超聲引導頭部神經阻滯在幕上腫瘤切除術中的應用

程芳，林華賦，蕭燕萍，王遠勝

(中山大學附屬江門市中心醫院麻醉科，廣東 江門 529030)

神經外科腫瘤的年發病率約為萬分之一，約占全身腫瘤的2%，其中以幕上腫瘤的發病率最高，約為幕下腫瘤的2倍[1]。顱腔由大腦鐮、小腦幕分成三個腔，小腦幕以上簡稱為幕上部分，主要包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉以及邊緣葉基底節和腦室系統的上部分，此部位的腫瘤稱為幕上腫瘤。幕上腫瘤多見于成年人，好發于額葉和顳葉，腫瘤病理類型以腦膜瘤、神經上皮性腫瘤、顱咽管瘤等多見，治療以手術切除為主，即幕上開顱腫瘤切除術，切口位于額顳頂部的矢狀切口，創傷大，疼痛刺激強[2]。

有研究表明，疼痛主要來源于手術操作(切開頭皮、鋸開顱骨以及切開硬腦膜)，因此采取麻醉手段減少疼痛刺激對維持機體生命體征穩定、減少機體應激反應、保證患者圍手術期的安全十分重要[3]。近年來，頭部神經阻滯成為減少幕上腫瘤切除術患者術中疼痛刺激的重要手段之一[4]。實施頭部神經阻滯可以減少傷害性刺激傳入，使患者術中血流動力學更加穩定，并可完善術中和術后鎮痛[5]。王立新和王保國[6]研究發現，頭皮神經阻滯用于顱腦手術時，患者的血流動力學更加平穩，并可明顯減少吸入麻醉藥的用量，縮短拔管時間。但臨床絕大部分神經阻滯操作采取盲探穿刺形式，阻滯效果及并發癥發生風險參差不齊。本研究擬對超聲引導頭部神經阻滯在幕上腫瘤切除術中的應用進行探討，以期為提高頭部神經阻滯成功率及減少并發癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年4月在中山大學附屬江門市中心醫院麻醉手術中心行幕上腫瘤切除的50例患者作為研究對象，其中男21例、女29例，年齡12～75歲，平均(49±16)歲；體重35～95 kg，平均(59±11) kg。納入標準：①具有行幕上腫瘤切除術手術指征者；②無嚴重心肺功能不全者；③美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：①有麻醉藥物過敏史者；②有糖尿病病史者；③有周圍神經病變病史者。上述患者依據隨機數字法分為超聲引導阻滯組(n=25)和盲探神經阻滯組(n=25)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經中山大學附屬江門市中心醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組行幕上腫瘤切除患者一般資料比較

a為χ2值，余為t值

1.2方法 兩組患者入室后開放靜脈通道，給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，面罩吸氧。常規監測體溫、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和心電圖。盲探神經阻滯組由具有臨床經驗的麻醉醫師根據解剖位置進行盲探神經阻滯；超聲引導阻滯組在超聲引導下行神經阻滯。

麻醉誘導：給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20180107)0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：91006111)2～4 μg/kg，丙泊酚[阿斯利康(瑞典)有限公司生產，批號：PV989]2 mg/kg，患者睫毛反射消失后給予順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，180109AK)0.2 mg/kg，待自主呼吸消失后行氣管插管，麻醉機輔助呼吸，設定潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為11～13次/min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；術中根據血氣分析結果調節呼吸參數，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

頭部神經阻滯：盲探神經阻滯組根據解剖結構行頭部神經阻滯，使用0.5%羅哌卡因注射液分別阻滯患側眶上神經、滑車神經、耳顳神經、枕大神經及枕小神經，并根據頭釘位置阻滯對側相應神經。超聲引導阻滯組在超聲引導下行頭部神經阻滯，均采用平面內進針法給藥。眶上神經：將高頻超聲探頭置于眉弓處，判斷眶上切跡位置后在其邊緣緩慢注射0.5%羅哌卡因注射液2 mL，使其沿眉弓皮質擴散并包繞眶上切跡。滑車上神經：將高頻超聲探頭沿眉弓向眉心移動至鼻根外側，在眉弓與鼻根交匯處緩慢注射0.5%羅哌卡因注射液2 mL。耳顳神經：在超聲確定顳淺動脈和耳顳神經，在耳顳神經邊緣緩慢注射0.5%羅哌卡因注射液2 mL，使麻醉藥物包繞耳顳神經。枕大、枕小神經：根據位于枕后粗隆與乳突連線中部的枕大動脈確定枕大神經的位置，在其邊緣緩慢注射0.5%羅哌卡因4 mL，隨后在枕大神經外側約1 cm處尋找枕小神經，在其邊緣緩慢注射0.5%羅哌卡因2 mL。對側根據頭釘位置在B超引導下阻滯相應神經。術中維持及麻醉復蘇：使用丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持，分別采用Marsh和Minto藥動學參數靜脈靶控輸注模式給予，丙泊酚血漿靶控濃度初設2 μg/mL，根據腦電雙頻指數值進行調整，維持腦電雙頻指在40～60；瑞芬太尼血漿靶控濃度初設4～6 ng/mL，根據循環波動情況進行調整，維持血壓于基礎值±20%波動。肌松藥視手術情況間斷給予。術畢后待患者自主呼吸恢復，神志清醒后拔除氣管導管，給予面罩吸氧并行常規監測。兩組麻醉操作均由同一組麻醉醫師實施，手術操作由同一組神經外科醫師實施。

1.3監測指標 記錄兩組麻醉前(T0)、插管后(T1)、上頭釘時(T2)、切皮時(T3)及上顯微鏡開始切除腫瘤時(T4)的心率、血壓變化，術中血糖水平以及兩組患者神經阻滯后的并發癥發生情況，如血腫、術后面部運動異常、神經損傷。

2 結 果

2.1兩組收縮壓、舒張壓、心率比較 兩組插管后及手術期間(T1、T2、T3、T4)收縮壓、心率較麻醉前(T0)降低，均呈下降趨勢(P<0.05)，但收縮壓、心率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，且組間和時點間無交互作用(P>0.05)；兩組插管后及手術期間(T1、T2、T3、T4)舒張壓較麻醉前(T0)降低，呈下降趨勢(P<0.05)，且兩組間舒張壓變化比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表2。

組別例數收縮壓(mmHg)T0T1T2T3T4盲探神經阻滯組25135±20114±18119±20115±13113±14超聲引導阻滯組25130±19110±11111±16113±16108±10 組間F=2.226 P=0.142 時點間F=20.814 P<0.001 組間·時點間F=0.316 P=0.867組別例數舒張壓(mmHg)T0T1T2T3T4盲探神經阻滯組2583±1272±1377±1475±1271±7超聲引導阻滯組2578±869±1169±1071±1368±10 組間F=5.180 P=0.027 時點間F=17.295 P<0.001 組間·時點間F=0.585 P=0.675組別例數心率(次/min)T0T1T2T3T4盲探神經阻滯組2581±1469±1269±1172±1471±14超聲引導阻滯組2581±1876±1869±1570±1472±12 組間F=0.141 P=0.709 時點間F=8.047 P<0.001 組間·時點間F=1.227 P=0.313

T0：麻醉前；T1：插管后；T2：上頭釘時；T3：切皮時；T4：上顯微鏡開始切除腫瘤時；1 mmHg=0.133 kPa

2.2兩組術中血糖水平比較 超聲引導阻滯組和盲探神經阻滯組術中血糖分別為(5.6±0.7) mmol/L和(5.8±1.0) mmol/L，兩組比較差異無統計學意義(t=0.804，P=0.425)。

2.3兩組術后并發癥發生率比較 超聲引導阻滯組術后血腫1例，無術后面部運動異常和神經損傷出現；盲探神經阻滯組術后血腫5例，術后面部運動異常1例，無神經損傷出現。超聲引導阻滯組術后并發癥發生率明顯低于盲探神經阻滯組[4.0%(1/25)比24.0%(6/25)](χ2=25.920，P<0.001)。

3 討 論

頭部周圍神經通常指分布于頭皮的頭部感覺神經，與神經外科手術麻醉有關的頭部感覺神經包括枕大神經、枕小神經、耳顳神經、眶上神經和滑車上神經等[7]?？羯仙窠洀目羯锨雄E發出，滑車神經在眼眶與鼻梁根部交匯處發出，耳顳神經在耳屏前約1.5 cm處與顳淺動脈伴行，枕大神經常與枕大動脈伴行，在上項線枕外隆突與乳突連線的內側1/3和外側2/3 交界處與枕大動脈伴行[8]。疼痛刺激對機體產生明顯的不良影響，可導致各種并發癥的發生，切開頭皮的疼痛感被認為是臨床最嚴重的手術疼痛刺激之一，可引起體內激素和活性物質釋放增加，導致各系統器官功能變化[9]。①循環系統：疼痛刺激導致血壓升高、心動過速和心律失常等循環系統癥狀，冠心病患者可出現心肌缺血，甚至心肌梗死；心臟功能低下患者可出現充血性心力衰竭。②免疫系統：疼痛刺激引起的應激反應導致淋巴細胞減少、白細胞增多，使網狀內皮系統處于抑制狀態，降低機體對病菌的抵抗力，導致術后感染和其他并發癥的發生率增加，尤其是腫瘤患者，由于體內殺傷性T細胞的功能下降和數量減少等免疫改變，可引起腫瘤轉移或復發。③血液系統：疼痛引起的應激反應可影響血小板的黏附功能及纖維蛋白的溶解，使機體處于高凝狀態，增加有心血管、腦血管異?；颊咝g后腦血栓或心血管意外發生的可能。④內分泌系統：疼痛刺激可導致高血糖、蛋白質和脂質分解代謝增強，加重糖尿病患者的病情；內源性兒茶酚胺的釋放增加可使外周傷害感受神經末梢更加敏感，使患者處于兒茶酚胺釋放痛的不良循環狀態中。

開顱手術中的有效麻醉鎮痛對緩解開顱時的頭皮疼痛十分重要，切開頭皮時，加大全身麻醉藥物用量可有效減少疼痛刺激對機體的影響，但增加了基礎心腦血管疾病患者的循環不穩定因素，故有學者嘗試在保證麻醉深度的前提下，使用局部麻醉藥物阻滯頭皮神經產生傷害性刺激的傳導，獲得了較好的鎮痛效果，且對循環系統的影響較小[10]。聶穎等[11]研究顯示，頭部神經阻滯可維持顱內動脈瘤夾閉手術期間血流動力學穩定，降低神經內分泌的應激反應，減少麻醉性鎮痛藥物用量。有研究使用頭部神經阻滯治療頭痛，獲得良好效果[12]。Pinosky等[13]的研究表明，實施頭皮神經阻滯可以減少開顱手術安裝頭架時患者血流動力學的波動，減少應激反應。本研究中，兩組麻醉止痛效果類似，且麻醉手術期間血流動力學波動及血糖變化無明顯差異，可能與頭部外周神經位置相關，眶上神經、滑車神經、耳顳神經、枕大神經均處于皮下較表淺位置，且穿刺部位無大塊肌肉韌帶阻止局麻藥擴散，故局部麻醉藥物擴散良好，對盲探穿刺位置與神經的距離要求較低。

頭部神經阻滯的鎮痛效果確切，可以有效緩解患者疼痛，對維持患有心血管基礎疾病(如高血壓等)患者循環系統的穩定性具有積極作用[14]；還可減少兒童顱腦手術患者術中阿片類藥物的用量[15]。由于頭部神經解剖結構復雜，血供豐富，易導致出血、神經損傷等并發癥，故對操作者的要求較高；且頭皮神經阻滯后局部麻醉藥物血藥濃度的上升速度較其他部位神經阻滯高，導致局部麻醉藥物中毒的風險較大[16]，故需要經驗豐富的麻醉醫師操作。但由于個體差異和解剖結構變異的影響，即使是經驗豐富的醫師進行盲探神經阻滯時亦存在較大的操作風險，如耳顳神經位于枕大動脈旁，與顳淺動脈伴行，盲探穿刺時，損傷血管的可能性較高；且面神經走行于此區域附近，若耳顳神經阻滯時進針過深，可能引起不必要的面神經阻滯，甚至引起神經損傷，導致術后面部感覺異常[17]。

隨著輔助醫療技術的發展，超聲技術廣泛應用于臨床輔助診斷和治療，可較清晰地顯示組織器官及神經血管解剖，且操作便捷，設備對環境設施的要求不高，故逐漸應用于神經阻滯的操作[18]。莫偉波等[19]采用B超引導下腋路臂叢神經阻滯，改善了手術鎮痛效果。有學者采用B超引導下選擇性下頜神經阻滯，提高了神經阻滯的成功率[20]。劉湘鈺等[21]對老年患者使用B超引導下肢神經阻滯顯示，不僅可減少術中其他麻醉藥物的用量，還可保護老年患者術后的免疫功能。伍劍鍔等[22]認為，B超引導下肢神經阻滯可改善患者的術后認知功能。可見，B超引導下神經阻滯使神經阻滯操作可視化，提高了神經阻滯的成功率，并有助于減少相關麻醉并發癥的發生。由于本研究樣本量較小，且受到超聲設備分辨率的局限，枕小神經未能明確顯示，仍需高質量超聲影像以及大樣本量的進一步研究。

綜上所述，與盲探神經阻滯相比，采用超聲引導頭部神經阻滯幕上腫瘤切除手術的操作并發癥較少，可提高神經阻滯操作的安全性。