高血壓相關性腦干出血的個體化微創外科治療探討

龍 勇，曾 春，石海平，張施遠，廖 進，李維民

(四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧 629000)

腦干內含有大量神經傳導纖維、神經核團和網狀結構，是主管呼吸、循環、覺醒等復雜生命功能的“中樞”，腦干出血起病急、進展快、臨床表現復雜多樣、個體差異大，是最兇險的原發性腦出血[1]。長期以來腦干被視為“手術禁區”，在臨床上多采用內科保守治療。隨著對腦干結構和功能的應用基礎及解剖研究，證實了腦干手術也存在相對的“安全區域”，加之神經影像與微侵襲神經外科技術的發展，很多學者嘗試微創手術治療腦干出血，但微創外科手術具有哪些優勢與不足，不同患者選擇何種手術入路能達到最佳的治療效果仍值得深入探討和總結[2]。本文對遂寧市中心醫院神經外科2016年1月至2018年12月收治的高血壓相關性腦干出血患者資料進行回顧性分析，探討腦干出血的手術適應證、手術入路及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月我院收治的高血壓相關性腦干出血患者，符合以下納入標準時選擇顯微鏡下血腫清除術：①有高血壓病史，根據多田公式計算血腫量≥5 ml，最大血腫層面的血腫面積占腦干面積>50%；②意識障礙淺昏迷-昏迷，或病情進行性加重，5分2 h，基礎生命體征不平穩；③點狀血腫散在，凝血功能障礙；④家屬對預后期望值過高，猶豫不決。腦干海綿狀血管瘤、腫瘤及凝血功能障礙的非自發性腦干出血不在我們研究范圍。研究項目通過了醫院倫理委員會審核并且所有患者知情同意。根據治療方法不同，其中常規內科保守治療28例(觀察組)，根據三維頭顱CT個體化選擇手術入路全麻下微創外科手術治療20例(治療組)，兩組患者的年齡、性別、術前GCS評分、是否破入四腦室等臨床資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。按出血部位兩組血腫量、最大血腫層面血腫面積占腦干面積情況比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組出血部位血腫量、最大血腫層面血腫面積占腦干面積情況比較

1.2 治療及手術方法觀察組患者在神經重癥監護病房予以控制血壓、鎮靜、止血、脫水、抑酸、預防肺部感染等治療。治療組根據頭顱三維CT顯示的血腫部位、與小腦幕的關系以及有無四腦室積血和腦積水等綜合情況，個體化選擇手術入路。手術入路包括：①橋腦上份和中腦血腫采用顳下入路(4例)。根據三維CT定位選擇 “中腦外側溝”縱行切開進入血腫腔。②橋腦下份或延髓中份血腫(其中2例血腫破入四腦室并鑄型) 采用枕下后正中四腦室膜帆人路 (5例)，選擇腦干后正中溝進入血腫腔。③橋腦偏一側的血腫選擇(左、右)枕下乙狀竇后入路(11例)，根據三維CT、內聽道確定血腫和三叉神經、面聽神經腦干根部的關系，選擇“三叉神經與面/聽神經之間、三叉神經旁或三叉神經上區”縱行切開進入血腫腔。

在神經電生理監測下清除血腫，嚴密觀察患者的血壓及心率變化，血凝塊周圍與腦干接觸面采用生理鹽水沖洗水性分離，避免吸引器直接吸除損傷腦干組織，手術暗區避免盲目吸引和燒灼，血腫腔壁滲血點用凝血酶浸泡過的薄層小明膠海綿填塞壓迫止血，避免雙極燒灼損傷。

1.3 療效評定標準術后6月電話隨訪患者情況，以Barthel指數評定患者的生活能力[3]：>60分為輕度殘疾但尚能獨立；60～40分為中度殘疾，需大量幫助；<40分為重度殘疾。

1.4 統計學方法應用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料的比較采t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組死亡率情況比較觀察組死亡16例，死亡率57.1%，治療組死亡5例，死亡率25%。治療組死亡率明顯低于觀察組，差異有統計學意義(χ2=4.88，P< 0.05)。

2.2 兩組療效比較治療組術后6月生活能力明顯優于觀察組，差異有統計學意義(U=3.63，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術后6月Barthel指數評分比較 (n)

2.3 兩組術后4周GOS評分、住院時間、并發癥發生率比較治療組4周GOS評分高于觀察組，住院時間少于觀察組，并發癥發生率也明顯低于觀察組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

3 討論

腦干內微小動脈因長期高血壓致病理性改變破裂出血，血腫急性膨脹性增大軸向撕裂、縱行擠壓移位等直接損傷，血腫破入腦室阻塞腦脊液循環通路，以及血腫分解毒性代謝產物引起腦干繼發性損傷，導致病情急劇惡化，嚴重危及著患者的生命[4]。腦出血后6 h血腫周圍開始出現腦組織水腫及壞死，隨時間延長逐漸加重，出血部位、出血量、手術時機及并發癥控制程度嚴重影響著患者的預后[5]。我們的20例手術患者都是急診完善三維頭顱CT 明確診斷，個體化制定合理的微創外科治療方案，顯微鏡下清除腦干血腫，較之前的內科保守治療，明顯降低了死亡率，減少了并發癥，縮短了住院時間，顯著提高了生活能力。

表4 兩組術后4周GOS評分、住院時間、術后并發癥比較

頭顱CT三維重建的優勢在于：①三維立體觀察血腫形態及血腫與顱底重要解剖結構(小腦幕、內聽道等)位置關系，確定血腫部位(中腦、橋腦或延髓，側方、腹側或背側)，為個體化設計手術入路提供依據。②精確計算血腫體積、測量血腫最大層面及該層面腦干直徑，判定有無手術指針；明確血腫是否自然破出腦干皮質、是否破入腦室及與皮質最近的距離[6]；③測量、標記血腫中心與血腫離皮質最近點連線，個體化設計手術入路；④三維立體評估腦干重要功能區及相對“安全區域”，參照 Brown 二點法則，根據損傷最輕原則個體化制定最佳手術入路[7]；⑤手術后復查更能直觀血腫清除情況，精確計算血腫清除率。

根據頭顱CT三維重建精確血腫部位、腦干重要功能區及相對“安全區域”，個體化制定最佳手術入路的根本原則是：①手術開顱最便捷，路徑最短，副損傷最小；②優選血腫破皮質或中心距離腦干皮質最近的手術路徑。③參照 Brown 二點法則，可能是最短路徑，但不能很好的避開腦干重要傳導束和核團時，優選最安全的手術入路；④優選血腫最大直徑入路，更利于腦干內血腫清除徹底，減少副損傷；⑤能同時兼顧清除血腫和解除腦積水。

本研究中4例患者血腫位于橋腦上份和中腦，選擇顳下經小腦幕入路。盡量低的磨除中顱底骨質及術前腰大池引流降低顱內壓最大程度創造手術空間，避免牽拉減少副損傷。切開天幕緣可處理下極達到斜坡中段的橋腦血腫，向翼點前方擴大范圍還可兼顧中腦腹側血腫。仔細分辨血腫自然破出腦干處或根據三維頭顱CT判斷血腫離皮質最近點是關鍵，選擇腦干相對安全區“中腦外側溝”，沿纖維束方向縱向切開軟膜和髓質，避免損害重要神經功能區[8]。

該組中11例患者血腫位于橋腦，血腫未破入四腦室，選擇枕下乙狀竇后入路。當按Brown 二點法則后正中入路或乙狀竇后入路均可行時，若血腫未破入四腦室，無腦積水表現，我們認為后正中入路損傷四腦室底面神經丘、內側縱束等重要結構的危害更大，我們會選擇安全性更好的乙狀竇后入路。側俯臥位頭部前屈并向對側傾斜10～15度的手術體位和術前腰大池引流降低顱壓能使橋腦小腦腳間隙最大范圍的顯露，避免術中牽拉副損傷，更利于分離中、上神經血管復合體，重點在暴露三叉神經根部，保護面聽神經復合體、巖靜脈及匯入靜脈[9]。根據術前三維CT評估，血腫以內聽道為中心選擇經三叉神經與面/聽神經之間(橋腦外側區)或三叉神經旁 的小腦中腳縱行切開；在內聽道上方達到斜坡中上段的橋腦血腫選擇經三叉神經上區縱行切開[10]。

該組中5例患者血腫位于橋腦下份或延髓正中部為主，其中 2例血腫破入四腦室鑄型合并腦積水，先行側腦室外引流，再枕下后正中四腦室膜帆入路清除血腫。側腦室外引流管既引流出腦室系統的積血緩解顱內壓，又減少腦室血性腦脊液刺激血管痙攣的副損傷。切開膜帆沿四腦室腦干后正中溝縱行切開，避免損傷面神經丘、內側縱束等重要結構是手術成功的關鍵[11]。四腦室血腫清除后疏通導水管下口、側孔、正中孔，保持腦脊液循環通暢，預防繼發性腦積水。

本組20例患者術中均采用神經電生理監測，精確選擇腦干表面相對安全區，避開腦干重要神經核團，在無供血動脈和引流靜脈部位切開。監測通過誘發電位的變化在血腫清除過程中提供精準、敏銳的指示信息，最大化減少手術副損傷[12]。術前腰大池引流或腦室外引流能有效釋放腦脊液降低顱內壓，使腦組織內自然腔隙變得更更寬闊增加手術操作空間，避免手術牽拉及器械進出帶來的副損傷。

綜上，根據術前三維頭顱CT的定位、評估，制定個體化的手術方案，嚴格遵循微創手術的基本原則，在神經電生理監測下利用腦組織內自然腔隙經腦干相對安全區，能徹底清除血腫，最大限度地減少手術的副損傷。微創外科手術治療能減少腦干出血患者的住院時間和并發癥，降低死亡率、致殘率，顯著提高患者生存質量。