骨科康復訓練在預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成的療效觀察

周 瑾，徐大雄

(1.四川省巴中市中心醫院骨科中心，四川 巴中 636000；2.四川省巴中市恩陽區第一人民醫院，四川 巴中 636064)

人工髖關節置換術(artificial hip replacement，AHR)是非常成熟的解除髖關節疾病疼痛、糾正畸形、恢復關節功能的方法，雖然在我國起步較晚，但發展較快，尤其在改善關節功能和緩解關節疼痛方面具有優勢[1]。隨著AHR的廣泛應用，術后并發癥也相繼出現，尤其是下肢深靜脈在AHR術后具有較高的發生率[2]。下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是指血液在靜脈管腔內異常凝聚而形成的栓子，是靜脈血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈管壁損傷三大因素共同作用的結果。有研究[3]發現，術后早期骨科康復訓練有助于促進下肢靜脈回流，加速血液循環，降低LEDVT發生率。本研究探討骨科康復訓練在預防AHR后LEDVT形成的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年6月巴中市中心醫院骨科收治的AHR患者106例，納入標準：①年齡≥60歲；②符合AHR手術指征；③行單側或雙側置換手術；④術前經影像學檢查排除DVT、肺栓塞；⑤經我院醫學倫理委員會批準；⑥所有患者均自愿接受AHR，并簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內未發生下肢血管性疾病；②術前長期臥床；③既往有下肢血管外傷史；④合并嚴重心、腦、肺等疾病；⑤既往有惡性腫瘤、腦栓塞病史；⑥患有血液系統疾病；⑦合并下肢長骨骨折；⑧因冠心病等置入血管支架，需長期服用抗凝藥物者。采用隨機數字表法分為康復組和對照組各53例。康復組年齡(63.85±8.12)歲；男30例，女23例；股骨頸骨折35例，股骨頭壞死10例，髖關節骨性關節炎8例；單側置換術47例，雙側置換術6例。對照組年齡(64.22±8.17)歲；男29例，女24例；股骨頸骨折36例，股骨頭壞死11例，髖關節骨性關節炎6例；單側置換術48例，雙側置換術5例。兩組患者年齡、性別、手術部位、原發病等基線資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組接受常規的治療及護理常規，給予藥物抗凝治療，術后4 h起開始皮下注射低分劑量肝素鈣，劑量為常規劑量的1/2，次日增加至常規劑量；雙腿間置“梯形枕”，患肢外側置長米袋，保持患肢外展中立位，指導家屬按摩患者術側小腿，15～20 min/次，4次/天，術后第1周以適當屈曲髖關節、練習坐起為主，術后第2周一練習站立和行走為主，以防血液瘀滯、靜脈管壁受損。康復組患者在對照組基礎上接受骨科康復訓練：①建立骨科康復訓練小組：小組成員包括醫生、護士，患者及家屬。患者入院時即由責任護士告知骨科康復訓練的重要性、目的及具體流程，收集患者的臨床資料，全面評估病情，評估內容主要包括關節功能、疼痛程度、活動狀況、心理狀態等，及時發現存在的問題進行處理，還針對心理問題及時予以心理疏導及安慰，介紹并讓患者與成功案例的患者進行交流，提高患者的自信心。同時根據患者實情制定康復訓練計劃，講解早期康復訓練的益處，并發放髖關節置換術的宣傳手冊指導患者提前行術后早期康復訓練。②術后當日：術后雙腿間置“梯形枕”，患肢外側置長米袋，保持患肢外展中立位，嚴禁患肢外旋、內收，以防假體脫位。并及時給予按摩患者下肢肌肉，促進血液循環，以防肌肉萎縮和LEDVT的發生；麻醉作用消失后即可開始指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，患肢踝關節的跖屈、背伸運動，5 min/次，2～3次；應用足底靜脈泵，以防LEDVT。③術后1天：抬高床頭(≤60°)，指導患者進行有規律的踝關節跖屈、背伸運動，背屈時繃緊腿部肌肉，10 s后放松，再繃緊、放松，循環3次。指導患者進行踝關節環轉運動，每組順時針、逆時針各環轉40次，上述兩種訓練交替進行，早、中、晚共3回。指導患者進行3點支撐引體抬臀運動，患肢外展中立，健側下肢屈曲，健足和雙肘用力支撐，也可用牽引床架雙手上拉抬臀，臀部離床，停頓5～10 s后放下。遵醫囑行深部靜脈血栓防治儀進行雙下肢每日2次治療，直至患者下床行走為止。④術后2天：指導患者進行伸膝、屈膝鍛煉，并由被動運動逐漸過渡到主動運動，運動度以不引起明顯疼痛為準，逐漸增大活動幅度，屈髖<45°。并指導患者進行直腿抬高練習，直腿抬高，足跟離床20 cm，停頓5～10 s后放松。促進下肢肌肉等張收縮，提高臀部肌肉力量并防止關節僵硬。⑤術后第3天指導患者進行主動伸髖、屈髖訓練，屈曲<90°，兩腿不能盤腿或交叉，6個月內患肢嚴禁外旋或內收動作。⑥根據患者個體情況及術后復查DR片的情況，遵醫囑及時(一般為術后2天或第3天)指導患者進行床上坐起、正確的站立方法、正確的拄助行器行走訓練方法，先進行無負重訓練，訓練到患者可以自行站立時，可在護理人員的幫助下進行3點交替步態訓練，逐漸過渡到2點步態訓練，根據患者實際情況進行負重訓練，然后由助行器過渡到雙拐，由雙拐過渡到單拐，最后能棄拐自行行走。待患者出院時指導患者堅持鍛煉，交代并要求患者及家屬明白各項注意事項，根據出院證規定的時間定期進行復查。

1.3 觀察指標①記錄兩組患者術后下床活動時間、住院時間及術后傷口引流量，引流量為術后3 d引流液的總量。②髖關節功能：采用Harris髖關節功能評價標準，主要包括功能(47分)、疼痛(44分)、關節活動范圍(5分)、畸形(4分)4個維度，總分100分，得分越高表示髖關節功能越好[4]。③術后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度：術后7 d，采用邁瑞DC-N2S彩色多普勒超聲儀測定患者股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度，于訓練完成后30 min內進行，測量3次，取平均值。④LEDVT發生率：記錄兩組患者住院期間LEDVT發生率，術后每天觀察患者的癥狀和體征，行超聲檢查是否出現LEDVT。LEDVT的診斷參照《LEDVT形成診斷及療效標準》(2015年修訂稿)[5]。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后相關指標比較康復組術后下床活動時間、住院時間均短于對照組(P< 0.05)，兩組術后傷口引流量比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組術后相關指標比較

2.2 兩組術后髖關節功能比較康復組術后7 d、14 d、1個月髖關節功能評分明顯高于對照組(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組術后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度比較康復組術后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度均明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組術后髖關節功能比較 (分)

表3 兩組術后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度比較 (cm/s)

2.4 兩組術后LEDVT發生率比較康復組術后LEDVT發生率明顯低于對照組(χ2=4.157，P< 0.05)。對照組患者于術后3 d內發生LEDVT，其中肌間靜脈2例，腘靜脈1例，股靜脈1例，經早期肝素、低分子右旋糖酐、尿激酶、復方丹參治療后痊愈。見表4。

3 討論

隨著AHR的日漸普及，其術后并發癥也逐漸受到人們的關注，LEDVT是AHR后常見的并發癥，未采用抗凝措施患者LEDVT的發生率高達45%～84%[6]。AHR本身可以激發患者體內的凝血機制，使血液處于高凝狀態，術中制動、麻醉等操作可舒張周圍靜脈，術后臥床、患肢抬高等都可造成下肢靜脈血流緩慢，而醫療器械應用不當會對血管壁造成直接或間接損傷，引發LEDVT形成[7]。LEDVT可引起下肢靜脈回流障礙，影響肢體功能恢復，血栓脫落后可引發肺栓塞，危及患者生命，或治療后仍遺留慢性靜脈功能不全，從而影響患者的生命質量[8]。如何有效預防AHR后LEDVT的形成已成為國內外研究的熱點，臨床常用的方法有抗凝、溶栓、彈力襪、康復訓練等，但前三者存在諸多弊端，骨科康復訓練逐漸受到重視。

表4 兩組術后LEDVT發生率比較

既往研究表明，LEDVT的形成與血流速度、血管壁彈性、血液性質等因素有關，LEDVT多發生于長期臥床或骨科手術患者[9]。人體腿部肌肉存在許多靜脈竇，這些靜脈血幾乎只能靠肌肉泵的作用回流至心臟，按摩患者下肢肌肉，促進血液循環，以防肌肉萎縮和LEDVT的發生[10～12]。術后長期臥床會降低肌肉的強度，加上組織氧化能力、肺功能的損害，容易導致靜脈瘀滯和血栓形成，而術后早期肢體活動能促進下肢靜脈回流，加速血液循環，有助于預防LEDVT的發生，能促進患者血液循環，減輕患肢腫脹[13]。

但目前仍缺乏統一的AHR后康復訓練方案，也無相關數據證實何種訓練方案對預防LEDVT最有效。AHR的成功是治療髖關節疾病的基礎，積極有效的骨科康復訓練是患者髖關節功能恢復的關鍵，本研究建立骨科康復訓練小組，監督、指導患者進行正確的、個體化的術后康復訓練，深部靜脈血栓防治儀器的使用、提供無縫連接的康復服務能盡早讓患者下床行走，有效預防下肢深靜脈血栓的形成。

本研究結果顯示，康復組患者術后7 d、14 d、1個月的髖關節功能評分均明顯高于對照組，康復組患者術后股靜脈和股動脈血流峰值速度、平均速度均明顯高于對照組；說明在骨科康復訓練小組的監督指導下進行規范的康復訓練，能有效改善下肢血液循環，促進髖關節功能恢復。康復過程是漫長且艱苦的，康復訓練在AHR治療過程中起決定性作用，髖關節功能的恢復是治療的終極目標，單純依靠患者的自覺是不行的，尤其術后早期患者無法進行主動運動，按摩、被動運動也不能獨立進行，這就需要敬業且有耐心的護士的幫助[14]。踝關節、膝關節的主動運動有利于增加下肢的血流速度，減少LEDVT的形成，但在康復訓練過程中，應由被動運動逐漸過渡到主動運動，不能一蹴而就[15]。本研究中，康復組患者術后LEDVT發生率為1.89%，明顯低于對照組的15.09%；康復組患者術后下床活動時間、住院時間均短于對照組；AHR后容易出現感染、脫位、LEDVT等并發癥，這些并發癥會直接影響患者的術后康復，延長住院時間，增加治療費用，也影響患者的治療滿意度。通過規范的康復訓練，制訂靈活性、漸進性的訓練計劃，讓患者在身心舒適的前提下主動配合各項康復訓練，提高康復效果，從而有效地預防LEDVT的形成，縮短患者住院時間。

綜上所述，骨科康復訓練能有效增加AHR后下肢靜脈血流速度，促進髖關節功能恢復，降低LEDVT發生率，且康復訓練具有簡單、安全、無創、廉價等優點，在患者術后康復中具有極大的應用價值。