玻璃體手術聯合曲安奈德治療對糖尿病性黃斑水腫患者視網膜厚度、視力水平及術后并發癥的影響

吳小利，廖 敏，李 濤

(四川省資陽市第一人民醫院眼科，四川 資陽 641300)

隨著老齡化社會進展及生活方式的改變，我國糖尿病患者群越來越多。糖尿病視網膜病變是糖尿病重要并發癥之一，占糖尿病患者的24.7%～37.5%[1]，而糖尿病性黃斑水腫(DME)是視網膜病變的重要表現形式。DME的治療方法包括視網膜激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)、使用糖皮質激素和手術等[2]。激光在改善和提高視力方面效果不佳，玻璃體手術仍是治療DME的重要方法，但手術難度較大，手術時間長且術中易出血，增加術后并發癥發生率[3]。目前已有研究應用抗VEGF藥物聯合玻璃體手術治療DME獲得更佳療效[4]，考慮抗VEGF藥物價格昂貴，不便于廣泛應用。本研究探討玻璃體手術聯合聯合曲安奈德治療對DME患者視網膜厚度、視力水平及術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院收治的112例DME患者(112眼)。納入標準：①符合糖尿病診斷標準[5]，且經熒光素眼底血管造影、光學相干斷層掃描確診DME；②年齡>18歲；③未經其他治療。排除標準：①嚴重器官功能不全、惡性腫瘤；②其他眼底疾病；③明確有本組藥物禁忌證。采用隨機數表法分為觀察組和對照組各56例。觀察組男19例、女37例，年齡55～70歲[(62.24±7.15)歲]，糖尿病病程5～17年[(9.67±2.27)年]，左眼22例、右眼34例。對照組男21例、女35例，年齡58～70歲[(64.01±7.70)歲]，糖尿病病程5～15年[(9.73±2.59)年]，左眼25例、右眼30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。患者均知情同意經我院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法兩組均予玻璃體切割術：所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼3～5 d后進行手術，術前常規眼科手術準備，患者取平臥位，使用2%利多卡因5 ml進行球后麻醉，在鞏膜緣后做3個穿刺切口，使用25 g+手術系統進行玻璃體切除。觀察組在此基礎上增加曲安奈德(生產企業：昆明積大制藥股份有限公司，規格：1 ml：40 mg，批準文號：國藥準字H53021604)注射：抽取曲安奈德0.2 ml充分搖勻，快速注入玻璃體內，術后囑患者保持半臥位4～6 h，防治曲安奈德顆粒沉積于黃斑部。

1.3 評估方法治療前及治療1、6月時均使用國際標準視力表測定最佳矯正視力(BCVA)；使用光學相干斷層掃描檢查(蔡司HD 5000 OCT)測定黃斑中心凹厚度水平；使用CT-1/1P型電腦非接觸式眼壓計(日本拓普康生產)測定患者眼壓。

1.4 觀察指標治療前、治療1月及6月時，評估兩組患者視力、黃斑中心凹厚度、眼壓，記錄兩組并發癥發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；多時間點比較采用重復測量數據方差分析；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組視力比較治療1、6月后，兩組BCVA均較治療前升高，觀察組各時間點BVCA水平均高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組BCVA比較

HF系數：0.802，F組間=86.067；F時間=1408.522，F交互=24.514，均P<0.05

2.2 兩組黃斑中心凹厚度比較治療1、6月后，兩組黃斑中心凹厚度均較治療前降低，觀察組各時間點黃斑中心凹厚度均低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組黃斑中心凹厚度比較 (μm)

HF系數：0.883，F組間=8.426，F時間=1763.349，F交互=6.643，均P<0.05

2.3 兩組眼壓比較治療1、6月后，兩組眼壓水平比較差異無統計學意義(P> 0.05)，且存在組間和時間的交互效應(P> 0.05)，兩組眼壓時間效應差異有統計學意義(P< 0.05)。簡單效應分析顯示：觀察組組內各時間點比較差異有統計學意義(P< 0.05)，對照組組內各時間點比較差異無統計學意義(P> 0.05)，觀察組治療1月后眼壓水平高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組眼壓比較 (mmHg)

HF系數：0.985，F組間=1.093，F時間=4.896，F交互=3.653

2.4 兩組并發癥發生率比較兩組玻璃體積血、新生血管性青光眼、瞳孔區膜性滲出、晶狀體混濁加重和總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

玻璃體手術是治療DME的重要方法，相關資料統計顯示，玻璃體切割術后黃斑中心凹水腫消退大概為150～250 mm，矯正視力可提高5～15個字母[6]。但有研究指出，很多患者即使進行玻璃體切割術后，也會因術后視網膜大片出血影響術后視力，加重瞳孔區膜性滲出[7]。曲安奈德是一種長效糖皮質激素，作用于眼組織可降低炎癥血管的通透性、限制纖維蛋白樣滲出，抑制上皮細胞的增生和新生血管的形成[8]。周榮樂等[9]研究也顯示，玻璃體腔注射曲安奈德可在短期內顯著改善DME。但曲安奈德雖為長效藥物，仍有代謝周期，因此單純注射曲安奈德治療DME遠期效果不佳。故本研究應用玻璃體手術、曲安奈德聯合方案，以期進一步改善DME近遠期療效。

本研究結果顯示，兩組治療1、6月后BCVA水平均持續升高，說明玻璃體切割術單獨及聯合曲安奈德注射均有利于改善DME患者視力。玻璃體切割手術改善患者視力的機制主要從以下方面考慮：①玻璃體切除可解除玻璃體對黃斑部的牽拉[10]，消除玻璃體牽拉導致的液體積聚，繼而減輕黃斑水腫；并可同時使玻璃體牽拉導致的黃斑淺脫位復位，綜合改善患者視力。②玻璃體手術有利于增加視網膜氧供[10]，緩解視網膜缺氧，既可通過促進恢復小動脈收縮、降低流體靜壓，又可通過提高玻璃體腔氧張力、緩解血管滲漏，綜合緩解黃斑水腫。③玻璃體切割術可去除玻璃體腔內的VEGF等促進血管生長、滲漏的因子等。在此基礎上加用曲安奈德，曲安奈德作為激素藥物，具有顯著的抗炎、減輕水腫作用及一定的抗血管生成作用[11]，有利于增強手術效果。同時，玻璃體切割減輕黃斑水腫，改善眼部血液循環，也有利于藥物吸收，故聯合用藥方案協同增強臨床治療效果，觀察組治療后各時間點BVCA水平均高于對照組。

黃斑中心凹厚度可直觀地反映DME患者黃斑水腫消退情況。本研究數據顯示，兩組治療1月、6月后黃斑中心凹厚度均降低，且觀察組各時間點水平均更低，與視力改善趨勢一致，林再雄等[7]也獲得類似結論。有研究顯示，曲安奈德玻璃體腔注射后，DME患者術后眼壓升高發生率均高于70%[12]。本研究結果顯示，觀察組治療1月后眼壓水平高于對照組，但治療6月后兩組眼壓對比差異無統計學意義。曲安奈德玻璃體腔注射引起的高眼壓是一過性的、可逆的，不損傷眼部神經，但對于術后持續高眼壓的患者應及時應用降眼壓藥物處理。