超聲引導下臂叢神經阻滯對肩關節鏡手術患者術后快速康復的影響

黃志強 張偉強 羅榮 曾志文

[摘要] 目的 探討超聲引導下臂叢神經阻滯對肩關節鏡手術患者術后快速康復的影響。 方法 選取2017年6月～2019年9月在我院骨科改關節外科行肩關節鏡手術的60例患者，隨機分為兩組，對照組單用全身麻醉，在此基礎上觀察組行超聲引導下臂叢神經阻滯，對比兩組的術中血流動力學變化、術后疼痛情況、術后不同時間上肢功能。 結果 觀察組在手術開始5 min（T1）、手術開始30 min（T2）、手術結束時（T3）、拔除氣管導管30 min時（T4）的HR和MAP均低于對照組（P<0.05）;觀察組蘇醒即刻、術后6 h、術后12 h、術后24 h的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;觀察組術后6 h、12 h、24 h的上肢功能評分明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 超聲引導下臂叢神經阻滯在肩關節鏡手術的麻醉效果良好，能有效穩定術中血流動力學，減輕術后疼痛，加快上肢功能的恢復鍛煉，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞] 肩關節鏡手術;超聲引導下臂叢神經阻滯;術后快速康復;上肢功能

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0133-04

Impacts of ultrasound-guided brachial plexus block on fast track rehabilitation after shoulder arthroscopy

HUANG Zhiqiang ZHANG Weiqiang LUO Rong ZENG Zhiwen

The 1st Department of Anesthesiology， Meizhou People's Hospital in Guangdong Province， Meizhou 514000， China

[Abstract] Objective To investigate impacts of ultrasound-guided brachial plexus block on fast track rehabilitation after shoulder arthroscopy. Methods Sixty patients transferred from the Department of Orthopedics at our hospital to the Department of Joint Surgery for shoulder arthroscopy from June 2017 to September 2019 were randomly divided into two groups. Patients in the control group underwent general anesthesia， whilethose in the observation group additionally received ultrasound-guided brachial plexus block. Haemodynamics， postoperative pain and upper limb function at different time points after shoulder arthroscopy were compared between the two groups. Results Heart rate （HR） and mean arterial blood pressure （MAP） in the observation group were significantly lower than the control group at 5 min （T1） and 30 min after the beginning of surgery （T2）， at the end of surgery （T3） and at 30 min after extubation（T4） （P<0.05）. Visual analogue scale（VAS） scores at anesthesia recovery time and 6 h， 12 h and 24 h after surgery in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Scores of upper-limb function assessment at 6 h， 12 h and 24 h after surgery in the observation group were significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block during general anesthesia in shoulder arthroscopy showed favorable anesthetic effects. It stably maintained intraoperative haemodynamics， reduced postoperative pain and promoted recovery of upper limb function， presenting significant clinical value.

[Key words] Shoulder arthroscopy; Ultrasound-guided brachial plexus block; Fast track rehabilitation after surgery; Upper limb function

肩關節鏡手術是治療各種肩關節疾病的有效手段，與傳統開放性手術相比，肩關節鏡手術創傷更小、術后恢復更快。全身麻醉是本術式的常用麻醉方式，這與術中需要持續加壓沖洗關節腔、進行控制性降壓、患者需保持特殊的沙灘椅位等，導致患者難以長時間忍受有關[1]。以往臨床常采用增大全麻藥物劑量的方式達到控制性降壓的目的，但加深麻醉深度，延長術后蘇醒時間，容易引發相關不良反應，影響康復質量[2]。近年來，超聲引導下神經阻滯在臨床得到推廣，能有效提升鎮痛效果，減少全麻藥物用量，減輕術后疼痛，提高術后康復效果[3]。本研究進一步分析超聲引導下臂叢神經阻滯對肩關節鏡手術患者術后快速康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月～2019年9月在我院行肩關節鏡手術的60例患者隨機分為兩組。觀察組30例，男13例，女17例，年齡24～75歲，平均（46.3±10.2）歲，病程3個月～5年，平均（2.8±1.3）年;對照組30例，男11例，女19例，年齡24～75歲，平均（46.6±10.3）歲，病程3個月～6年，平均（2.9±1.5）年。納入標準：所有患者均行肩關節鏡手術，原發疾病為肩關節炎，ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級;排除標準：存在局部麻醉藥物過敏、外周神經病變、既往有阿片類藥物使用史。對比兩組患者的年齡、性別、病程、手術方法等無明顯差異，具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，入室后開放上肢靜脈通道，給予心電監護，麻醉誘導使用咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040）0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990281）2 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20020511）0.2～0.3 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20060869）0.2 mg/kg或者阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）0.5 mg/kg;待患者意識消失后行氣管插管機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg;麻醉維持使用間斷靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和順阿曲庫銨0.1 mg/kg或阿曲庫銨0.3 mg/kg，維持用七氟烷1%，持續泵注丙泊酚，維持腦電雙頻指數（BIS）在40～50，待置入關節鏡后行控制性降壓，將MAP維持在60～85 mmHg，術畢30 min前停用七氟烷，術畢時停止泵入丙泊酚[4]。在此基礎上，觀察組在B超引導下患側肌間溝入路實行臂叢阻滯，給予0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）20 mL，等待10 min后，觀察臂叢阻滯效果，當臂叢阻滯效果確定后，實行氣管插管全身麻醉[5-6]。

1.3 觀察指標

①術中不同時間點血流動力學變化。記錄術前（T0）、手術開始5 min（T1）、手術開始30 min（T2）、手術結束時（T3）、拔除氣管導管30 min時（T4）的HR和MAP變化。②術后不同時間點疼痛變化。記錄術后蘇醒即刻、術后6 h、術后12 h、術后24 h的VAS疼痛評分，VAS評分總分10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛[7]。③術后不同時間點上肢功能變化。記錄術后6 h、12 h、24 h的上肢功能評分，包括上肢前后鐘擺、劃圓圈、外展功能運動三項，每項0～6分，總分0～24分[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間血流動力學指標比較

觀察組在T1、T2、T3、T4的HR和MAP均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2兩組術后不同時間點VAS疼痛評分比較

觀察組蘇醒即刻、術后6 h、術后12 h、術后24 h的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后不同時間點上肢功能評分比較

觀察組術后6 h、12 h、24 h的上肢功能評分明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

3討論

肩關節鏡手術能夠治療多種肩關節疾病，與開放性手術相比優勢明顯，能夠有效減輕手術創傷、加快術后恢復速度、降低感染率等。但肩關節鏡手術體位特殊，術中為了保持術野清晰，需要大量加壓沖洗關節腔，同時為了減少出血，需要控制性降壓，且患者需長時間保持特殊的沙灘椅位，導致患者容易在術中發生氣管受壓和支氣管水腫，甚至出現呼吸困難和窒息[9-10]。因此，采取適宜的麻醉方式至關重要。

全身麻醉能夠確保患者在術中的舒適性及安全性，但單純全身麻醉術后患者有劇烈疼痛感，且術后為了控制性降壓，需要加大麻醉藥物用量，導致術后蘇醒延遲，影響蘇醒質量[11]。因此，需要輔助其他麻醉手段。超聲引導下神經阻滯是近年來應用較多的一種局部阻滯麻醉方法，在超聲定位下能明確靶神經，提高穿刺阻滯的準確率，發揮確切鎮痛效果[12]。臨床研究顯示，神經阻滯復合全身麻醉能有效降低術后應激反應，減少全麻藥物用量，降低術后疼痛[13-14]。臂叢神經主要由第5～8頸神經與第1胸神經前支組成，部分有第4頸神經前支參與。阻滯臂叢神經能夠達到完全阻滯肩部肌肉的目的，滿足臨床手術的要求。經超聲引導定位準確，能夠直觀觀察到血管、神經的位置，及時調整穿刺針位置，調整穿刺的深度，并在注入麻醉藥物后可觀察到藥物浸潤和擴散情況，達到精準的阻滯效果[15-16]。因此，全身麻醉復合超聲引導下臂叢神經阻滯能有效提升麻醉效果，能夠彌補單一全身麻醉的不足，有效提升術中控制性降壓水平，延長鎮痛時間，減少術后疼痛，利于術后早期進行上肢功能恢復訓練，加快上肢功能的恢復，提升整體康復效果[17-20]。

本研究結果顯示，觀察組在T1、T2、T3、T4的HR和MAP均低于對照組（P<0.05）;觀察組蘇醒即刻、術后6 h、術后12 h、術后24 h的VAS疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;觀察組術后6 h、12 h、24 h的上肢功能評分明顯高于對照組（P<0.05），充分證明超聲引導下臂叢神經阻滯能提升手術麻醉的有效性，術中能維持良好控制性降壓，減少手術出血量，提升手術視野，手術順利完成，術后能維持鎮痛效果，減輕術后疼痛程度，利用早期開展上肢康復訓練，加快上肢功能的恢復。此外，局部阻滯的安全性高，有助于減少全麻藥物用量，降低麻醉不良反應發生率，提升手術的安全性。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經阻滯在肩關節鏡手術中應用效果確切，能夠協助達到術中控制性降壓的目的，減輕術后疼痛，提升術后上肢功能恢復效果，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-10-31）