七氟烷復合瑞芬太尼對腹腔鏡子宮切除術患者應激指標與麻醉效果的影響

宋村笛，姜虹

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海 200011)

腹腔鏡子宮切除術是治療子宮相關性疾病的有效術式，手術創傷小且術后恢復快[1]。手術中引發血流動力學改變的因素較為復雜，包括腹壓、高碳酸血癥、麻醉藥物、手術時間、患者體位、基礎循環狀態以及腹腔鏡手術在實際操作過程中需要采用二氧化碳激活機體應激系統等因素，患者可能出現較大的血流動力學波動，正常人出現該情況一般不會發生遠期臟器功能損傷，但對于手術及存在重要臟器疾病的患者，血流動力學的巨大波動可導致嚴重的臟器灌注不足，術中可能引發高危風險和傷害[2-3]。因此，需要采取理想的麻醉方法維持心率、血壓平穩，保持正常的血流動力學，保證重要臟器灌注和內環境穩態。七氟烷是臨床全身麻醉的常用藥物，麻醉誘導和覺醒平穩而迅速，麻醉深度容易調節，對呼吸系統和循環系統影響較小，且對房室傳導幾乎沒有影響，臨床用藥相對安全。瑞芬太尼臨床上主要用于全身麻醉誘導和維持鎮痛，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、維持時間短，將七氟烷、瑞芬太尼聯合用于麻醉過程具有協同作用[4]。本研究對七氟烷、瑞芬太尼的麻醉效果進行探究，觀察兩種麻醉用藥對血流動力學、應激反應的影響，為臨床合理選擇麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年4月至2019年2月于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院行腹腔鏡子宮切除術治療的110例患者的臨床資料。納入標準：①符合子宮切除條件且患有子宮肌瘤、頑固性功能性子宮出血、子宮腺肌癥等疾病；②既往無腹部手術史，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；③子宮增大≤孕14周大小。排除標準：①合并嚴重心血管疾病、神經系統疾病、內分泌疾病、凝血功能障礙、呼吸和循環系統疾病等；②有酗酒史、藥物過敏史、長期服用鎮靜催眠或抗精神藥物者史、糖皮質激素用藥史；③有腹部手術史者。根據麻醉方法不同將患者分為兩組，對照組55例，年齡25～41歲，平均(33±6)歲；疾病類型：早期宮頸癌32例，宮頸柱狀上皮異位23例。觀察組55例，年齡26～43歲，平均(34±6)歲；疾病類型：早期宮頸癌30例，宮頸柱狀上皮異位25例。兩組患者年齡、疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者術前常規禁食8～12 h(期間不給予任何藥物)。入室后常規開放右上肢靜脈通路，輸注乳酸林格液10～15 mL(kg·h)。麻醉誘導方法：面罩吸入純氧3 min，靜脈滴注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20170512)0.05～0.1 mg/kg、維庫溴銨(南京新百藥業有限公司生產，批號：20170405)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號:20171123)2～4 mg/(kg·h)，5 min后實施氣管插管，麻醉機控制通氣，保持潮氣量在8～12 mg/kg，氣腹壓力控制在1.6～1.86 kPa，呼吸頻率保持10～12次/min。使用德國飛利浦公司生產的MP50監測儀實施持續的心電圖、心率、平均動脈壓和血氧飽和度監測。采用美國Aspect公司生產的腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)Bista監測儀進行BIS值持續監測。

維持麻醉方法：對照組采用4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司生產，批號:20140703)靜脈輸注維持麻醉；觀察組實施1%～3%的七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：20160625)復合吸入(需要術中根據實際需要調整藥物濃度)。術中間斷實施維庫溴銨靜脈滴注維持肌肉松弛，保持BIS值40～60。待醫師縫合切口時，停止使用丙泊酚或七氟烷，拔管時則需停用所有麻醉藥物，至患者意識清醒以及恢復自主呼吸時，拔管術中可向患者間斷靜脈滴注維庫溴銨以維持肌肉松弛的效果。

1.3觀察指標 ①記錄兩組患者從麻醉藥停止至患者自主呼吸恢復時間、完整指令動作時間、言語順利應答時間及拔管時間。②檢測麻醉誘導前5 min(T1)、插管后5 min(T2)、手術完成時(T3)的應激反應指標,包括舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質醇。③采用美國Cardio Dynamics公司生產的Bioz.com監測儀監測T1、T2、T3的血流動力學指標，包括平均動脈壓、心率、血氧飽和度。④參照簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評定術前和術后1 d的精神狀態[6]，分數為27～30分屬于正常，分數<27分為認知功能障礙，其中21～26分認定為輕度認知功能障礙，10～20分認定為中度認知功能障礙，0～9分認定為重度認知功能障礙。⑤記錄圍手術期患者不良反應的發生情況，如惡心、嘔吐、煩躁等。

2 結 果

2.1兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者自主呼吸恢復時間、完整指令動作時間、言語順利應答時間和拔管時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

組別例數自主呼吸恢復時間完整指令動作時間言語順利應答時間拔管時間對照組555.31±1.746.74±1.5210.01±1.6315.26±1.34觀察組554.75±1.506.25±1.247.73±1.0412.80±1.47t值1.8081.8538.7459.172P值0.0370.033<0.001<0.001

對照組：采用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組：采用瑞芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉

2.2兩組患者應激指標比較 在T1時，兩組舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質醇比較差異無統計學意義(P>0.05)；在T2、T3時，對照組的舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質醇均呈升高趨勢，觀察組各時點變化幅度較少，且均低于對照組，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3兩組血流動力學指標比較 在T1時，兩組平均動脈壓、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；在T2、T3時，對照組平均動脈壓、心率呈先升高后降低的趨勢，觀察組各時點間波動較小；T2時，觀察組平均動脈壓和心率均低于對照組(P<0.05)；T3時，心率低于對照組(P<0.05)。兩組平均動脈壓和心率的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.05)。血氧飽和度組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組患者術后認知功能對比 術前兩組患者MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術后兩組患者MMSE評分均低于術前，觀察組MMSE評分低于對照組(P<0.05)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組不良反應情況比較 兩組患者均出現煩躁、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應，兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.540，P=0.759)。見表5。

3 討 論

根據病變的性質、部位、大小、年齡的不同，子宮切除術可采取部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術方式。手術可經腹部、經腹腔鏡和經陰道等途徑進行。腹腔鏡氣腹對生理

組別例數舒張壓(mmHg)T1T2T3收縮壓(mmHg)T1T2T3對照組55125.3±10.1131.4±15.3135.8±11.178.5±6.585.4±4.586.8±5.7觀察組55124.2±11.7125.3±10.6125.2±10.378.2±6.679.5±6.181.8±4.2 組間F=15.410 P<0.001F=17.324 P<0.001 時點間F=10.648 P<0.001F=13.307 P<0.001 組間·時點間F=11.562 P<0.001F=8.951 P<0.001組別例數腎上腺素(ng/L)T1T2T3皮質醇(μg/L)T1T2T3對照組5570.4±19.778.4±22.592.5±25.595.2±7.6105.5±12.4110.4±14.4觀察組5569.3±20.567.1±18.467.5±17.695.3±8.292.4±7.393.3±10.7 組間F=7.752 P<0.001F=7.703 P<0.001 時點間F=10.673 P<0.001F=9.940 P<0.001 組間·時點間F=8.833 P<0.001F=11.220 P<0.001

T1：麻醉誘導前5 min；T2：插管后5 min；T3：手術完成時；1 mmHg=0.133 kPa對照組：采用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉功能的影響機制較為復雜，對機體狀態良好的正常人群一般無嚴重影響，但嚴重臟器功能異常患者實施該手術可能引發不良后果[7]。腹腔鏡血流動力學的改變機制較為復雜，腹內壓力、高碳酸血癥、手術時間、體位以及藥物等因素均可能使其發生改變，常規檢查并不能準確地反映心功能和組織灌注情況[8-9]。因此，本研究采取Bioz.com監測儀依據無創胸電生物阻抗原理，實時監控血流動力學，以此監測麻醉藥物對應激反應和血流動力學的影響。

組別例數平均動脈壓(mmHg)T1T2T3心率(次/min)T1T2T3血氧飽和度(%)T1T2T3對照組5580.4±9.0108.4±14.094.3±10.287.0±11.497.2±13.695.6±12.795.74±1.3096.52±0.6496.41±1.67觀察組5578.1±8.283.4±15.292.1±12.286.4±10.584.4±10.885.3±11.095.95±1.3496.66±0.7596.27±1.54 組間F=12.562 P<0.001F=15.414 P<0.001F=2.737 P=0.308 時點間F=5.620 P=0.034F=7.741 P=0.030F=1.625 P=0.694 組間·時點間F=13.365 P<0.001F=11.255 P<0.001F=2.204 P=0.241

T1：麻醉誘導前5 min；T2：插管后5 min；T3：手術完成時；1 mmHg=0.133 kPa；對照組：采用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉

表4 兩組行腹腔鏡子宮切除術患者手術前后MMSE評分比較 (分，

MMSE：簡易智力狀態檢查量表；對照組：采用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉

表5 兩組行腹腔鏡子宮切除術患者不良反應

對照組：采用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉

麻醉本身是心肌受抑制的過程[10]，選擇何種麻醉藥物才能最大限度地維持氣腹并保持血流動力學的穩定是臨床一直關注的課題。七氟烷在臨床麻醉運用中因血氣分配系數低、麻醉效果可控性強，且相對平穩，是臨床推薦使用的一種麻醉藥物[11]。七氟烷對循環系統的影響呈劑量依賴性，低濃度的藥物對心肌收縮力、心臟指數、心肌血流量和耗氧量均無明顯影響。有研究顯示，七氟烷停藥后可使用純氧將其從肺泡中快速洗出，因此對缺血心肌再灌注有保護作用[12]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、半衰期短、體內無蓄積、毒性小等特點，在臨床廣泛應用[13]。兩種藥物在不同的手術術式中雖然均有心肌保護作用，但作用機制不同[14-15]:七氟烷通過激活線粒體ATP通道產生缺血預適應效應。大量的丙泊酚通過抑制中性粒細胞、自由基釋放和鈣離子內流產生抗氧化作用，該劑量遠低于保護心肌所使用的藥物劑量。因緩解心肌缺血癥狀需要自由基參與作用，而丙泊酚抑制自由基，所以臨床對丙泊酚的心肌保護作用爭議較大。本研究結果顯示，在T2和T3時，觀察組舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質醇均低于對照組(P<0.05)，說明七氟烷心肌保護功能更為明顯，術中能維持心臟功能穩定，減少因腎上腺素、皮質醇等升高引發的血壓升高、心率加快等應激癥，避免其影響手術結果，威脅患者生命安全。杜順顏等[16]研究中以瑞芬太尼為麻醉誘導，分別使用七氟烷和丙泊酚維持麻醉，結果顯示，七氟烷更有利于維持血流動力學平穩并能有效抑制應激反應，本研究結果與上述研究結果一致。

因臨床藥物使用方式不同，七氟烷和丙泊酚的使用效果一直存在爭議[17]。秦正敏[18]研究認為七氟烷和丙泊酚對婦科腹腔鏡手術血流動力學影響趨勢一致，兩種麻醉術式均可用于婦科腹腔鏡手術，手術期間兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果顯示，觀察組在不同麻醉時點間平均動脈壓、心率、血氧飽和度變化較為平穩，與對照組比較差異統計學意義(P<0.05)。這是因為本研究采取的靜脈滴注復合麻醉，可利用不同麻醉藥之間的協同作用減少藥物用量，從而實現麻醉目的，而七氟烷較丙泊酚可以更好地調控麻醉程度、縮短患者蘇醒時間、使血流動力學更穩定[19]。由此，本研究觀察組患者的自主呼吸恢復時間、完成指令動作時間、言語順利應答時間和拔管時間均短于對照組(P<0.05)，患者術后清醒也更為迅速。趙玉潮等[20]研究發現，采用七氟烷復合吸入的患者認知能力評分相對較高，各項指標也相對穩定，本研究結果與上述報道一致，進一步證實了七氟烷聯合瑞芬太尼的麻醉效果。本研究中兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種藥物的安全性尚可。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術麻醉容易產生較多應激反應和不良反應，使用七氟烷復合瑞芬太尼麻醉，患者生命體征平穩，麻醉效果更好。