Ⅲ類功能矯形治療對顳下頜關節影響的研究進展

韓啟蒙，尹康

(昆明醫科大學附屬口腔醫院口腔正畸科，昆明 650106)

1 Ⅲ類功能矯形對顳下頜關節的改建

功能矯形治療是通過矯治裝置改變下頜姿勢位，改善口頜系統肌群的功能狀況；利用自身所引起的肌力、咬合力等激活口周及面部肌肉的功能，刺激頜骨、牙周組織的生長改建，以及輔以口外矯形力引導頜骨生長，改變頜骨的生長率、生長量及生長方向。在正畸治療過程中，當口頜系統功能環境發生改變時，顳下頜會發生兩種不同性質的形態變化，即功能適應性形態變化(稱為改建)和病理性形態變化(表現為骨關節炎)[4]。顳下頜關節是下頜骨的生長中心，其終身不斷改建，發生在一定范圍內被認為是對功能狀態的適應、改建，如超過一定范圍就可產生病理性變化。因此，判斷正畸治療對顳下頜關節造成的是生理性改建還是病理性損害十分重要。

2 Ⅲ類功能矯治器對顳下頜關節產生的剪切力

常用的Ⅲ類功能矯治器有上頜前方牽引、頭帽頦兜、FR-Ⅲ型功能矯治器、活動磁力矯治器等。頭帽頦兜的矯治原理為利用頭顱的支抗牽引頦部向后上方向，產生相應的矯治力，其可在一定程度上抑制下頜向前生長，使下頜骨和髁突的成長方向發生改變[5]。該矯治器施加于頦部的力主要(接近75%)傳遞給雙側顳下頜關節[6-7]，已知顳下頜關節髁突軟骨具有足夠的剛度承受生理剪切載荷，因此能夠承受正常范圍內下頜運動產生的力[8]，但如果是持續的剪切應變可能會導致關節軟骨的疲勞、損傷、變形等繼發性組織損傷[9-10]，進而導致顳下頜關節軟骨的降解和顳下頜關節的內部紊亂[8]。研究證明在矯治療過程中，頦部處所受的力并沒有導致顳下頜關節紊亂[11]。頦兜治療與顳下頜關節紊亂之間的關聯雖已被廣泛討論，但仍是一個備受爭議的問題[12-15]。前方牽引矯治器通過促進上頜生長發育來達到矯治目的，通常由一個前額支架、一個金屬框架和一個頦兜作為支抗裝置。由于頦部作為支抗區域，故下頜骨直接受到順時針的旋轉力，使下頜骨在治療過程中向下向后移位，導致下頜平面角增大[16]，這種旋轉力的風險在于會導致髁突后移位和關節盤前移位，進而導致顳下頜關節紊亂[16-17]，但目前并沒有證據證明這種旋轉力會導致TMD[14-15]。活動磁力矯治器運用磁力異極相斥的原理，在口內產生交互支抗，上頜受到向前的力，促進上頜生長，下頜受到向后的力，抑制下頜發育[18]。此外，下頜向后的矯治力傳遞到雙側顳下頜關節也會對顳下頜關節產生不確定影響。

3 Ⅲ類功能矯形力作用下顳下頜關節的適應性改變

3.1顳下頜關節的形態改建 顳下頜關節是人體最復雜的關節之一。許多學者證實，在Ⅲ類功能矯形力的作用下顳下頜關節的形態結構發生了改建[19-27]。

許艷華等[19]對戴入Ⅲ類鑄造磁力矯治器后猴髁突軟骨的組織學改建進行研究發現，在Ⅲ類功能矯形力的作用下髁突前斜面增殖層和前肥厚層增厚，髁突的后斜面增殖層、前肥厚層變薄，但無病理損害。這說明髁突軟骨后斜面受到抑制，前斜面有一定增生，在磁力Ⅲ類矯形力作用下髁突軟骨發生了積極的生理改建。這與尹康等[20]的研究結果一致。

TPS分析(thin-plate spline analysis)是一種形狀比較的測量分析手段[24]。Baccetti等[22]采用TPS分析法對Ⅲ類功能矯形力作用下的顳下頜關節形態變化進行了評估，結果發現前方牽引治療組髁突區橫軸受壓較大，而對照組髁突區橫軸有輕微擴張。Franchi等[23]研究發現，下頜骨髁突水平向受壓，并伴有髁突垂直向伸長。形狀的改變可以解釋為髁突矢狀方向生長受限，同時也表明治療組出現了下頜骨順時針旋轉。這與Chang等[24]的TPS分析結果一致。Baccetti等[25]和Franchi等[26]的研究表明，Ⅲ類功能矯形力作用下髁突生長方向趨向于向上和向前，髁突向前生長提示下頜骨發生順時針旋轉。

Mimura和Deguchi[27]發現，頦兜治療改變了下頜骨的生長方向，尤其是下頜支發生了向后旋轉，且治療后髁突頸部相對更細，髁突頭向前彎曲，關節窩加深加寬，關節間隙受頦兜矯治器矯形力的影響而減小。G?kalp和Kurt[28]發現，雖然頦兜產生向后的力，但下頜體和下頜支長仍繼續增加，髁頭角明顯減小，髁突頭彎曲度與上下頜骨相對于顱骨的位置呈正相關。這些發現證明頦兜療法可以誘導髁突生長模式發生改變，但下頜骨的生長并沒有受到抑制。Alarcn等[29]研究發現，頦兜治療前后下頜形態差異極顯著(下頜形態更方，髁突前傾，髁突頸受壓，下頜角區域受壓，骨聯合處狹窄)，提示頦兜對下頜形態有顯著影響。這些與形態學改建相關的數據表明，使用頦兜不會減少整體下頜骨的生長量，而是有助于改變生長方向，最終改變下頜骨的形態。

Lee等[30]使用錐形束CT對下頜骨骨吸收進行了研究，結果表明通過前方牽引矯治器治療后關節窩發生重建，前壁骨鹽沉積，后壁骨吸收。而Deguchi和McNamara[31]的研究認為，頦兜治療不會引起顳下頜關節后移位，也不會引起關節窩的后移位。G?kalp等[32]的研究表明，髁兜治療組和對照組在研究開始和結束時關節盤的位置和形態無明顯變化，故認為頦兜治療對關節盤的位置和結構形態無不良影響。

4 Ⅲ功能矯形與TMD的關系

對于Ⅲ類矯形，尚未有明確證據證明Ⅲ類功能矯形與TMD有關。Mandall等[11]研究了前方牽引與顳下頜關節疼痛(耳外和耳內)、肌肉壓痛(顳肌、咬肌和翼外肌)、雜音、彈響、絞索、下頜運動受限(最大張口和側向運動)的關系，結果顯示前方牽引治療組未發現矯治后顳下頜關節出現外側疼痛、關節內疼痛、關節絞索、運動受限和顳肌/咬肌痙攣；且彈響、雜音、翼外肌痙攣、關節內疼痛、絞索、開口受限、顳肌/咬肌痙攣、顳下頜關節疼痛在治療組和對照組差異無統計學意義，表明前方牽引治療與TMD的主要癥狀和體征并無明顯關系。

顳下頜關節及頭面部肌肉的疼痛是TMD的主要癥狀之一，也是多數TMD患者的就診主訴。Kurt等[46]研究發現，前方牽引治療組(n=17)1例患者有肌筋膜疼痛，3例患者治療后有關節痛；對照組(n=13)1例有肌筋膜疼痛，1例有關節痛，說明Ⅲ類功能矯形與肌筋膜疼痛與關節痛無關。Ngan等[47]對咀嚼肌疼痛與前方牽引治療的關系進行了研究，結果顯示治療組(n=20)4例顳下頜關節淺咬肌、2例顳下頜關節后顳肌、2例顳下頜關節顳肌腱、3例顳下頜關節翼外肌出現疼痛，且疼痛僅為1級，與對照組相比差異無統計學意義。去除矯治器1個月后，未出現咀嚼肌疼痛，表明Ⅲ類功能矯治不會造成咀嚼肌疼痛。以上研究均表明，TMD的體征和癥狀發生率非常低，說明前方牽引治療引起的向下和向后矯治力在短期內并不是TMD的危險因素。

Imai等[50]研究發現，使用單純頦兜治療的患者中出現顳下頜關節臨床癥狀的概率為10.9%，頦兜治療組9例患者在治療開始后1年內出現臨床癥狀，5例患者在治療1年以后3年內出現臨床癥狀。出現臨床癥狀的患者在相同條件下繼續使用頦兜治療的4例患者臨床癥狀沒有消失，而停止使用頦杯或改變使用條件的9例患者(佩戴時間較短，牽引力較輕)臨床癥狀消失，表明頦兜治療與TMD有關，頦兜治療過程中會出現TMD的臨床癥狀，但停止使用后癥狀消失。Mukaiyama等[51]發現在前6個月的頦兜治療中，TMD癥狀和體征的發生率更高，每天使用頦兜超過16 h TMD的發生率更高。同時該研究還表明，6～10歲兒童經頦兜療法治療后，TMD的發生率較高。

5 小 結

Ⅲ類功能矯形會對顳下頜關節的形態結構和位置產生影響，關于Ⅲ類功能矯形與TMD發病率的關系，現有的研究可以得出：Ⅲ類功能矯形并不是構成TMD發展的風險因素。由于采用磁共振成像研究Ⅲ類功能對顳下頜關節影響的報道較少，且現階段缺乏對關節盤、關節韌帶和關節囊等軟組織的研究，另外Ⅲ類功能矯形力的大小、持續時間，Ⅲ類功能矯形治療患者的年齡(青春期前/青春期后)對顳下頜關節的影響等問題仍有待解決，故未來需進一步探索。