子宮內(nèi)膜厚度在重度宮腔粘連切除術后臨床結局的預測價值

武利芳

【摘 要】 目的：探討陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度在重度宮腔粘連切除術（transcervicalresection of adhesions，TCRA）結局的預測價值。方法：回顧性分析2017年2月至2018年12月就診于成都西囡婦科醫(yī)院宮腔鏡確診為重度宮腔粘連的59例患者資料，根據(jù)TCRA術前陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度分為A組（子宮內(nèi)膜厚度≤4mm）和B組（子宮內(nèi)膜厚度>4mm）。分析患者臨床資料及TCRA術后結局。結果：B組的治愈率明顯高于A組（73.91% VS 33.33%，P<0.05）;B組未愈率明顯低于A組（8.70% VS 36.11%，P<0.05）。結論：TCRA術前子宮內(nèi)膜厚度低于4mm時，TCRA術后治愈率較低。

【關鍵詞】 子宮內(nèi)膜厚度;重度宮腔粘連切除術;治愈率

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是育齡期婦女子宮性閉經(jīng)的主要原因，常繼發(fā)于宮腔操作，是導致子宮腔形態(tài)失常的一種病變。隨著宮腔鏡技術的不斷進步，IUA的檢出率及治愈率逐年上升，目前普遍認為宮腔粘連是由于創(chuàng)傷感染等因素致使子宮內(nèi)膜基底層受損，其修復功能減退[1]。

目前宮腔鏡是診斷宮腔粘連的“金標準”。宮腔粘連切除術是目前治療宮腔粘連的主要手段，宮腔鏡直視下可以客觀地評價宮腔粘連的范圍及性質。但是TCRA在重度宮腔粘連患者中治療結局尚不滿意[2]。本研究回顧性分析2017年2月至2018年12月就診于成都西囡婦科醫(yī)院59例重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜厚度及術后臨床結局。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月就診于成都西囡婦科醫(yī)院宮腔鏡室的有生育要求的59例重度宮腔粘連患者，年齡19～43歲，平均（31.00±5.78）歲;計劃二胎14例，其中有剖宮產(chǎn)史7例，原發(fā)4例;有宮腔操作史包括人流術、清宮術、取環(huán)術、診刮術、剖宮產(chǎn)術及引產(chǎn)術等共計55例（93.2%），平均（2.1±1.7）次;發(fā)病時間0～24月，平均（6.1±5.7）月。

納入標準：年齡19～43歲;心、肺、肝、腎等重要臟器功能正常;經(jīng)宮腔鏡檢查符合重度宮腔粘連的診斷標準[3];術前經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度。

排除標準：未行宮腔粘連切除術的患者;病理報告為子宮內(nèi)膜結核者;男方精液檢查異常者。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù) 術前子宮內(nèi)膜厚度分為兩組，A組：

子宮內(nèi)膜厚度≤4mm;B組：子宮內(nèi)膜厚度>4mm，根據(jù)TCRA術后結局分為3種情況，治愈：月經(jīng)周期恢復正常，經(jīng)量增多且無周期性腹痛及宮內(nèi)妊娠;好轉：月經(jīng)周期恢復正常，經(jīng)量增多不明顯，周期性腹痛較前改善明顯;未愈：主要癥狀較術前無改善。

1.2.2 子宮內(nèi)膜厚度測量 采用GE公司生產(chǎn)的VolusonE8超聲診斷儀，陰道超聲顯示子宮矢狀面，測量前后子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界處之間的距離為子宮內(nèi)膜的厚度，包括兩層子宮內(nèi)膜的厚度，重復測量3次取平均值。

1.2.3 TCRA操作方法 月經(jīng)干凈后3～7d，閉經(jīng)者，排除妊娠后行TCRA。用德國STORZ公司電切鏡行TCRA，全麻后在腹腔鏡或B超監(jiān)測下使用針狀電極切開粘連直至同一視野可見雙側輸卵管開口或雙側宮角時結束操作。術后根據(jù)宮腔大小置入不同型號的宮腔節(jié)育器或不同體積的球囊，術后抗炎3～5d，雌孕激素周期治療（補佳樂4mg/d，共3周，最后10d添加琪寧200mg/d）2～3個月。術后1個月宮腔鏡復查并使用COOK球囊，再次發(fā)生粘連者行二次TCRA，術后隨訪并記錄月經(jīng)情況及妊娠情況。月經(jīng)改善標準為月經(jīng)由無到有或經(jīng)量較術前增多。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，年齡、發(fā)病年限、清宮次數(shù)等計量資料采用（±s）表示，用t進行檢驗。治愈率、好轉率、未愈率等計數(shù)資料以率進行描述，行χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般情況見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度與TCRA術后結局比較

內(nèi)膜厚度為B組的其治愈率（73.91%）明顯高于A組（33.33%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組未愈率（8.70%）明顯低于A組（36.11%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

其中A組中2例患者自然受孕并分娩，妊娠率為5.56%（2/36），B組妊娠率為29.17%（7/28），由此可見TCRA術前子宮內(nèi)膜≤4mm的患者臨床妊娠率低。

2.3 術后防粘連干預措施與TCRA治療結局的比較

所有患者術后根據(jù)宮腔大小置入不同型號的宮腔節(jié)育器或不同體積的球囊，可見術后球囊（使用率42.37%）和節(jié)育器（使用率57.63%）在TCRA后預防再粘連中的作用無明顯差異。見表3。

3 討論

重度宮腔粘連患者TCRA術后主要是預防再粘連及促進內(nèi)膜快速修復，目前對于TCRA術后預防再粘連的辦法尚未達成共識。本組病例中術后球囊（使用率42.37%）和節(jié)育器（57.63%）在TCRA后預防再粘連中的作用無明顯差異。但有學者認為術后宮腔內(nèi)放置球囊結局優(yōu)于放置金屬節(jié)育器[1]。Johary J等[4]研究發(fā)現(xiàn)TCRA術后加用雌激素可加速裸露區(qū)子宮內(nèi)膜的上皮化，可有效預防再粘連的形成。目前對于雌激素的劑量、用藥時間及是否加孕激素等研究結果不一致。Myers等[5]認為IUA患者子宮內(nèi)膜基底層被破壞，供應子宮內(nèi)膜的血管修復缺損，雌激素受體表達異常并且纖維化限制基層的活動，降低了雌激素的穿透性，致使對生理劑量的雌激素反應差，因此需要大劑量的雌激素促進子宮內(nèi)膜的生長。衛(wèi)兵等[6]發(fā)現(xiàn)孕激素受體在IUA患者和非IUA患者的子宮內(nèi)膜表達無明顯差異，雌激素受體和孕激素受體在兩者子宮內(nèi)膜腺體及間質中均有表達。

內(nèi)膜厚度影響胚胎著床從而影響妊娠結局，國內(nèi)外的研究顯示子宮內(nèi)膜厚度低于6mm難以受孕或妊娠結局不良的可能性明顯增加。崔彥芬等[7]研究了子宮內(nèi)膜厚度<8mm的154例育齡期婦女，結果顯示內(nèi)膜厚度<4mm無1人妊娠。國內(nèi)外學者一致認為種植窗期子宮內(nèi)膜厚度小于某一數(shù)值，妊娠可能性幾乎為零，但是對于這一臨界值報道不一致。本研究發(fā)現(xiàn)TCRA術前子宮內(nèi)膜≤4mm妊娠率（5.56%）明顯低于內(nèi)膜>4mm組（29.17%），這與崔彥芬等研究結果一致。分析其原因可能是：增殖期子宮內(nèi)膜在雌激素的作用下不斷增厚，為分泌期著床提供保障，由于分泌期子宮內(nèi)膜是在增殖期的基礎上由孕激素主導轉化，若增殖期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，必然導致分泌期中期子宮內(nèi)膜容受性差，從而影響妊娠率。

子宮內(nèi)膜具有生理性再生修復功能，即剝脫的子宮內(nèi)膜功能層可由基底部內(nèi)膜腺體及間質細胞再生，在卵巢分泌的激素作用下形成與原來組織結構和功能相同的新生組織。子宮平滑肌細胞被認為是再生能力較差的細胞，破壞后，不能通過同源組織的再生而進行修復。當子宮內(nèi)膜破壞嚴重時，早期表面覆蓋肉芽組織，晚期肉芽組織轉變成瘢痕組織。所以當子宮內(nèi)膜破壞較嚴重時，創(chuàng)面由結構和功能不同源的結締組織增生來修復病理性增生，成為術后宮腔粘連的主因。由此可知TCRA術前子宮內(nèi)膜越薄、粘連越致密說明內(nèi)膜損傷越嚴重，殘留的修復功能越差，所以預后結局越差，這與本研究結果相似[8]。

腔鏡分離粘連后可以取得較好的臨床結局，大多數(shù)患者月經(jīng)被糾正。關于生育結果的數(shù)據(jù)沒有大樣本實驗予以支持。由于不同的分類及治療標準使得尋找一個標準的評價方法比較困難。近年來統(tǒng)計的總體妊娠率為40%～63%。TCRA仍然是IUA治療的首選方法。子宮內(nèi)膜的修復機制復雜。子宮內(nèi)膜的厚度可以間接反應子宮內(nèi)膜的損傷程度及修復的潛在功能，本研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度低于4mm，其再生修復功能明顯減低。因此，重度宮腔粘連患者行TCRA術前可以嘗試應用大劑量雌激素進行預處理。

參考文獻

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