臨床藥師參與中藥注射劑合理使用管控的實踐與效果▲

張盛敏 楊冬梅 張慶蓮

(四川省瀘州市中醫醫院藥劑科,瀘州市 646000，電子郵箱:353200649@qq.com)

近幾年，中藥注射劑的不合理用藥現象與不良反應的高發生率日益受重視。2016年2月2日，原四川省衛生和計劃生育委員會頒布了《四川省衛生和計劃生育委員會關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》，將中藥注射劑列入重點監控目錄，要求醫療機構落實對重點監控藥品的處方點評、合理用藥培訓，加強考核與監督等[1]。隨后，四川省藥事質控中心也將中藥注射劑列入了重點質控對象，中藥注射劑的合理使用管控成為醫院藥事管理的重點工作之一。自2016年5月中藥注射劑被正式列入了院重點監控藥品目錄后，我院臨床藥師作為藥事管理與藥物治療學委員會下設的重點監控藥品管理小組成員，利用自己的專業優勢，在中藥注射劑的合理使用管控工作中積極介入，逐步落實一系列針對中藥注射劑的管控措施，并取得了一定的成效。本文總結臨床藥師在該項工作中的具體工作模式與實踐經驗，并對管控效果進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床藥師參與中藥注射劑使用管控的措施

1.1.1 制定我院的《中藥注射劑臨床使用指導原則》：在參考藥品說明書、《四川省醫療機構中藥注射劑處方點評指南(試行)》及《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》[2]《中華人民共和國藥典中華人民共和國藥典(2010年版一部)》[3]等相關資料的基礎上，結合中藥注射劑本身的藥理作用特點及辨證施治原則[4]，臨床藥師針對在院使用量較大、不合理用藥問題多的中藥注射劑，制定我院詳細而明確的《中藥注射劑臨床使用指導原則》，供臨床醫生學習參考。

1.1.2 分層次、分科室、分對象進行中藥注射劑合理用藥知識培訓：臨床藥師進行了一系列藥學講座，在全院繼續教育培訓會上進行《中藥注射劑的臨床應用與管理》《中藥注射劑處方點評》的專題講座；在內科系列臨床科室進行《中藥注射劑的療程及用法用量》《活血化瘀類中成藥注射劑的比較與臨床選用》的專題講座；在骨科系列臨床科室進行《常用活血化瘀中藥注射劑預防術后微血栓的選用時機及注意事項》的專題講座；在腫瘤科進行《常用抗腫瘤中藥注射劑適應證與不良反應》的專題講座；對護理人員進行《中藥注射劑用法用量及使用注意事項》《中藥注射劑的溶媒與配伍歸納》的專題講座。

1.1.3 參與臨床查房并進行用藥指導：臨床藥師選擇中藥注射劑使用率與使用強度較高的內五科與內八科進行日常查房，與管床醫生共同查看患者、討論病情并治療方案，重點關注中藥注射劑辨證選藥是否恰當，用法用量是否正確，聯合用藥是否適宜等，在醫生下醫囑時進行初審并給予意見。

1.1.4 加強處方醫囑點評與問題反饋：臨床藥師加強了對處方醫囑的點評與問題反饋，點評依據主要參考藥品說明書、《四川省醫療機構中藥注射劑處方點評指南(試行)》以及我院制定的《中藥注射劑臨床使用指導原則》，上述參考依據未能涵蓋的內容再參考相關文獻與書籍，點評結果及時反饋臨床促進其改進。為了提高反饋效率與點評效果，藥師將《合理用藥檢查反饋表》設計入我院的OA辦公系統工作模板中，按照流程自動反饋，見圖1。

圖1 合理用藥檢查表反饋流程

1.1.5 制定管控制度：臨床藥師參與制定我院的《重點監控藥品管理制度》，成立重點監控藥品管理小組，明確責任人，細化相應的管控措施，加大中藥注射劑不合理處方的處罰力度。

1.1.6 將中藥注射劑納入臨床路徑：臨床藥師將不同證型患者使用的中藥注射劑納入臨床路徑中，規范了中風病、膝關節骨性關節炎、糖尿病周圍神經病變、頸椎病、腰椎間盤突出癥、慢性心力衰竭等疾病的中藥注射劑選用。例如，中風病急性期有8種常見疾病證型，臨床藥師在參考《腦出血中醫診療指南》[5]的前提下，對有多種可選擇的同類中藥注射劑，優先推薦性價比高的品種，經討論整理，其中有7種證型給予了明確的中藥注射劑推薦品種，另外1種證型因無合適的中藥注射劑可選擇而未推薦，見圖2。

圖2 中風病急性期中醫的中藥注射劑選用臨床路徑

1.2 臨床藥師參與前的中藥注射劑使用管控方法 管控前，臨床藥師對臨床醫師實施常規的藥學指導，即由臨床藥師定期抽取全院處方進行處方點評，評價中藥注射劑使用合理性，并將處方點評結果反饋至臨床各部門。

1.3 資料收集方法 利用臨床藥師工作平臺(四川美康醫藥軟件研究開發有限公司)隨機抽取點評病歷，抽取方法為在該系統的“醫囑點評”工作模塊下設定“2016年1～6月(管控前)”和“2018年1～6月(管控后)”兩個時間段，在“藥品類型”項下選擇“中成藥”，在“給藥途徑”項下選擇“注射(全身)”，在“抽樣方式”項下選擇“等間隔抽樣”，在抽樣率項下設定“33%”，取得了管控前的2 156份病歷與管控后的1 820份病歷。按照抽取出的病歷號，在醫院信息系統(hospital information system，HIS)查閱病歷，收集相關信息，包括患者基本情況、疾病診斷、癥候診斷及中藥注射劑選擇、用法用量等。

1.4 評價指標

1.4.1 中藥注射劑使用情況：利用HIS系統中的各種統計表格，調取管控前和管控后兩個時間段的所有藥品使用金額、中藥注射劑使用金額、中藥注射劑使用量、全院藥品用量排名等數據，計算管控前后中藥注射劑使用金額占所有藥品使用金額的比例，并統計全院藥品使用量排名前50名的中藥注射劑排位情況。

1.4.2 中藥注射劑使用強度：統計管控前、管控后各臨床科室中藥注射劑限定日劑量(defined daily dose,DDD)以評價使用強度，DDD =[在院患者所有中藥注射劑消耗量(累計DDD數)/同期收治患者人天數]×100，中藥注射劑DDD值參照《中國藥典臨床用藥須知》(2015年版)及藥品說明書來確定，DDD越小說明使用頻率越低，即臨床對該藥的選擇傾向性越低[6]。由醫院病案統計科提供所需時間段的收治患者人天數(同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數)。

1.4.3 中藥注射劑使用不合理情況： 以我院制定的《中藥注射劑臨床使用指導原則》作為判斷依據，對管控前的2 156份病歷與管控后的1 820份病歷中所涉及的中藥注射劑使用合理性進行評價，不合理情況包括診斷與用藥不符、無辨證分析、重復給藥、療程不當(療程過短或超療程)、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、給藥時機不適宜、溶媒不適宜、違反禁忌等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料以例數或率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 管控前后中藥注射劑使用金額占比變化情況 管控前，中藥注射劑使用金額為1 215.63萬元，占所有藥品使用金額的21.13%；管控后，中藥注射劑使用金額為1 082.41萬元，占所有藥品使用金額的11.15%，較管控前下降9.98%。

2.2 管控前后中藥注射劑品使用量情況 管控前，有4種中藥注射劑進入全院藥品使用量排名前10位，有12種進入前50位，管控后的用藥排名中僅有1種中藥注射劑進入前10位，8種進入前50位，品種數及排名均下降，見表1。

表1 管控前后中藥注射劑使用量排名情況

注：“—”代表排名50位后，未做統計。

2.3 管控前后中藥注射劑DDD的變化情況 全院DDD由管控前的80.79下降到了管控后的42.76，下降幅度達47.07%。16個臨床科室中，有15個臨床科室的DDD均有不同程度下降，下降幅度達3.75%～92.31%，僅針灸康復科略有上升，上升幅度為1.15%，見圖3。

圖3 全院及各科管控前后中藥注射劑DDD對比

2.4 管控前后中藥注射劑使用不合理情況 管控后，中藥注射劑總體不合理用藥率為9.18%(167/1 820)，低于管控前的42.81%(923/2 156)(χ2=561.080，P<0.001)。管控后各種不合理情況的發生率均低于管控前(均P<0.05)，見表2。

表2 管控前后中藥注射劑不合理用藥情況 [n(%)]

注：同一份病歷可能同時出現2種或2種以上不合理使用現象。

3 討 論

3.1 臨床藥師參與管控促進了中藥注射劑的合理使用 本研究結果顯示，臨床藥師參與管控后中藥注射劑的使用金額占比、DDD、單藥用量排名、不合理用藥率均較管控前均降低。這表明臨床藥師參與中藥注射劑的合理使用管控工作，能夠充分利用專業優勢，為臨床提供深入細化的專業指導，為藥事管理與藥物治療學委員會提供有針對性的管控措施與建議并協助落實，可減少中藥注射劑的不合理使用，規范醫師處方行為，提升醫師合理用藥水平，保證患者用藥安全。例如，臨床藥師在腎病科查房時遇到1例慢性腎衰竭患者，患者訴口干口苦，查體見舌尖紅、苔黃膩，辨證為濕熱瘀阻，藥師分析后認為該患者熱證明顯，建議在活血化瘀中藥注射劑中選用兼有清熱涼血功效的苦碟子注射液，而該科常用的注射用血栓通因其原藥材味微苦，性溫，僅適宜在兼有寒證的血瘀患者中選用，臨床醫生采納藥師建議而更換藥物。

3.2 應進一步制定詳細而明確的《中藥注射劑臨床使用指導原則》 由于中藥注射劑說明書內容的局限性[7]，根據我院用藥情況制定詳細而明確的《中藥注射劑臨床使用指導原則》，可較好地彌補藥品說明書及相關用藥參考資料的不足，利于臨床醫生精準選藥、合理用藥。例如，注射用血栓通說明書中的功能主治為“活血祛瘀，通脈活絡”，用于“瘀血阻絡、中風偏癱、胸痹心痛及視網膜中央靜脈阻塞癥”，其中瘀血阻絡屬于中醫證型，中風偏癱、胸痹心痛屬于中醫病名，視網膜中央靜脈阻塞癥屬于西醫病名，根據說明書的描述，四者互為并列關系，這種表達方式容易理解為凡是上述病名診斷，均可選用，導致臨床使用中存在不嚴謹、不準確及超適應證用藥的情況。因此，在我院制定的關于注射用血栓通的《臨床使用指導原則》中，將其主治范圍進一步明確為“診斷為中風偏癱、胸痹心痛及視網膜中央靜脈阻塞癥的患者，需在辨證為瘀血阻絡證的情況下使用”，使醫生在臨床選用時對適應證把握更加精準。此外，注射用血栓通具有活血化瘀的作用，藥理研究表明其具有擴張血管，抑制血小板聚集，延長凝血時間等作用[8]。為了臨床安全用藥，在說明書內容基礎上，在關于注射用血栓通的《臨床使用指導原則》中增加了其他注意事項內容，即建議其與抗凝藥物、溶栓藥、抗血小板聚集藥物、糖皮質激素類、磺酰脲類、頭孢哌酮、拉氧頭孢等藥物聯合使用時，應加強用藥監護，且不得與同類活血化瘀藥物聯用等。

3.3 臨床需要有針對性且深入細致的中藥注射劑用藥知識培訓 中藥注射劑是由中藥飲片經提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液，以及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[3]，既需要在中醫理論的指導下辨證用藥[9]，又是直接輸注入體內的現代制劑。在我院的合理用藥檢查中，發現西醫醫生、低年資醫生使用中藥注射劑出現的不合理用藥概率較大，部分不合理用藥情況幾乎是一個科室的共性問題。所以，藥師針對不同科室、不同問題組織一系列培訓講座：首先是在全院的繼續教育講座上，以中藥注射劑的基本知識、質量標準、存在的問題、臨床使用原則及相關管理要求與政策為主要內容，使醫務人員對中藥注射劑的相關知識有一個全面、客觀、整體的認識，加強對中藥注射劑合理安全用藥的理念；其次是根據不同科室出現的具體不合理用藥情況進行個性化培訓，如某些臨床科室在用藥療程上存在不規范、同類活血化瘀中藥注射劑聯用不合理等問題[9]，藥師到具體科室進行了專題講解與現場互動答疑；而針對護士，則重點加強其關于“溶媒恰當、單獨配制、性狀檢查、規范操作、嚴格劑量、控制滴速、間隔洗脫、輸注監測”等合理用藥要求及藥物相關知識，以較好地規范臨床用藥過程。

3.4 辨證用藥是中藥注射劑合理使用的難點 通過對不合理用藥病歷進行調查后發現，管控前主要存在診斷與用藥不符、無辨證分析、不合理聯用、療程不當(療程過短或超療程)、用法用量不適宜、給藥時機不適宜、溶媒不適宜、違反禁忌等多方面不合理用藥情況，而在管控后的1 820例病歷中，無一例再出現用法用量不適宜、給藥時機不適宜、溶媒不適宜、違反禁忌等問題，說明這幾方面的不合理用藥知識經過藥師的反復培訓與溝通，臨床醫生完全能接受并掌握。無辨證分析、不合理聯用、療程不當等問題在管控后發生率較管控前明顯減少(P<0.05)。其中，管控后20份無辨證分析病歷均為一線年輕醫生書寫時不夠嚴謹認真，上級醫生也未能認真審查所造成，并不是無指征用藥，該問題可以通過病歷質量進一步提高而避免；16份不合理聯用問題主要存在于活血化瘀類中藥注射劑，一方面該類中藥注射劑藥理作用近似，應單獨使用，謹慎聯用[10]，另一方面也不建議作用近似的中藥注射劑與中成藥或中藥湯劑同時使用；5例療程不當給藥病歷中，有2例屬于療程過短，使用1 d后即停用，3例屬于醫生忘記停止醫囑而超出用藥療程。

不合理用藥原因占比最大的是診斷與用藥不符，在管控前有18.65%的病歷出現該類問題，在管控后雖降到了6.99%，但仍居不合理用藥首位。分析原因為辨證用藥其實更講究精準化、個體化，需要隨患者的疾病證型變化適時調整，如中風病急性期證型屬于痰火閉竅者，宜選用開竅醒神類中藥注射劑如醒腦靜注射液，待患者神志恢復癥型屬于氣虛血瘀證時，則需調整為注射用血栓通進行活血化瘀[10]。中藥注射劑的辨證的準確使用，需要臨床藥師具有扎實的專業理論基礎及對中藥注射劑相關知識的理解與掌握。

3.5 中藥注射劑合理用藥管理需要加強管控、考核與監督 中藥注射劑因為成分復雜，常規質控儀器很難實現量效關系一致，用藥標準不易把握，加強用藥指導、考核與監督是管控合理使用中藥注射劑的重要方法。藥師在前期參與管控過程中，實施了處方點評、理論培訓、建立重點監控制度、納入臨床路徑、設定中藥注射劑DDD等具體措施，取得明顯效果。但藥師還需不斷思考并實施進一步的細化管理措施，使中藥注射劑發揮應有的臨床治療作用，盡可能地減少不良反應的發生與不合理用藥。