髂腹股溝入路與改良Stoppa入路治療骨盆合并髖臼骨折療效及對患者圍術期指標、Harris得分和并發癥的影響

張欣蔚，程 鵬，萬 躉

(1.成都長江醫院外科，四川 成都 610106；2.四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

據不完全統計，每年骨盆骨折和髖臼骨折發生率高，分別約為23/100000和3/100000[1]。骨盆骨折和髖臼骨折由高能量損傷所致，具有并發癥多、致殘率和致死率高等特點，臨床治療多以切開復位內固定術為主[2]。已有學者報道稱，由于髖臼解剖結構特殊復雜，切開復位內固定術不同入路的選擇關系盆骨、髖臼骨折術后髖關節恢復效果[3]。手術入路選擇不當可導致手術暴露不充分，增加術后神經麻痹、血管痙攣、靜脈血栓等并發癥，降低手術安全性和術后康復質量[4]。目前，臨床常用的手術入路方式為髂腹股溝入路和改良Stoppa入路，但兩種手術入路方式優缺點和對骨盆合并髖臼骨折療效、圍術期指標、Harris得分及并發癥的影響，臨床相關報道相對少見。本研究針對以上問題進行探討，旨在為臨床研究提供依據和補充數據資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年10月至2018年10月本院骨科收治的盆骨合并髖臼骨折患者108例，納入標準：①經骨盆X射線、CT三維重建等影像學手段檢查明確診斷為盆骨合并髖臼骨折；②骨折至手術時間在2～14 d；③符合切開復位內固定手術指征，待生命體征穩定后擇期進行手術；④符合《赫爾辛基基本原則》對于受試對象的倫理要求，經醫院倫理會批準，簽署知情同意書者。排除標準：①開放性骨折；②合并骨腫瘤；③先天性成骨不全；④合并甲狀腺功能亢進；⑤其他因素所致病理性骨折；⑥合并嚴重心腦血管疾病；⑦精神系統疾病；⑧凝血功能障礙；⑨其他血液系統疾病；⑩肝腎等重要臟器器質性病變；本研究手術禁忌證。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各54例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1術前準備 入院后，所有患者均給予積極進行并發癥對癥處理，術前根據患者骨折情況進行下肢骨牽引固定和骨盆外固定支架處理，術前1 d給予預防性抗生素治療，待患者生命體征穩定后擇期進行切開復位內固定手術。

1.2.2手術方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位。觀察組選擇改良Stoppa入路治療，選擇骨折對側，自恥骨聯合上方1.5～2.5 cm處進行橫切口處理，切口長度在9～11 cm，將皮膚、皮下組織及肌肉組織依次切開，并將腹壁下動脈給予結扎處理，由上至下縱行切開腹白線，剖開腹直肌，向外牽開腹直肌后于患側切斷，鈍性分離Retzius間隙，選擇恥骨上下支后表面處，沿著骨膜進行分離，直至將骶髂關節、骨盆前環、髖臼前柱以及四邊體內側壁充分暴露，操作過程中注意切勿損傷膀胱等臟器。待骨折端充分暴露后，使用骨盆重建鋼板或配合螺釘進行固定復位，在恥骨梳或真性骨盆髂恥線內側將重建鋼板塑型內置其中。借助C型臂X射線機透視進行鉆孔和螺釘固定，待固定滿意后，清洗創口，留置引流管進行引流，縫合腹直肌前鞘，并逐層關閉上傷口。對照組選擇髂腹股溝入路治療，選擇骨折同側，確定手術體表標志為肚臍、恥骨聯合、傷側髂前上棘3個點，確定肚臍與傷側髂前上棘連線外1/4點處(A點)和恥骨聯合1.5～2.5 cm與傷側髂前上棘連線的中內1/3點處(B點)，起于A點向B點做微外側弧形切口，弧長約10 cm，逐步切開皮膚、皮下組織及肌肉組織，并將腹壁下動脈給予結扎處理，小心剝離髂肌和腹外斜肌腱的附著點，切勿損及股外側皮神經，將腹股溝管外環上方和骶髂關節前方充分暴露，再將精索或圓韌帶及腹股溝神經進行鈍性分離，聯合肌腱與腹直肌鞘作切開處理，選擇腹股溝韌帶下處將牽引帶穿入并經過股神經束和髂腰肌，切開髂恥筋膜，顯露髂恥弓內側、閉孔血管神經束、恥骨上支及四方區全部。骨盆復位與固定同觀察組。

1.2.3術后處理 兩組術后均行骨盆X射線檢查、CT檢查及三維重建，定期復查。所有患者常規負壓引流2～5 d，待傷口無未見液體流出，或引流量不足50 ml，便可撥出引流管；常規進行抗生素治療2～3 d，以積極預防傷口感染；常規抗凝2～4周，避免患者出現深靜脈血栓；術后第1～3 d，待患者病情穩定后，指導其進行早期下肢康復訓練，術后1個月后，指導患者進行拄拐下床活動和患側負重訓練，術后3個月根據患者耐受情況進行完全負重行走。

1.3 觀察指標①圍手術期指標：觀察并統計兩組手術顯露時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、引流管拔除時間及術后住院時間。②骨折復位：根據骨盆骨折復位Matta影像學標準[4]評價兩組術后1周骨折復位質量，分為優良可差共4個等級，將術后骨折塊分離最大距離不足4 mm記為優，4～10 mm記為良，11～20 mm記為可，在20 mm以上記為差，統計兩組骨折復位優良率，優良率=(優+良)/總病例×100%。③髖關節功能：應用Harris評分系統(HHS)[5]評估兩組患者術后3個月的髖關節功能狀態，共涉及疼痛(44分)、關節活動度(47分)、疼痛(5分)及畸形(4分)四個維度，共100分制，分值在90分及以上記為優，分值在80分及以上記為良，得分在70分及以上記為可，得分不足60分記為差，記錄兩組患者的Harris得分優良率。④術后并發癥：觀察并統計兩組患者的術后并發癥發生情況(腹股溝疝、異位骨化、深靜脈血栓、尿路感染、切口感染、股外側神經麻痹及神經血管損傷等并發癥)。⑤生活質量：選用健康調查簡表(SF-36)[6]對兩組患者的術前及術后3個月的生活質量進行評估，共涉及總體健康、生命活力、社交功能、健康狀況、軀體功能、機體疼痛及心理健康7個維度，12個條目，各維度得分依照標準積分公式[(實際得分-該維度可能最低得分)/(該維度可能最高得分-最低得分)×100%]獲取標準得分，以百分制進行評估，得分越高，表示患者關于生活質量改善情況越良好。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0軟件分析處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標結果比較觀察組手術時間、切口長度、引流管拔除時間短于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標結果比較

2.2 兩組骨折復位和髖關節Harris評分優良率比較觀察組術后1周的骨折復位優良率和術后3月的Harris評分優良率均高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組骨折復位和髖關節Harris評分的優良率比較 [n(%)]

2.3 兩組術后并發癥發生率比較觀察組術后并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.285，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

2.4 兩組術前及術后3月的SF-36量表評分比較

術后3月后，兩組SF-36量表中關于總體健康、生命活力、健康狀況、軀體功能及機體疼痛共5個維度評分顯著提高(P< 0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P< 0.05)，見表5。

表5 兩組術前及術后3月SF-36量表評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

3 討論

本研究中本院采用改良Stoppa入路切開復位內固定手術治療的54例骨盆合并髖臼骨折病例(觀察組)，其手術時間、切口長度、引流管拔除時間及術后出院時間有明顯縮短，術中出血量、術后引流量有明顯減少，改善效果較本院采用髂腹股溝入路同術治療的另54例同病病例(對照組)更佳，提示選擇改良Stoppa入路的切開復位內固定手術具有手術時間短、創口小、術中出血量少及術后康復快的特點，可促進骨盆合并髖臼骨折患者及早康復出院。吳照祥等[7]報道證實，改良Stoppa入路的手術暴露簡單、固定可靠，能縮短手術時間，減少組織創傷和術中出血量，手術創口小，效果優于髂腹股溝人路。郭仕強[8]研究認為，Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折在切口長度、術中失血量、手術時間及并發癥方面的改善優勢優于髂腹股溝入路。

本文研究結果顯示，觀察組術后1周的骨折復位優良率為92.59%，術后3個月的Harris評分優良率為96.30%，均明顯高于對照組的75.93%和81.48%，提示選擇改良Stoppa入路切開復位內固定手術治療骨盆合并髖臼骨折患者能獲得良好骨折復位效果，利于患者的髖關節功能改善，效果優于髂腹股溝入路治療，與凌健等[9]報道結果一致。考慮擇改良Stoppa入路治療優勢在于：①改良Stoppa入路的操作相對簡單，可經腹中線腹膜外進入骨盆內，可避免對股動靜脈、股神經及髂腰肌等部位暴露和精索分離，能減少對組織創傷程度，避免因相應血管、神經及肌肉組織對手術術野的阻擋，可充分暴露骨盆前環及方形區的完整結構；②手術操作視野直觀，能直視整個前柱、骶髂關節、坐骨大切跡、部分髖臼后柱以及四邊體區，手術顯露時間短，操作簡便安全，創傷小、更利于骨折復位；③可直接對“死亡冠”血管進行結扎處理，避免其破裂；④重建鋼板能直接置于髖關節內側，固定支撐于方型區，塑性簡單、安置便捷[10，11]。但筆者認為，在進行改良Stoppa入路操作時需注意以下幾點：①在暴露髖臼內側壁前需輕柔、小心分離、牽拉腰骶干和支配閉孔肌的神經血管束，以避免造成醫源性損傷；②針對髖關節脫位病例，術中需立即進行復位處理，同時對下肢進行持續牽引，并及時進行關節腔內壓減壓處理，以降低關節炎和股骨頭壞死風險；③術中需徹底沖洗切口，充分進行引流處理，以避免異位骨化情況發生；④術中充分暴露恥骨聯合和恥骨上支過程中極易發現Coro-na Mortis動脈，需及時進行結扎處理，避免電凝止血[12]。

其次，文中觀察組的并發癥總發生率較對照組明顯減少，提示切開復位內固定手術選擇改良Stoppa入路治療能降低并發癥發生風險。郭前進等[13]研究認為，髂腹股溝入路在顯露骨折端組織時，極易損傷腹股溝韌帶、股外側皮神經、髂腰肌、股血管神經束、精索或子宮圓韌帶，且暴露髖臼內壁不充分，擴大髂腹股溝入路可造成更大損傷，造成并發癥多，且髂腹股溝入路手術結束后，需修補腹直肌前鞘，增加醫源性腹股溝疝發生風險，而改良Stoppa入路能避開髂腹股溝入路所帶來的一些并發癥，臨床應用具有一定安全性。最后，本文中觀察組術后3個月的SF-36量表中總體健康、生命活力、健康狀況、軀體功能及機體疼痛共5個維度評分有明顯提高，且高于對照組，說明選擇改良Stoppa入路的切開復位內固定手術治療更利于骨盆合并髖臼骨折患者的生活質量提高。王春榮等[14]報道，選擇改良Stoppa入路的切開復位內固定手術治療骨盆、髖臼骨折患者的療效和安全性，更有助于患者的生活質量提高。然而，改良Stoppa入路應用仍存在一定限制：①針對肥胖、血管彈性不佳的老年患者，在牽拉腹部過程中因脂肪過多過厚造成視野受限，加之血管彈性不足極易造成血管組織牽拉傷；②針對既往腹部手術史患者，由于腹膜不同程度粘連可造成Stoppa入路暴露骨折前端難度大，術中操作需推開腹膜而極易造成腹膜破裂。