CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對肺部實質(zhì)性腫塊定性診斷的價值

竇松濤，曹躍勇，陳洪亮，胡亮武，晁 芳，易遵軍

(1.四川省興文縣中醫(yī)醫(yī)院 a.放射科；b.腫瘤科，四川 宜賓 644400；2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院放射科，四川 宜賓 644000)

肺癌是目前發(fā)病率及死亡率最高，增長最快的惡性腫瘤，據(jù)2015全球癌癥統(tǒng)計指出，2012年全球約有1.41千萬新發(fā)癌癥病例，已成為威脅人類健康的一大殺手[1]。肺癌的生物學(xué)特性復(fù)雜，惡性程度高，多數(shù)患者在確診時已處于病情晚期，5年生存率不到15%[2]。目前臨床治療仍以手術(shù)切除為主，故早期明確診斷可為患者治療爭取更多時間，對降低其死亡率具重要意義[3]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(TNB)是一項安全簡便的微創(chuàng)方法，是肺部實質(zhì)性腫塊診斷的重要手段，可準確在病灶處取材，進行病理學(xué)分析，以指導(dǎo)臨床診療方案的制定[4，5]。本研究選取近5年108例CT導(dǎo)向下TNB的肺部實質(zhì)性腫塊患者的臨床資料為研究對象，分析CT導(dǎo)向下TNB對肺部實質(zhì)性腫塊定性診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年12月至2018年12月在四川省興文縣中醫(yī)醫(yī)院行CT導(dǎo)向下TNB的肺部實質(zhì)性腫塊患者108例。納入標準：①經(jīng)胸部CT平掃及增強掃描診斷為肺部實質(zhì)性腫塊；②經(jīng)痰細胞學(xué)及氣管鏡等檢查未能確診病變性質(zhì)；③患者知情，自愿簽署同意書。排除標準：①血管畸形；②心電圖異常；③凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾??；④心肺功能嚴重損害；⑤精神障礙。其中男66例，女42例，年齡24～68[(48.50±12.45)歲]；穿刺部位：右肺上葉28例、右肺中葉16例、右肺下葉21例、左肺上葉25例、左肺下葉18例；腫塊直徑<3 cm者42例，3～6 cm者54例，>6 cm者12例。

1.2 方法穿刺前均行血常規(guī)、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，向患者詳細介紹穿刺過程，取得患者及家屬的理解與配合，并指導(dǎo)患者做深呼吸和屏氣動作，以便在操作中進行呼吸配合。CT儀器為Philips 64排螺旋CT掃描儀。穿刺器材為美國巴德公司可調(diào)式自動穿刺活檢槍和配套的18 g、20 g活檢針。根據(jù)肺部實質(zhì)性腫塊部位，選擇仰臥、俯臥或側(cè)臥位，掃描層厚3～5 mm，先行常規(guī)CT掃描再行病灶部位局部掃描，使用CT機激光定位器及體表標記定位法確定穿刺最佳層面和進針點，盡量避開腋窩、乳腺等部位。對穿刺部位皮膚進行常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪洞巾、2%利多卡因局部麻醉，囑患者保持平靜呼吸時屏氣，快速進針，穿刺針到達病變位置后再次行CT掃描確保位置準確，若與患者病灶發(fā)生偏離，可調(diào)整進針角度重新穿刺，確定穿刺準確后采用持針器固定，指導(dǎo)患者屏氣，采集所需活檢部位組織，在病變處取2～3條標本，使用福爾馬林固定標本，送病理科。穿刺完成后封閉患者穿刺位點，20 min后掃描，觀察患者有無咯血、針道周圍出血、氣胸等并發(fā)癥，并及時處理。

1.3 判定標準惡性病變(符合以下條件之一)：①經(jīng)手術(shù)病理證實惡性；②治療后，病灶縮??；③治療后，病灶增大，并出現(xiàn)惡病質(zhì)，甚至死亡；④其他部位相同病理類型惡性腫瘤疾病史。良性病變(符合以下條件之一)：①經(jīng)手術(shù)病理證實良性；②抗生素治療后，病灶縮小或消失；③觀察6個月，病灶穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 肺穿刺活檢結(jié)果108例患者共行116次穿刺，術(shù)后均獲得組織或病理細胞，穿刺成功率100%，活檢結(jié)果較滿意。見表1。

表1 肺穿刺活檢結(jié)果

2.2 病理檢查診斷結(jié)果108例患者中，103例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，確診率為95.37%。其中惡性病變96例(88.89%)，良性病變7例(6.48%)。未確診的5例(4.63%)經(jīng)術(shù)后及隨訪證實為惡性病變。見表2。

表2 病理檢查診斷結(jié)果

2.3 并發(fā)癥情況108例患者肺穿刺術(shù)后總共有22例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.37%。其中咯血12例(11.11%)，6例胸部CT提示穿刺部位肺組織有少量出血，予血凝酶1 ku靜脈注射2d，無需其他特殊處理，2～3 d可恢復(fù)正常；氣胸6例(5.56%)，均為少量氣胸，囑其穿刺后臥床休息、吸氧、止咳，3～5 d可自行吸收，無需閉式胸腔引流；胸腔積血、胸腔積液各1例(1.05%)，積極快速補液及使用巴曲亭、卡絡(luò)磺止血治療，予以閉式胸腔引流；皮下出血1例(1.05%)，輕微出血，密切觀察，暫時不處理；皮下氣腫1例(1.05%)，范圍較小，可自行吸收，無需特殊處理。未見空氣栓塞、休克、血胸、針道種植等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)肺部實質(zhì)性腫塊的機會越來越多，但肺部實質(zhì)性腫塊病因復(fù)雜，單靠影像學(xué)檢查及痰脫落細胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查難以明確診斷[6]。獲得理想的組織標本進行病理學(xué)檢查是肺部實質(zhì)性腫塊定性診斷的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的開胸肺活檢、胸腔鏡檢查需在全麻下進行，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，患者接受不高，難以滿足臨床推廣需求[7，8]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9，10]，CT導(dǎo)向下TNB對常規(guī)檢查不能確診的肺部實質(zhì)性腫塊的診斷敏感性較高，CT掃描可清晰顯示肺部腫塊具體位置、密度及與周圍組織的解剖關(guān)系，準確定位進針部位、角度及深度，提高安全系數(shù)及診斷準確率。隨著CT設(shè)備的發(fā)展，病理學(xué)技術(shù)的提高及穿刺針的不斷改進，CT導(dǎo)向下TNB已成為一項較為成熟的肺部疾病診斷和鑒別的重要方法，對于支氣管鏡檢查無法達到的病灶及小病灶具有獨到的優(yōu)勢[11]。

杜永庫等[12]文獻顯示，CT導(dǎo)向下TNB診斷準確率為95.0%；陳艷等[13]文獻顯示，CT導(dǎo)向下TNB診斷準確率為95.3%。本研究108例患者共行116次穿刺，術(shù)后均獲得組織或病理細胞，穿刺成功率100%；其中103例經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，確診率為95.37%，可為治療方案的制定提供組織學(xué)依據(jù)，與相關(guān)報道基本一致。且本研究中，大部分肺部病變?yōu)閻盒阅[瘤，表明CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對不明原因的肺部實質(zhì)性腫塊尤其是惡性腫瘤具有較好的診斷價值。一般認為CT導(dǎo)向下TNB的并發(fā)癥輕微，主要為咯血、氣胸等，本研究108例患者肺穿刺術(shù)后總共有22例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.37%，經(jīng)積極正確處理后均能得到緩解消失，無空氣栓塞、休克、血胸、針道種植等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。已有研究證實[14]，CT導(dǎo)向下TNB并發(fā)癥發(fā)生率與病變部位、穿刺針型、穿刺次數(shù)及操作者自身技術(shù)和熟練程度有關(guān)。因此，筆者認為應(yīng)從以下幾個方面著手，防治穿刺后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺安全性：①穿刺前先行血常規(guī)、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查及胸部CT增強掃描，以明確腫塊大小、位置、深度及與周圍重要器官的解剖關(guān)系，避免損傷大血管及支氣管分支。②選擇恰當(dāng)體位，指導(dǎo)患者呼吸，術(shù)中操作輕柔，進針快速準確，避開肺大泡、局限性肺氣腫、心臟大血管、縱膈、肺門等結(jié)構(gòu)進針，盡可能一針到位，減少穿刺次數(shù)；③選擇大小合適的穿刺針及適宜角度進針；④術(shù)后復(fù)查CT，觀察并發(fā)癥情況，積極正確處理；⑤穿刺結(jié)束后，囑患者平臥安靜休息24 h，密切觀察呼吸、心率、血壓、咯血情況，避免劇烈咳嗽增加胸腔、腹腔壓力。⑥術(shù)者嚴格按照操作規(guī)程操作，不斷總結(jié)經(jīng)驗，定期學(xué)習(xí)，提高穿刺技巧和熟練程度。

綜上所述，CT導(dǎo)向下TNB可為肺部實質(zhì)性腫塊的定性診斷提供高價值的組織病理學(xué)結(jié)果，診斷準確率高，并發(fā)癥少，較為安全，值得在臨床推廣。