宮頸實時剪切波彈性成像對自發性早產的預測價值

楊小鋒，羅夢蝶，梅 劼，

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072)

早產是引起圍產期結局及新生兒預后的重要因素，國內報道其發生率為5%～15%，其中70%～80%歸因于自發性早產(spontaneous preterm birth，sPTB)[1]。1992年Jackson 等[2]首次提出采用陰道超聲測量宮頸長度(Cervical Length，CL)來預測早產，直到現在，CL測量仍是預測sPTB實用性金標準。Ophir 等[3]在 1991 年提出可以用超聲彈性成像評估組織的硬度，最先應用于肝纖維化及實體腫瘤，隨后被用于妊娠宮頸的評估。本研究結合國內外超聲彈性成像技術(shearwave elastography，SWE)的應用經驗，應用實時剪切波彈性成像技術對妊娠18～24周宮頸彈性值及宮頸長度進行測量，進而評估宮頸彈性值是否可以作為sPTB的預測指標。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年5月于四川省人民醫院進行產檢的18～24周單胎孕婦150例。納入標準：①我院產前超聲檢查孕婦；②單胎妊娠；③無任何妊娠合并癥及并發癥；④無內外科疾病。排除標準：①因母胎原因終止妊娠者；②失訪。對每位孕婦進行宮頸彈性測量及宮頸長度測量，按照是否早產分為早產組和足月產組。所有孕婦超聲檢查前簽署知情同意書。

1.2 診斷標準自發性早產指妊娠滿28周但不到37周，出現規律宮縮(每20分鐘4次或60分鐘8次)，同時伴有宮頸的進行性改變(宮頸容受性≥80%，伴宮口擴張2.0 cm以上)。

1.3 超聲儀器及檢查方法采用法國AixPlorer型全數字化彩色多普勒超聲波診斷儀(SE12-3，Supersonic Imagine，Aix-en-Provence，France)，使用腔內超聲探頭，頻率為3～12 MHz。檢查方法及技術標準：①宮頸長度的測量：囑孕婦排空膀胱取膀胱截石位并暴露外陰部，將探頭置入陰道內，保持探頭剛剛接觸宮頸外口，切勿加壓，獲取整個宮頸正中矢狀切面圖，測量宮頸內外口之間的距離，連續三次，取平均值。②宮頸內口彈性值測量：完成宮頸長度測量后，探頭仍固定不動，啟動剪切波彈性成像功能，使藍色采樣區覆蓋宮頸內口，待圖像穩定3～4 s后凍結圖像。隨后啟動Q-Box，調整采樣區(region of interest，ROI)大小為5 mm，測量宮頸內口前后唇楊氏模量值，重復測量3 次，取平均值(圖1)。

1.4 統計學方法應用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。對符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數(P25，P75)表示，采用非參秩和檢驗；計數資料用例數(百分率)表示，采用卡方檢驗。繪制宮頸長度、宮頸彈性值分別預測早產受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)；利用Logistic回歸，構建宮頸彈性值和宮頸長度的二元Logistic回歸模型，將Logistic回歸的預測概率值作為一個新的綜合指標，以預測概率繪制ROC曲線。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究150例孕婦中20例因母胎因素而提前終止妊娠，排除在外。最終納入130例有效病例，年齡26～31歲，中位年齡29歲，BMI(21.20±2.32)kg/m2。經陰道超聲觀察宮頸均顯示滿意，顯示率100%，追蹤妊娠結局，共20例發生早產(15.4%)，110例足月產(84.6%)。早產組及足月產組一般臨床資料結果：既往早產史、既往流產史、宮頸長度、宮頸內口前唇(anterior of internal cervical os，AI)彈性值、宮頸內口后唇(posterior of internal cervical os，PI)彈性值、分娩孕周、新生兒身長及體重、轉入NICU情況比較，差異有統計學意義(P< 0.05)；年齡、BMI、產次、既往宮頸手術史差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 孕婦一般特征及超聲檢查結果

2.2 宮頸彈性值及宮頸長度對早產的預測應用ROC曲線評估宮頸長度、宮頸彈性值對于早產的預測價值，結果顯示：單獨預測指標PI對早產的預測曲線下面積最大(AUC=0.85)，利用約登指數(YudenIndex，YI)最大法制定診斷界值，發現最大YI=0.58，對應的宮頸內口后唇彈性值為15.25 kPa，即以宮頸內口后唇彈性值≤15.25 kPa診斷早產的靈敏度為85%，特異度為86%。為綜合評價宮頸長度、宮頸彈性值對早產的預測，利用二元Logistic回歸可得到方程：Logit(P)=-1.22×PI-5.5×CL，讓模型中所有系數除以最小系數-1.22，得到方程：L=1×PI+4.5×CL。對預測模型進行評價，模型系數的全局性Omnibus檢驗，χ2=38.23，P< 0.01，有統計學意義，模型預測百分比正確率為87%。將患者PI及CL代入方程得到L評分，對L評分再次進行ROC，尋找截斷值。結果表明，聯合預測指標L≤32.58對早產的預測價值最髙，曲線下面積AUC為0.91，靈敏度為82.0%，特異度為90.0%。見表2，圖2。

表2 宮頸形態學指標ROC曲線分析結果

圖2 宮頸彈性值、宮頸長度分別及聯合對早產預測的ROC曲線

3 討論

隨著二胎政策的開放，高齡孕產婦的增加及輔助生殖技術的廣泛開展，早產率有逐年升高趨勢。早產發生前無明顯臨床表現，因此需要對早產高危因素者進行早產的預測以評估早產的風險。目前國內外研究表明，宮頸的機械性能與早產的發生密切相關，其中宮頸長度及宮頸軟硬度是兩個最重要的指標。

研究表明經陰道超聲測量宮頸長度可進行自發性早產的預測，妊娠24周前CL<25 mm，或宮頸內口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產風險增大[4]。Grobman等[5]對16～22周孕婦行宮頸長度測量，得出運用CL<10th(30 mm)預測sPTB的曲線下面積為0.63，認為于妊娠16～22周CL測量預測sPTB具有較低的特異性。國內有文獻以25 mm作為截斷值，診斷早產的靈敏度為75%，特異度為61%；若以30 mm作為截斷值其靈敏度為57.1%，特異度為45.2%[6]。由此可見，在18～24周宮頸長度(CL<25 mm或CL<30 mm)預測早產，雖然敏感性較高，但特異性較低，CL≥25 mm或CL≥30孕婦不排除早產的可能。本研究進一步證實了經陰道超聲測量CL預測早產具有可行性，但特性性較低。

除了宮頸長度，宮頸軟硬度與早產也密切相關。在妊娠期，隨孕周增加，宮頸管會發生基質增加、膠原溶解、膠原成分減少、基質張力下降、膠原網松弛等一系列變化，進而導致宮頸軟化、縮短、消退、擴張等變化，這些變化統稱“宮頸重塑”[7]。正因為宮頸經歷著上述的病理生理改變，在宮頸變短或內口漏斗形成之前宮頸可能已變軟，進而使得超聲彈性成像對sPTB進行預測成為可能。Edgar等報道[8]宮頸長度和宮頸硬度之間存在微弱的相關性，長宮頸可能是軟宮頸，宮頸長度作為早產預測可能得到較高的誤診率，盡管分娩前這兩種參數同時發生改變，但大量研究表明這兩種參數是相互獨立的，進一步證明需要對宮頸的硬度進行定量評估。本研究發現，早產組及足月產組宮頸彈性值存在差異，超聲彈性成像在預測sPTB中具有較大價值。最初關于宮頸彈性的研究集中在宮頸外口，探頭對宮頸外口的壓力可能影響對早產的預測，限制了超聲彈性成像對妊娠宮頸的應用。Reusch等[9]對宮頸組織學研究表明，宮頸內口膠原蛋白交聯程度強于宮頸外口，同時宮頸內口的膠原蛋白縱向纖維密度更大，宮頸膠原蛋白網具有高度非均質性，推測宮頸內口與sPTB的關系更密切。Hernandez-Andrade等[10]的研究也進一步證實宮頸外口彈性值與sPTB無關。本研究對宮頸內口前后唇、宮頸長度以及聯合預測指標L預測sPTB的ROC曲線比較發現，聯合預測指標L曲線下面積最大，以L≤32.58對早產的預測價值最髙，靈敏度為82%，特異度為90.0%，提高了兩者單獨預測的效能。Edgar等[8]研究認為于妊娠18～24周，CL<25 mm聯合宮頸彈性值<25th增加了早產的發生率，聯合兩者可以提高sPTB的預測，與本研究得到了類似的結論。本研究證實，宮頸彈性成像對sPTB預測具有優勢，但彈性成像技術也有一定的局限性：①呼吸因素、子宮的生理性收縮、胎盤位置、胎動等對彈性值測值有影響；②因條件所限，本研究樣本量相對較少，研究部位及孕周有限，今后需大樣本及整個妊娠期的研究。

綜上所述，sPTB發生涉及一系列復雜病理生理變化，具體機制不明。通過本次研究，可以認為于妊娠18～24周檢查宮頸彈性值對sPTB的預測具有價值，宮頸長度聯合宮頸彈性值可以提高對sPTB的預測效能。隨著超聲彈性成像技術不斷發展與成熟，實時剪切波彈性成像技術在預測sPTB方面的應用將有更廣闊的前景。