早期CT評分對急性前循環腦梗死靜脈溶栓治療預后的預測價值

楊樣平，廖國芬，葉 敏，梁世福

(四川省崇州市人民醫院 a.放射科；b.功能科；c.神經內科，四川 成都 611230)

腦梗死為臨床常見腦血管疾病，近年來，隨著人口老齡化現象加劇及大眾生活習慣改變，急性腦梗死發病率呈逐年升高趨勢[1]。其中由大腦中動脈支配的前循環也是梗死高發區，臨床將顱內前循環缺血性疾病稱為急性前循環腦梗死，亦能造成神經功能損傷，若未得到及時治療，可導致偏癱[2]。故及時、有效治療對患者預后非常重要。目前，靜脈溶栓是臨床主要治療手段之一，能促進腦梗死患者腦血流循環恢復，療效受到臨床的廣泛認可[3]。然而，仍有部分患者靜脈溶栓治療預后不佳，尋找一種預測預后的評價方法也是學術界研究的熱點與難點[4]。多參數半定量Alberta卒中項目早期電子計算機斷層掃描(CT)評分(ASPECTS)是評估大腦中動脈早期缺血性變化的半定量評分系統，在診斷急性前循環腦梗死病灶大小中具有重要作用[5]。本研究分析我院94例行靜脈溶栓治療的急性前循環腦梗死患者臨床資料，以評估各參數ASPECTS評分對其預后的評估價值，為診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年8月至2018年11月我院94例行靜脈溶栓治療的急性前循環腦梗死患者。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中急性前循環腦梗死診斷標準；②發病至就診時間≤4.5 h；③年齡18～70歲；④資料齊全。排除標準：①明顯出血傾向或近3個月內使用抗凝藥物；②相關藥物過敏；③合并顱內出血、顱腦創傷；④近3個月內頭顱外傷史或外科手術史；⑤伴惡性腫瘤。根據治療6個月后改良Rankin量表(mRS)[7]得分分為mRS≤2分組(預后良好組)及mRS>2分組(預后不良組)。

1.2 方法所有患者入院后行CT平掃及增強掃描，并獲得CT灌注成像(CTP)、CT血管造影(CTA)數據：①平掃：使用128排螺旋CT(東軟醫療系統有限公司，型號：NeuViz 128)，掃描范圍由顱底至頭頂；層厚3 mm，圖像間隔3 mm，管電壓120 kV，管電流360 mAs。②動態增強掃描：選取基底節及側腦室體部為感興趣區層面，層厚1 mm，圖像間隔0.5 mm，管電壓100 kV，管電流180 mAs；對比劑使用碘帕醇(生產企業：北京北陸藥業股份有限公司，規格：50 ml/18.5 g，批準文號：H20153013)，注射總量50 ml，注射速率5 ml/s；將掃描獲得的圖像傳輸至配套的工作站，行CTP圖像后處理，去顱骨輪廓及腦脊液影響，獲得腦血流(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)參數圖像；CTA掃描范圍則由主動脈弓層面至顱頂，指導患者在一次屏氣過程中完成掃描，并將圖像傳輸至工作站處理。靜脈溶栓治療：阿替普酶(生產企業：勃林格殷格翰制藥有限公司，規格：50 mg，批準文號：S20160055)，0.9 mg/kg靜脈給藥，其中10%靜脈推注，剩下90%于2 h內靜脈滴注完畢。

1.3 評分標準ASPECTS評分[8]：大腦中動脈供血區2個層面以上的10個區域，劃分為核團層面M1(大腦中動脈前部皮質)、M2(島葉側面大腦中動脈皮質)、M3(大腦中動脈后部皮質)、島葉、尾狀核、豆狀核、內囊后肢共7個區域，及核團層面以上的M4(大腦中動脈前部皮質)、M5(大腦中動脈側部皮質)、M6(大腦中動脈后部皮質)3個區域；各區域占1分，缺血為0分，分值越低，缺血范圍越大。

入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)[9]：量表總分為3～15分，分數越低，意識障礙越嚴重。入院美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)[10]：包含意識、凝視、面癱、語言、肌力、步行能力等8個項目，量表總分為0～45分，分數越高，神經功能缺損越嚴重。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料使用Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗、Levene方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析；預測價值分析采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較治療6月后，mRS≤2分61例(64.89%)，納入預后良好組；mRS>2分33例(35.11%)，納入預后不良組。兩組性別、年齡、就診時間、病史及入院GCS評分、入院NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 各參數ASPECTS評分對溶栓治療不良預后的預測價值CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評分對溶栓治療不良預后均具有較高診斷價值(AUC=0.873、0.927、0.858、0.884，P< 0.05)，截斷值分別為3.50、2.50、1.50、7.50分，見圖1、表2。

2.3 兩組各參數ASPECTS評分比較預后良好組CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評分均高于預后不良組(P< 0.05)，見表3。

2.4 各參數ASPECTS評分與溶栓治療預后的相關性CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評分均與mRS評分呈負相關(P< 0.05)，見表4。

圖1 各參數ASPECTS評分診斷溶栓治療不良預后的ROC曲線

表2 各參數ASPECTS評分對溶栓治療不良預后的診斷效能

表3 兩組各參數ASPECTS評分比較 (分)

表4 各參數ASPECTS評分與溶栓治療預后的相關性

3 討論

靜脈溶栓為急性前循環腦梗死的常用治療方法，缺血半暗帶的存在是血管再通、腦組織再灌注的前提條件，故明確靜脈溶栓患者梗死核心區及缺血半暗帶體積，對預測臨床療效及預后有利[11]。ASPECTS評分能通過評估大腦中動脈供血區的缺血情況而半定量評估前循環腦梗死狀況，因此，在指導靜脈溶栓治療中具有重要作用[12]。我國專家共識[13]中也建議，對于發病6 h內、ASPECTS評分<6分的擬接受緊急再灌注治療的患者，進一步完成CTA、CTP檢查，以明確梗死核心區及缺血半暗帶體積，有一定必要。對此，本研究就CTA、CTP檢查各參數結合ASPECTS評分對靜脈溶栓治療預后的預測價值展開分析，為臨床治療急性前循環腦梗死提供參考依據。

本研究結果顯示，預后良好組與預后不良組間性別、年齡、就診時間比較，無顯著差異。即年齡、就診時間并非影響靜脈溶栓治療預后的主要因素，與國內學者劉楓荻等[14]研究結果不同。造成該結果差異的原因可能為：本研究未納入70歲以上的高齡患者，也僅納入就診時間≤4.5 h患者，使高齡、較長就診時間對預后的影響降低。另外，有學者提出[15]，GCS評分、NIHSS評分能評估患者神經功能損傷情況，對預測腦梗死患者預后有積極意義。但本研究中，兩組入院GCS評分、入院NIHSS評分比較，差異無統計學意義。考慮該結果一方面與本研究納入樣本量較少，檢驗效能較低有關；另一方面與，GCS及NIHSS評分均通過臨床癥狀判斷患者神經功能損傷情況，不能直接評估缺血半暗帶存在情況，而對預后的預測價值較低相關。

CTP、CTA技術在腦梗死疾病的診療中具有重要作用，其中CBF、CBV不僅能評估供血動脈狹窄情況，也能觀察側支循環的開放程度；MTT則反映腦局部微循環血流時間，微循環灌注不足時，可顯著延長；CTA則能明確梗死斑塊體積、性質，也可評估閉塞遠端血管內有無血栓，對靜脈溶栓治療指導有積極意義。本研究也發現，預后良好組CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評分均高于預后不良組。這也說明，CTP、CTA各參數結合ASPECTS評分對靜脈溶栓治療預后具有一定預測價值。究其原因可能與ASPECTS評分對腦組織缺血缺氧情況敏感，能觀察前循環區域血供改變，而直接判斷病情；并聯合CTP、CTA技術的各參數，能更有效評估缺血半暗帶存在狀況有關。不僅如此，CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評分均與mRS評分呈顯著負相關。分析其原因可能與CTP、CTA技術的各參數結合ASPECTS評分越高者，大腦中動脈供血區缺血性改變越少，缺血半暗帶損失越小，預后越好，而mRS評分越低有關。且CBF-ASPECTS、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CTA-ASPECTS評分診斷溶栓治療不良預后AUC分別0.873、0.927、0.858、0.884，具有較高診斷價值。也證實，CTP、CTA各參數結合ASPECTS評分在評估急性前循環腦梗死患者溶栓治療預后中發揮重要作用。