局部藥物注射聯合小針刀治療神經根型頸椎病臨床觀察

韓超然，白晶，鄭成俊，王驍漢，楊鎮旭，李俊海

(北京中醫藥大學第三附屬醫院骨傷科，北京 100020)

頸椎病的發病原因多與頸椎退行性病變有關，發病率隨年齡增長而升高，近年發病年齡有年輕化趨勢[1-3]。隨著人們平均壽命的增加，電子設備的廣泛普及，生活、學業、工作等方面的壓力增加，頸椎病已逐漸成為影響人類健康的常見病和多發病。頸椎病為相應頸肩部麻木、疼痛、活動受限甚至肌肉萎縮等功能障礙組成的復雜綜合征，包括頸型、神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經型以及混合型等類型[4]。在治療過程中，減輕患者痛苦、縮短治療周期、改善患者生活狀況是頸椎病治療的關鍵。神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是脊神經根受刺激或壓迫導致相應脊神經根分布部位及肢體的運動、感覺，甚至反射障礙的一種臨床綜合征，發病率最高，占頸椎病的61%～71%[5]，因此CSR的有效治療十分重要。目前，臨床治療CSR的方法較多，包括中藥、針灸、針刀、外治、推拿理筋、抗炎止痛藥、手術等，均取得了一定的療效，如王鵬和霍麗[6]應用小針刀療法、曾順軍等[7]應用頸椎橫突局部注射療法、陽初夏[8]應用針刀結合臭氧局部注射療法等。本研究主要探討局部藥物注射聯合小針刀療法治療CSR的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2018年10月在北京中醫藥大學第三附屬醫院骨科門診就診的CSR患者80例，其中男41例，女性39例，年齡20～70歲。根據治療方法不同分為注射組(n=27)、針刀組(n=26)和聯合組(n=27)。三組性別、年齡及病變累及部位比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入和排除標準 納入標準：①參照《頸椎病診治與康復指南》[9]中CSR診斷標準確診者；②頸項肩背部麻木、疼痛，伴或不伴向上肢放射(單雙側不限)；③病程4周以內；④能夠完成治療者。排除標準：①伴其他類型頸椎病以及頸椎脫位、骨折和其他異常者；②符合CSR影像學表現，但無CSR典型臨床表現者；③合并其他系統及臟器嚴重疾病，如精神心理障礙、凝血功能障礙、皮膚病等；④妊娠期女性；⑤對藥物過敏者或暈針者。

表1 三組CSR患者一般資料比較

CSR：神經根型頸椎病；注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯合組：采用局部藥物注射聯合小針刀治療；a為F值，余為χ2值

1.3方法 注射組、針刀組和聯合組分別采用局部藥物注射、小針刀療法以及局部藥物注射聯合小針刀治療，治療周期均為1周。

1.3.1局部藥物注射 患者取仰臥位或健側臥位；定位各頸椎橫突位置，標記與臨床表現一致神經根相關椎體的橫突位置及體表壓痛點；常規消毒、鋪巾，取1%利多卡因1 mL、復方倍他米松注射液1 mL、0.9%氯化鈉溶液8 mL的混合液垂直注射于病變橫突部位(深抵病變部位、不移動針尖、回抽無異常后緩慢推注)，操作完畢，敷以無菌敷料。

1.3.2小針刀療法 根據檢查結果和癥狀標記頸椎各橫突體表定位點及壓痛點，患者取仰臥位或健側臥位，暴露并常規消毒標記處，使用1%利多卡因1 mL逐層麻醉皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉，以小針刀(江蘇華友醫療器械有限公司，型號：漢章4號)垂直于皮面刺入，深抵韌帶、肌肉，行松解剝離術。在棘突點進行松解時，針刀線應平行于肌纖維走向，針刀垂直刺入并深抵棘突上，行縱行切割；隨后調整針刀操作方向，使刀口線垂直于棘突連線，于相應棘突之上下緣行橫行切割。頸肩部嚴格按照四步進針刀規程進刀，縱行松解兩刀[10]。術畢，出針點予無菌敷料壓迫，患者靜臥無異常后方可離開，并囑患者避免劇烈活動。

1.3.3聯合療法 局部藥物注射2 min后，行小針刀松解術治療，具體操作步驟同1.3.1和1.3.2。

1.4觀察指標

1.4.1療效評定 參照《中醫病證診斷療效標準》[11]評價療效。①治愈：治療前癥狀、體征均消失，頸肩部及相應肢體功能、肌力、活動范圍等均恢復正常，患者可進行正常勞作；②好轉：較治療前癥狀及體征大幅好轉，頸肩部及相應肢體疼痛、麻木等不適感覺明顯減輕，相應功能、肌力、活動范圍等大幅改善，勞作能力明顯增強；③無效：頸肩部及相應肢體癥狀及體征無改善。總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

1.4.2頸椎病臨床評價量表(clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS) CASCS包括臨床癥狀(73分)、主觀癥狀(18分)、適應能力(9分)三個維度，總分100分，分值越低頸椎功能越差，分值越高頸椎功能越好[12]。

1.4.3視覺模擬評分(visual analogous scale，VAS) VAS根據患者根據主觀感受評定個體疼痛程度，疼痛程度分為11個等級，以0～10分表示，0分為無痛苦，對患者沒有任何影響；10分為劇烈疼痛，無法耐受；隨疼痛評分升高，患者主觀疼痛程度逐步加劇，反之疼痛程度下降[13]。

1.4.4不良反應情況 包括血腫、過敏反應、切口感染、原有癥狀加重、血管神經損傷、Horner征等。

2 結 果

2.1三組臨床療效比較 注射組、針刀組和聯合組總有效率分別為66.67%(18/27)、73.08%(19/26)、96.30%(26/27)，三組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=7.823，P=0.021)，聯合組治療總有效率高于注射組和針刀組(χ2=7.854，P=0.005；χ2=5.572，P=0.019)，針刀組與注射組治療有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.258，P=0.653)。三組臨床療效比較差異有統計學意義(χ2=7.823，P=0.021)，聯合組臨床療效優于針刀組和注射組(Z=2.525，P=0.009；Z=4.310，P=0.001)，而針刀組和注射組臨床療效比較差異無統計學意義(Z=-1.060，P=0.093)。見表2。

2.2三組治療前后CASCS評分比較 治療前，三組CASCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 三組CSR患者治療有效率比較 (例)

CSR：神經根型頸椎病； 注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯合組：采用局部藥物注射聯合小針刀治療

治療后，三組CASCS評分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且聯合組治療后CASCS評分明顯高于針刀組和注射組(P<0.05)，組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 三組CSR患者治療前后CASCS評分比較 (分，

CSR：神經根型頸椎病；CASCS：頸椎病臨床評價量表；注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯合組：采用局部藥物注射聯合小針刀治療

2.3三組治療前后VAS評分比較 治療前，三組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，三組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且聯合組治療后VAS評分明顯低于針刀組和注射組(P<0.05)，組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4三組不良反應發生情況 三組治療過程均嚴格按照規范進行操作，治療后均未出現感染、癥狀加重、Horner征等不良反應。

3 討 論

CSR是臨床發病率較高的頸椎病之一，以頸肩部及相應肢體麻木疼痛及功能受限為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活和工作[14]。頸椎及周圍軟組織增生肥厚、炎性滲出，導致神經根周圍粘連、受壓，多累及C5～8神經根，由于臂叢神經由C5～8前支構成，故多表現為上肢感覺及功能異常[15]。頸項部日常活動頻繁，活動度較大，易受到工作、學習、外傷等因素影響，近年來CSR發病逐漸趨于年輕化，患者職業范圍較廣泛。隨著年齡增長，腎精損耗以及筋骨、肌肉松弛，加劇了錐體及軟組織的進行性退變，導致鉤椎關節增生、小關節紊亂、韌帶肥厚等病理改變。

表4 三組CSR患者治療前后VAS評分比較 (分，

CSR：神經根型頸椎病；VAS：視覺模擬評分；注射組：采用局部藥物注射；針刀組：采用小針刀療法；聯合組：采用局部藥物注射聯合小針刀治療

CSR的臨床表現以根性痛為主，常因受寒、勞累或外傷而急性發病，發病即出現難以忍受的疼痛、麻木癥狀，常導致功能受限。目前，關于根性痛機制研究的學說均建立在頸椎結構及功能異常的基礎上主要包括機械壓迫學說、自身免疫學說和化學性神經根炎學說[16]。目前多采用保守治療手段改善頸椎功能、減輕根性痛癥狀和對工作生活的影響。保守治療主要著眼于消除或減輕神經根周圍水腫狀況、減輕炎癥反應及軟組織的粘連，傳統保守治療方案多以針灸、推拿按摩、艾灸、牽引、口服藥物等為主[17]，治療過程較繁瑣，治療頻繁，治療時間較長，患者依從性較差。中醫認為CSR的發病與外邪侵襲、氣血虧虛，長期勞傷、氣血不通，跌、仆、閃、失致骨縫開錯，臟腑虛弱等相關，多為本虛標實之癥，以素體陰陽氣血虧虛為本，以風、寒、濕邪等為標，癥見頸項肩背、手臂、指端等處麻木疼痛、屈伸不利，治療以求標本兼治。

局部藥物注射是頸椎病非手術治療的常用方法，藥物可直達病灶，并通過藥物直接擴散發揮作用，可改變頸神經根局部環境，促進局部血液循環，加快炎癥物質吸收，從而減輕頸部神經根周圍水腫。其中，小劑量低濃度局部麻醉藥能使局部肌肉松弛，緩解局部肌肉痙攣和僵直癥狀，并可在一定程度上阻斷部分頸神經根對疼痛信號的傳導和接收，從而打破了根性痛-小血管平滑肌痙攣緊張-疼痛加劇的惡性循環，從很大程度上緩解甚至解除了血管、肌肉的反射性痙攣[18]；復方倍他米松可以從根本上減輕神經根充血、水腫，大量減少炎癥介質和免疫物質的釋放[19]。復方倍他米松由二丙酸倍他米松和倍他米松組成，二丙酸倍他米松具有微溶、緩釋、可持續性地產生免疫抑制及抗炎作用；倍他米松具有可溶、作用迅速、起效快的特點，兩種藥物成分共同作用，可在病灶處發揮最大作用，且藥物劑量小、作用局限，故不易產生不良反應。

針刀是中西醫結合的特殊產物，既符合中醫針法疏通經絡、通利氣血理論，可達到經絡氣血通暢，化瘀止痛的效果[20]，又符合西醫手術理論，對頸肩等部位粘連的軟組織進行切割，使局部肌肉痙攣得以緩解，減輕神經根卡壓狀況，以維持頸椎生物力學平衡[21]。針刀療法可直達病灶，適用于軟組織損傷性病變和部分骨關節病變[22]，定位以痛點為多，治療以緩解癥狀為主，是常用的保守治療手段，目前多用于軟組織及關節相關疾病的治療，應用廣泛且效果較好。小針刀療法能夠一定程度地切割、剝離、松解病變深處因炎癥、滲出、長時間痙攣僵直等原因導致粘連的軟組織，解除軟組織攣縮與粘連，松解韌帶、肌肉，打破病理性應力狀態，暢通局部血液循環，促進炎癥物質代謝、吸收，加速關節軟骨及其他軟組織恢復。

單一療法可在一定程度上緩解CSR根性痛，如謝建謀等[23]單獨采用針刀療法，李昌隆等[24]應用甲鈷胺穴位注射法治療CSR根性痛均取得了一定的臨床療效，但往往不能標本兼顧；此外，顏炳純和顏志遠[25]應用針刀配合中藥，桂清民[26]運用針刀松解術配合手法等方法治療CSR根性痛亦獲得一定療效。本研究應用局部藥物注射聯合小針刀治療CSR的總有效率明顯高于單純藥物注射和小針刀治療，并可顯著改善CASCS評分和VAS評分，對CSR的治療具有良好的療效。聯合療法集中了直達病灶、標本同治、安全便捷、中西醫結合等多種優勢，能夠快速減輕CSR患者的疼痛麻木不適、改善頸肩部及肢體功能受限、緩解肌肉韌帶痙攣、解除軟組織粘連等，有助于提高患者生活及工作質量，對疾病的康復有促進作用。此外，與其他傳統療法相比，聯合療法還具有創傷小、器材簡單、操作方便、治療時間短、價格低廉等優點。

綜上所述，局部藥物注射聯合小針刀治療CSR的臨床療效優于單純藥物注射和小針刀療法，且聯合療法在提高CASCS評分、降低VAS評分方面均有明顯優勢，對緩解CSR癥狀、恢復肢體功能、促進康復有積極作用。