表明改良間斷式褥式縫合法對患者術后切口愈合是有益的，便于臨床應用。分析可能原因，本研究對間斷式褥式縫合法進行改良，縫針于切口靠近足跟垂直進針到達脂肪層，只刺入真皮下而不刺出皮膚，再由真皮層穿回進針一側，與切口接近的兩側刺入點位置需要盡可能地與切口接近，從而利于皮膚創緣進行良好對合，無法發生皮膚外翻，以減輕對皮膚組織的破壞，保障有效張力對合，促進術后傷口愈合[12]。本研究結果還顯示，改進組患者術后1 d疼痛以及腫脹評分與常規組比較無顯著差異，但術后3、7 d，改進組患者疼痛以及腫脹評分顯著低于常規組，且改進組優良率顯著高于常規組，表明改良間斷式褥式縫合法對傷口皮膚組織血運的影響更小，從而減輕組織缺血缺氧損傷。一方面，改良間斷式褥式縫合法進針、出針位于同一側，對側皮膚并無縫線壓迫，不僅可以加速縫合，還可以減輕兩側縫線打結給皮膚造成的瘢痕，通過保留對側皮緣表皮部分，減輕縫線對組織的壓迫，進而保護表皮血液供應；另一方面，進針、出針接近皮膚切口的兩側刺入點距離切口較近，從而縮小缺血區域面積，保護切口邊緣血運，有利于皮膚血液循環，減輕傷口疼痛、腫脹，提高治療優良率[13]。此外，改進組術后并發癥發生率顯著低于常規組，可能與改良間斷式褥式縫合法縫針無需穿出對側皮膚有關，從而可以避免對側皮膚損傷，減少術后切口并發癥發生。對于傷口并發癥預防，首先術前積極評估骨折情況，其次術中注意對軟組織保護，選擇合適縫合方式，最后術后合理進行傷口引流以及使用消腫止痛、抗感染等藥物。文獻研究表明，避免骨折端對周圍軟組織和血管的刺激以及直接壓迫，可減輕對骨折周圍皮瓣血供的影響，從而減輕患者肢體疼痛、腫脹，有助于骨折愈合以及患肢康復[14]，本研究與此吻合。但本研究收集病例數量有限，且未進行遠期療效觀察以及隨訪觀察，后續有條件尚需納入更多病例數、進行全面觀察以提供更多數據支持。

綜上所述，對間斷式褥式縫合法進行改良，可有效促進跟骨骨折患者術后切口愈合，減輕體位擺放期間患肢疼痛、腫脹，降低并發癥發生，提示外科醫生治療跟骨骨折時應該考慮縫合方法對患者傷口愈合的重要性，值得應用。