乙型肝炎肝硬化患者血清Chemerin、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白表達及其預后分析

杜尚春，秦建平

(1.成都市新都區第三人民醫院消化內科，四川 成都 610504；2.西部戰區總醫院消化內科，四川 成都 610000)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球常見的肝臟疾病，我國是HBV感染高發區，HBV攜帶者約占總人口的10%，若不及時治療可發展為乙型肝炎、肝硬化、肝癌[1，2]。乙型肝炎肝硬化(Hepatitis B-liver cirrhosis，HB-LC)是由乙型肝炎反復發作而引起的彌漫性肝損害，晚期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要臨床癥狀，一旦發生肝硬化，疾病呈不可逆發展，發展為失代償期HB-LC的患者死亡率明顯升高，預后極不理想[3，4]。因此，尋找一種科學、實用、準確的評價方法，對做出HB-LC患者的預后判斷尤為重要，準確的預后預測有助于制定個性化治療方案，延長患者生存期。本研究探討HB-LC患者血清Chemerin、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)的表達水平，其對患者預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2016年10月兩家醫院收治的185例HB-LC患者(HB-LC組)，納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年版)[5]診斷標準；②經血液學、生化、影像學等檢查確診為乙型肝炎肝硬化；③長期在我院隨訪；④相關資料完整。排除標準：①非乙型肝炎引起的肝硬化；②合并原發性腎臟疾病；③惡性腫瘤；④原發性高血壓、心肺疾病；⑤代謝綜合癥；⑥合并血液系統疾病；⑦非肝病原因死亡；⑧失訪或資料缺失者。男107例，女78例；年齡29～72歲[(49.05±8.21)歲]；肝功能Child-Pugh分級A級55例、B級69例、C級61例；病程4～19年[(11.79±3.46)年]；未婚22例，離婚或喪偶43例，已婚120例。選擇同期健康體檢者50例為對照組，各項檢查均正常，既往無肝臟疾病，其中男28例，女22例；年齡30～71歲[(49.77±7.98)歲]。

1.2 標本采集及檢測采集入選患者清晨空腹靜脈血3 ml，室溫靜置1～2 h，4000 r/min離心15 min，分離上層血清，分裝后存于-80 ℃冰箱待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清Chemerin、NGAL水平，使用日本東芝TBA-2000FR全自動生化分析儀檢測，試劑盒購于上海蔚霆生物試劑有限公司，嚴格按照試劑盒說明書要求操作。

1.3 資料收集與分組制訂統一的病例資料表格，記錄受試者年齡、性別、既往病史、生化指標、血清Chemerin、NGAL等。所有HB-LC患者隨訪3年，死亡29例(15.68%)，根據預后情況，分為死亡組(n=29)和存活組(n=156)。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用COX回歸模型進行影響HB-LC患者預后的多因素分析，應用受試者工作特征(ROC)曲線和曲線下面積(AUC)分析血清Chemerin、NGAL對HB-LC患者預后的預測價值。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HB-LC組與對照組臨床資料比較HB-LC組血小板計數、血紅蛋白水平低于對照組，HB-LC組AST、ALT、INR、總膽紅素、血肌酐、血腎素、血清Chemerin、血清NGAL水平均高于對照組(P< 0.05)；兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 HB-LC組與對照組臨床資料比較

2.2 死亡組與存活組各指標比較死亡組血肌酐、血腎素、血清Chemerin、血清NGAL水平均高于存活組(P< 0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組各指標比較

2.3 影響HB-LC患者預后因素的Cox回歸模型分析以HB-LC患者預后為因變量，年齡、血肌酐、血腎素、血清Chemerin、血清NGAL為自變量，進行Cox模型分析，結果顯示，血肌酐、血清Chemerin、血清NGAL是影響HB-LC患者預后的獨立因素(P< 0.05)。見表3。

表3 影響HB-LC患者預后因素的Cox回歸模型分析

2.4 血清Chemerin、NGAL預測HB-LC患者預后的ROC曲線分析血清Chemerin預測HB-LC患者預后的AUC為0.850，截斷值為101.64 ng/ml，約登指數為0.630，敏感性為75.86%，特異性為87.18%。血清NGAL預測HB-LC患者預后的AUC為0.892，截斷值為178.47 U/L，約登指數為0.671，敏感性為79.31%，特異性為87.82%。血清Chemerin、NGAL聯合檢測預測HB-LC患者預后的AUC、敏感性、特異性均大于單獨檢測。見表4、圖1。

表4 血清Chemerin、NGAL預測HB-LC患者預后的ROC曲線分析

圖1 血清Chemerin、NGAL預測HB-LC患者預后的ROC曲線

3 討論

肝炎肝硬化是全球性健康問題，主要由慢性HBV及丙型、丁型肝炎病毒感染引起的，患者由于長期處于持續病毒感染狀態，肝臟在反復炎癥、損傷刺激下，發生變性壞死，進而肝臟內纖維結締組織異常增生和肝細胞再生，形成肝纖維化，肝臟逐漸變硬、變形，最終導致肝硬化[6，7]。HB-LC患者早期因肝臟代償功能仍基本完整而多無明顯臨床癥狀，后期則表現為肝功能損害和門靜脈高壓，晚期則可能出現繼發感染、上消化道出血、腹水、肝性腦病、癌變等，威脅患者的生命安全[8]。HB-LC病情難以控制，根據患者臨床表現和肝組織病理，分為代償性HB-LC和失代償性HB-LC，前者主要表現為門靜脈高壓，后者多指中晚期肝硬化，患者表現為明顯的肝功能異常和失代償征象，存在多種嚴重并發癥，導致預后不理想[9]。因此，了解影響HB-LC的預后因素，尋找可靠的評價方法，并采取有效的干預措施，具有積極的臨床意義。

脂肪因子主要由脂肪組織產生，在脂肪浸潤、炎癥、肝纖維化的發展進程中扮演重要角色，亦可影響脂肪、葡萄糖代謝和胰島素敏感性，促進代謝異常的發生，并調節纖維形成和血管生成[10]。因此，脂肪因子在肝臟疾病的發病機制中發揮重要作用。最近的研究表明，肥胖與慢性、低度炎癥狀態有關，這種狀態可能會導致脂肪因子失調，而肝硬化在肥胖人群中發病率更高，肥胖是酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎及肝細胞癌中肝纖維化的獨立危險因素[11]。Chemerin又稱為維甲酸受體反應元件2，由163個氨基酸殘基組成，主要表達與脂肪組織、肝臟、腎臟、肺臟等，肝細胞分泌相對高濃度的Chemerin與脂肪細胞產生的水平相似[12]。Chemerin可與其受體結合而發揮多種生物學效應，在血壓調控、炎癥介導、免疫應答、代謝綜合征等方面都起一定作用，但國內有關Chemerin與HB-LC的報道較少[13]。本研究結果顯示，HB-LC組血清Chemerin水平高于對照組，死亡組血清Chemerin水平高于存活組，血清Chemerin是影響HB-LC患者預后的獨立因素，血清Chemerin預測HB-LC患者預后的AUC為0.850；提示血清Chemerin可能是HB-LC患者預后的獨立預測因子，雖然存在一定局限性，但可與其他指標一起更好地評價HB-LC患者的預后情況。

NGAL是脂質運載蛋白lipocalin超家族成員之一，一般情況下，其在腎組織中的表達甚微，但當腎小管上皮細胞受到缺血、缺氧等刺激時，NGAL表達水平明顯升高，通過抑制氧化應激反應、清除氧自由基、促進腎小管細胞再生、誘導炎性浸潤細胞凋亡等機制發揮腎臟保護作用[14]。NGAL是眾多腎損傷指標中出現最早的，能較準確地反映腎臟疾病的損傷和恢復過程。大量研究表明，肝硬化繼發急性腎損傷的主要原因為腎前性和急性腎小管壞死，損傷的近端腎小管上皮細胞NGAL表達水平顯著增加，NGAL被作為肝硬化繼發急性腎損傷的早期診斷指標。本研究中，HB-LC組血清NGAL水平高于對照組，死亡組血清NGAL水平高于存活組，血清NGAL是影響HB-LC患者預后的獨立因素，血清NGAL預測HB-LC患者預后的AUC為0.892；HB-LC患者血清NGAL表達水平與其預后有關，可能原因為中晚期HB-LC患者容易出現繼發感染、上消化道出血、腹水、肝性腦病等并發癥，這些并發癥可能會導致血清NGAL水平升高，同時這些并發癥也是中晚期HB-LC患者預后極差的重要因素。本研究還發現，血清Chemerin、NGAL聯合檢測預測HB-LC患者預后的AUC、敏感性、特異性均大于單獨檢測；提示聯合檢測可提高預測HB-LC患者預后的效能。

綜上所述，HB-LC患者血清Chemerin、NGAL水平明顯升高，可作為HB-LC患者預后的預測指標，聯合檢測應用價值更佳。