奧美拉唑與泮托拉唑治療消化道潰瘍出血的有效性及對免疫功能的影響

張蓓琳，符策月，黃玉偉

(上海市第一人民醫院寶山分院 a.消化內科，b.感染科，上海 200940)

消化道潰瘍主要是指發生于胃、十二指腸的慢性潰瘍，也可發生于食管下段、胃空腸吻合口周圍及含有異位胃黏膜梅克爾憩室的慢性潰瘍，其形成與胃酸、胃蛋白酶消化作用有關，發病率高，占消化內科疾病的5%～10%，近年來隨著人們飲食方式的改變，其發生率呈逐漸升高趨勢[1]。一般情況下潰瘍發生后可自行愈合，但每次愈合后又容易復發，故患者多伴有規律性腹痛等癥狀[2]。出血是消化道潰瘍常見的繼發性癥狀，毛細血管受損時僅在大便檢查時發現隱血，較大血管受損時則會出現黑便嘔血、胃灼熱、潰瘍穿孔等，一般出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失，若出血部位發生于動脈上，極易造成大出血，預后較差。現階段，臨床常采用藥物治療消化道潰瘍出血，其中奧美拉唑、泮托拉唑均為質子泵抑制劑，適用于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎和胃泌素瘤的治療，可強效抗胃酸分泌，有助于根除幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染[3]。余旭明[4]研究發現，給予消化道潰瘍出血患者奧美拉唑、泮托拉唑治療，兩藥止血效果相當，但泮托拉唑止血時間短于奧美拉唑。本研究主要探討奧美拉唑與泮托拉唑治療消化道潰瘍出血的有效性及對免疫功能的影響，以探索一種更為高效安全的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年10月上海市第一人民醫院寶山分院收治的91例消化道潰瘍出血患者為研究對象。依據治療方法不同分為對照組(n=45)和觀察組(n=46)。對照組男26例，女19例，年齡24～57歲，平均(40.5±2.7)歲；潰瘍面積≤10 mm231例，潰瘍面積>10 mm214例；潰瘍部位：胃潰瘍18例，十二指腸潰瘍20例，其他7例。觀察組男25例，女21例，年齡25～58歲，平均(40.9±2.9)歲；潰瘍面積≤10 mm231例，潰瘍面積>10 mm215例；潰瘍部位：胃潰瘍19例，十二指腸潰瘍21例，其他6例。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經上海市第一人民醫院寶山分院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經消化內鏡檢查確診，符合日本《消化性潰瘍循證臨床實踐指南(2015年)》解讀[5]中消化道潰瘍出血的診斷標準，均合并Hp感染；②臨床資料完整者；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①伴有嚴重肝腎功能不全、高血壓性心臟病、冠心病、心肌炎者；②采用其他質子泵抑制劑治療者；③對本研究所用藥物過敏者。

1.3方法 兩組抗Hp治療均采用四聯療法(質子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑)。對照組采用奧美拉唑針劑(常州四藥制藥有限公司生產，批號：20160123)治療，每次40 mg，每日2次，靜脈推注。觀察組給予泮托拉唑粉針(成都天臺山制藥有限公司生產，批號：20151207)治療，每次40 mg，每日2次，臨用前將本品與0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋靜脈滴注，1 h內滴完,兩組均持續治療1周。

1.4觀察指標 ①治療1周后，評價治療效果。療效判定標準：治療后潰瘍及周圍癥狀基本消失，潰瘍面積縮小>80%，為顯效；潰瘍及周圍癥狀有所減輕，潰瘍面積縮小50%～80%，為有效；潰瘍及周圍炎癥無明顯變化，潰瘍面積<50%或加重，為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[6]。②統計兩組Hp感染根除率，Hp檢測采用快速尿素酶試驗。③統計兩組止血時間、疼痛消失時間。④治療前、治療1周后，指導患者在空腹狀態下抽取外周靜脈血5 mL，采用細胞免疫法測定T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。⑤治療1周期間，統計兩組不良反應發生率，包括口腔異味、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[95.7%(44/46)比77.8%(35/45)](χ2=6.348，P=0.012)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=5.597，P=0.018)。見表1。

表1 兩組消化道潰瘍出血患者治療效果比較 (例)

對照組:采用奧美拉唑針劑治療；觀察組:采用泮托拉唑粉針治療

2.2兩組Hp根除率、止血時間、疼痛消失時間比較 觀察組Hp根除率高于對照組，觀察組止血時間、疼痛消失時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組消化道潰瘍出血患者Hp根除率、止血時間、疼痛消失時間比較

Hp：幽門螺桿菌；對照組:采用奧美拉唑針劑治療；觀察組:采用泮托拉唑粉針治療；a為χ2值，余為t值

2.3兩組患者治療前后免疫功能比較 兩組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組CD4+和CD4+/CD8+高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)；CD8+低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應發生率比較 觀察組總不良反應發生率低于對照組(χ2=6.348，P=0.012)。見表4。

3 討 論

研究發現，>70%的消化道潰瘍患者黏膜活組織檢查均能發現Hp感染，而與Hp感染相關的消化道潰瘍患者并發出血的風險較高，約占37%[6-7]。由此可見，Hp感染是引發消化道潰瘍出血的重要因素之一，感染后細菌長期附著于消化系統黏膜，會降低腸道、胃黏膜屏障功能，增強胃酸對黏膜的刺激，加速疾病進展[8]。近年來，因Hp感染導致的消化道潰瘍出血發生率逐年升高，臨床主要表現為活動性出血、血痂等，部分患者可能短期內多次出血，因“發病率高、預后不良”等特點，現階段已得到臨床醫師的高度重視[9]。

研究發現，消化系統內pH值較高，容易形成利于Hp生長及繁殖的環境，當pH值為4～6時，Hp可以存活但無法繁殖，當pH值上升至6～8時，Hp處于繁殖狀態，此階段給予抗生素治療才可起到根除Hp的作用[10-11]。而質子泵抑制劑的應用，能夠上調24 h消化系統內pH值，影響消化道潰瘍出血患者體內Hp代謝活躍程度及增加患者對藥物的敏感性。有學者研究發現，成功根除Hp感染的患者24 h平均胃內pH值為6.4，明顯高于未根除患者的5.2，且胃內酸堿值能長期維持穩定，由此可見質子泵抑制劑可有效縮短治療時間，快速改善患者的臨床癥狀[12-13]。質子泵抑制劑主要經細胞色素P450酶代謝，對各基因亞型依賴度存在差異，以致不同質子泵抑制劑對人體胃內pH值影響程度、Hp根除效果不同。奧美拉唑、泮托拉唑均為質子泵抑制劑，均可通過降低消化系統酸度起到控制Hp感染的效果，本研究結果顯示，觀察組治療效果優于對照組，Hp根除率明顯高于對照組(P<0.05)，且止血時間、疼痛消失時間縮短，提示泮托拉唑能夠增強Hp根除效果。叢藝姝[14]以90例消化性潰瘍出血患者為研究對象進行回顧性分析，結果顯示：泮托拉唑組(n=45)患者總有效率為91.11%，奧美拉唑組(n=45)為88.89%，可見泮托拉唑在消化道潰瘍出血治療中更具優勢。

組別例數CD4+(%)治療前治療后CD8+(%)治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后對照組4540.21±4.3342.92±4.6330.51±4.1228.75±3.621.31±0.421.56±0.43觀察組4640.72±4.1345.94±5.1230.23±3.9126.11±3.031.41±0.311.82±0.45 組間F=6.754 P=0.012F=5.198 P=0.021F=5.093 P=0.025 時點間F=7.543 P=0.008F=6.034 P=0.017F=6.014 P=0.018 組間·時點間F=8.195 P=0.006F=6.549 P=0.014F=6.705 P=0.013

對照組:采用奧美拉唑針劑治療；觀察組:采用泮托拉唑粉針治療

表4 兩組消化道潰瘍出血患者不良反應發生率比較 [例(%)]

對照組:采用奧美拉唑針劑治療；觀察組:采用泮托拉唑粉針治療；a與對照組比較，P<0.05

奧美拉唑屬于第一代質子泵抑制劑，用藥后可選擇性作用于胃黏膜壁細胞及特異性分布于胃黏膜壁細胞的分泌管中，在酸性環境下轉化的活性物質能夠抑制管狀泡上H+，K+-ATP酶的活性，控制胃酸水平[15]。泮托拉唑是質子泵抑制劑經改良兩代后的產物，用藥后能夠更加穩定地與質子泵相結合，起到抑制胃酸分泌，調節機體酸堿平衡的作用。與第一代質子泵抑制劑相比，第三代質子泵抑制劑對細胞色素P450的抑制作用較弱，且不易影響其他藥物在體內的代謝水平，對于肝腎功能較差或年老、機能較差的患者用藥中也無需調整劑量，具有“高效、安全”等優勢[16]。張晗等[17]研究發現，泮托拉唑能夠減輕氫離子對胃黏膜的反滲，有助于控制蛋白酶活性及促使血小板聚集，進而起到止血、修復胃黏膜的作用，避免疾病反復。

研究發現，機體免疫功能障礙在消化道潰瘍出血的發生、發展中發揮著重要作用。CD4+、CD8+兩個細胞之間相互誘導制約，在人體免疫功能調控中發揮著重要作用，一般情況下，兩者表達水平及CD4+/CD8+可維持動態平衡，保持人體免疫功能穩定[18-19]。本研究結果顯示，治療前消化道潰瘍出血患者外周血CD4+、CD4+/CD8+表達水平下降，CD8+表達上調，提示消化道潰瘍出血后患者細胞免疫功能下降，且處于相對抑制狀態。推測主要原因在于在消化道潰瘍出血發病過程中，特別是疾病活動期，因患者機體細胞免疫功能低下，造成CD4+、CD8+細胞中輔助性T淋巴細胞、抑制性T淋巴細胞數量異常改變，當CD4+/CD8+失衡后會影響局部防御功能，容易造成Hp侵襲而誘發潰瘍、出血。本研究給予不同藥物治療后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+表達水平高于對照組，CD8+表達水平低于對照組(P<0.05)，提示泮托拉唑能夠有效改善消化道潰瘍出血患者免疫功能，控制疾病進展。本研究結果還顯示觀察組總不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示泮托拉唑治療消化道潰瘍出血患者毒副作用小，安全性有保障。但有學者持相反觀點，認為奧美拉唑、泮托拉唑兩者不良反應發生率相當[20]，考慮可能與樣本量少、樣本選取不典型等因素有關。

綜上所述，與奧美拉唑治療相比，泮托拉唑治療消化道潰瘍出血效果確切，不良反應發生率低，也可改善患者免疫功能。但本研究也存在一定的不足，如未開展大樣本、多中心、長期隨訪調查，未來研究中可進一步完善。