緊密型醫聯體內社區衛生服務中心全科醫生醫療能力培訓教學需求分析

安康，蘇巧俐，徐嬌，朱元，周祎靈，瞿芙容，陳向陽，周有蓮，安振梅，李雙慶，李舍予*

開展醫療聯合體（醫聯體）建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新［1］。四川大學華西醫院在四川省區域醫聯體建設中起到引領作用，探索建立多形式、多類型的醫聯體模式［2］。其中緊密型醫聯體中的城市社區（區域）聯盟是與成都市各區政府簽訂區域戰略合作協議，由三級甲等醫院派駐專科團隊、全科團隊、藥學團隊和營養團隊，在社區衛生服務中心指導，實現人才上下流動、資源下沉共享的目標［3］。對全科醫生的醫療服務能力和知識的培訓是醫聯體實現優質醫療資源下沉的具體體現，而緊密型醫聯體為“由上至下”的系統化教學培訓創造了條件。但目前醫聯體社區全科醫生醫療能力培訓工作安排缺乏直接證據支持，受管理者主觀意見影響大［4］。

醫療服務質量和社區醫療衛生工作者的臨床能力與技能是我國目前社區衛生工作面臨的最大挑戰。社區衛生技術人員的培訓，特別是服務能力培訓是提升能力與技能的最關鍵的方法［5］。我國相關培訓模式尚待進一步探索。四川大學華西醫院建立的緊密型醫聯體模式為系統性培訓和考核提供了管理體制上的可行性和便捷性，但仍需要系統性基于證據的規劃發展。本研究通過對華西醫院構建的緊密型醫聯體內9家社區衛生服務中心一線全科醫生的問卷調查，了解其對醫療能力培訓的需求現狀，為循證醫療能力培訓教學提供參考，從而建設高水平、高質量、個性化的全科醫生培訓體系。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2019年11—12月，采用整群抽樣法抽取四川大學華西醫院緊密型醫聯體（分為華西-成華城市區域醫療聯盟和四川大學華西醫院芳草門診部）內9家社區衛生服務中心的全科醫生作為研究對象。本研究經四川大學華西醫院醫學倫委員會批準〔批件號：2019年審（1197）號〕。納入標準：（1）全科醫生；（2）從事全科臨床工作大于6個月；（3）愿意配合本調查，并簽署知情同意書。排除標準：（1）非本單位工作的醫務人員，如進修醫生、實習醫生等；（2）調查時未在崗人員。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 本研究采用橫斷面自評問卷調查的方法。問卷設計依據《全科醫學概論》（第5版）和《全科醫學》（原國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規范化培訓規劃教材）的全科專業培訓內容，結合醫聯體內部指定的全科崗位培訓課目，由課題組自行設計結構式調查問卷《華西醫院緊密型醫聯體全科醫生培訓需求調查問卷》，問卷設計經3輪修訂及1輪預調查修改后最終確定。調查內容包括：（1）一般人口學特征，包括性別、年齡、學歷、最高學歷所學專業、全科醫生崗位工作年限、職稱、近3個月平均每月診療量、日常主要工作。（2）全科培訓需求內容，包括全科醫學基本理論知識（9個條目）、全科醫學基本技能（9個條目）、全科醫學其他技能（7個條目）及全科醫學臨床操作（12個條目）4部分，均采用Likert 10級評分法，其中1分表示完全不需要，10分為非常需要；全科醫學基本理論知識評分9～90分，全科醫學基本技能評分9～90分，全科醫學其他技能評分7～70分，全科醫學臨床操作評分12～120分，總評分37～370分。評分越高，對培訓的需求程度越高。4部分評分與總評分的Cronbach's α系數分別為0.951、0.923、0.949、0.975、0.983，均具備良好信度［6］。區分效度結果顯示調查對象在37個條目評分之間的差異具有統計學意義（按照百分位數，27%和73%；P＜0.05），說明各條目鑒別度較好［7］。（3）對目前醫聯體培訓方案的建議，包括：①培訓后常見病診治能力自我評價，其中“明顯提升”計5分，“較大提升”計4分，“有一定提升”計3分，“稍有提升”計2分，“無變化”計1分，并設置選項“未參加”；②對目前醫聯體培訓總體評價，其中“滿意”計5分，“較滿意”計4分，“一般”計3分，“不滿意”計2分，“很不滿意”計1分，并設置選項“不了解”；③采用訪談形式收集具體建議和意見。根據問卷調查結果的第（2）部分“全科培訓需求內容”，通過數據分層法，對條目需求評分設置優先等級（見表1），構建“需求導向”的系統化全科醫生培訓體系。

1.2.2 質量控制方法 調查前組織調查員進行集中培訓及答疑。調查過程中調查員負責對有疑問問題進行解答，或直接詢問主要研究者，并在問卷結束時對問卷進行質量控制。問卷由主要研究者負責審核、整理和收集，缺失信息的問卷作為無效問卷予以剔除。問卷采用雙錄入及校對的方法，確保數據錄入準確。

1.3 統計學方法 采用Microsoft Excel 2016進行數據錄入，SPSS 24.0軟件進行數據分析。計數資料用相對數表示。非正態分布計量資料以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較使用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發放問卷68份，回收66份，回收率為97.1%；確認有效問卷65份，有效率為98.5%。65名社區衛生服務中心全科醫生年齡27～68歲，中位年齡37（34，41）歲；從事全科醫生崗位工作年限1～41年，中位年限8（3，13）年；近3個月平均每月診療量0～2 000人次，中位診療量400（245，750）人次；高級職稱（正高級和副高級）8人（12.3%），中級職稱38人（58.5%），初級職稱（初級和未定級）19人（29.2%）。共有8名全科醫生以往未參與醫聯體內組織的培訓，其中初級職稱2人、中級職稱5人、高級職稱1人。其他基本情況見表2。

2.2 全科培訓需求情況

2.2.1 全科醫生培訓需求自我評分情況 按條目評分≥9分的全科醫生人數占比從高到低排序，在全科醫學基本理論知識部分，需求最高的是全科醫生的臨床診療策略〔47.7%（31/65）〕，其次為社區健康管理與健康風險評估〔36.9%（24/65）〕，第三為全科醫療常見的倫理與法律問題〔35.4%（23/65）〕、全科醫療中的人際關系及溝通〔35.4%（23/65）〕。在全科醫學基本技能部分，需求最高的是呼吸系統常見疾病的全科處理〔55.4%（36/65）〕，其次為社區常見癥狀和急癥的全科醫學處理〔53.8%（35/65）〕，第三為心、腦血管常見疾病的全科處理〔49.2%（32/65）〕。在全科醫學其他技能部分，培訓需求最高的是社區營養指導〔36.9%（24/65）〕，其次為社區康復的服務模式與內容〔32.3%（21/65）〕，第三為家庭醫生簽約團隊管理〔30.8%（20/65）〕。在全科醫學臨床操作部分，需求最高的是氧氣療法、呼吸疾病常用吸入器和噴霧器使用方法〔46.2%（30/65）〕，其次為急救技術〔44.6%（29/65）〕、常見實驗室檢查結果解讀〔44.6%（29/65）〕及常見影像識別解讀（放射、B超）〔44.6%（29/65），見表3〕。

2.2.2 “需求導向”的系統化全科醫生培訓體系構建 培訓應“以社區需求”為導向［8］，既要保證培訓內容與培訓需求相接軌，又必須考慮培訓人力資源有限性，建議培訓課程應進行針對性設置優先等級，才能達到人力資源高效利用，調動培訓雙方參與的積極性，最終實現培訓可持續開展。根據條目評分進行排序，共設置4個等級模塊的課程，構建系統化多階段培訓課程（見表4）。

表1 優先等級定義Table 1 Priority level definition

2.2.3 培訓需求的影響因素 因醫聯體培訓一般按照職稱高低、崗位不同進行分組培訓，所以納入實際意義較強的“職稱”和部分“日常主要工作”兩方面因素進行培訓需求及培訓滿意度的影響因素分析。在全科醫學基本理論知識、全科醫學其他技能和全科醫學臨床操作3個部分，不同職稱全科醫生培訓需求評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在全科醫學基本技能部分，不同職稱全科醫生培訓需求評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。是否從事常見病及多發病診療工作、是否從事急診急救服務工作、是否從事中醫藥服務工作的全科醫生，在全科醫學基本理論知識、全科醫學基本技能、全科醫學其他技能和全科醫學臨床操作4個部分需求評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。從事老年人健康管理工作的全科醫生全科醫學臨床操作部分培訓需求評分高于非從事組（P＜0.05），余3個部分評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表2 65名被調查全科醫生的基本情況Table 2 Basic characteristics of 65 general practitioners

表3 全科醫生全科培訓需求內容評價得分情況〔n（%）〕Table 3 Item and dimension scores of the training needs questionnaire rated by community GPs

2.3 對目前醫聯體培訓方案的評價

2.3.1 培訓滿意度及其影響因素 65名全科醫生中，有87.7%（57/65）參加過醫聯體內的培訓，其中98.2%（56/57）認為常見病診治能力有所提高。在培訓總體效果評價中，“滿意”與“較滿意”者所占比例為73.8%（48/65）。不同職稱全科醫生培訓后常見病診治能力評價、醫聯體培訓總體評價比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。是否從事常見病及多發病診療工作、是否從事老年人健康管理工作、是否從事急診急救服務工作、是否從事中醫藥服務工作的全科醫生，常見病診治能力評價和醫聯體培訓總體評價比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

表4 系統化多階段培訓課程Table 4 Multi-tiered systematic training curriculum

2.3.2 訪談意見 65名全科醫生認為目前醫聯體培訓方案存在以下問題：培訓項目沒有與社區衛生日常工作相結合；培訓課程時間不集中；培訓形式只有理論講授；培訓方式僅有集中現場培訓；臨床問題無法及時請教等，具有形式方式單一、課程沒有聯系實際、內部缺少溝通等不足。

3 討論

本研究根據四川大學華西醫院緊密型醫聯體內社區衛生服務中心全科醫生的橫斷面需求調查，擬將全科醫生的臨床診療策略、心腦血管常見疾病的全科處理、呼吸系統常見疾病的全科處理、社區常見癥狀和急癥的全科醫學處理、急救技術、常見實驗室檢查結果解讀、常見影像識別解讀（放射、B超）、十二導聯及動態心電圖判讀8項作為首選培訓內容，當培訓體量允許時增加社區老年保健，消化系統常見疾病的全科處理，內分泌系統常見疾病的全科處理，精神衛生問題的全科醫學處理，家庭簽約服務方案設計，家庭醫生簽約團隊管理，全科問診方式與病歷書寫，系統的體格檢查，無菌操作技能，換藥、拆線、清創、止血、包扎術，便攜式肺功能檢測儀使用及結果解讀，血糖儀使用及胰島素注射方法，以及氧氣療法、呼吸疾病常用吸入器和噴霧器使用方法共13項作為培訓內容，暫不考慮將社區衛生服務內容、政策與策略、全科醫學的基本原則與特點、社區婦女兒童保健、社區精神心理疾病患者的管理及家庭訪視技術共6項作為培訓內容。制定緊密型醫聯體社區衛生服務中心系統化培訓課程設置時，可參考本研究制定的培訓優先級別，根據培訓機構師資力量、培訓資源及平臺特點，結合本地全科醫生的實際，制定全科培訓計劃。

表5 不同特征全科醫生全科培訓需求評價得分的比較〔M（P25，P75），分〕Table 5 Scores for training needs in four aspects rated by community GPs by personal factors

表6 不同特征全科醫生對目前醫聯體培訓效果評價的比較〔M（P25，P75），分〕Table 6 Assessment for trainings held by the medical consortium among community GPs by personal factors

本研究中參與調查的全科醫生女性、中級職稱、本科學歷、臨床醫學專業背景比例較大，符合成都城區全科醫生結構。日常主要工作為常見病及多發病診療、老年人健康管理、中醫藥服務和急診急救服務。超過1/3的被調查全科醫生日常診療量大于500人次/月。調查顯示，70%以上的被調查者對以往全科醫學培訓工作表示滿意，而醫生職稱與從事工作與培訓滿意度無關，提示醫聯體以往培訓工作取得一定成果，但仍有提高的余地。

培訓需求調研是醫聯體培訓工作建設的重要環節。本調查研究中，在培訓內容方面，幾乎所有內容都是社區全科醫生所希望的培訓內容。初級職稱全科醫生對培訓的需求明顯高于職稱較高者，可能與其臨床經驗相對不足有關，可考慮適當增加針對初級職稱醫生的基礎培訓強度。不同日常工作崗位的全科醫生培訓需求差異不明顯，分析原因可能是醫聯體內全科醫生認識到培訓重要性，接受再教育需求較強，渴望更好的職業發展。這些均為今后培訓工作良好開展打下了基礎。定性訪談獲知培訓意見：培訓項目沒有與社區衛生日常工作結合；培訓課程時間不集中；培訓形式只有理論講授；培訓方式僅有集中現場培訓；臨床問題無法及時請教等，具有形式方式單一、課程沒有聯系實際、內部缺少溝通等不足。建議醫聯體應定期調查醫聯體內全科醫生需求及意見反饋，動態調整培訓政策。

華西醫院采用多種培訓形式開展全科醫生培訓。新型冠狀病毒肺炎流行期間，由于線下課程被取消［9］，將線上課程用于基層全科醫生培訓的優勢顯現出來［10］。醫聯體牽頭醫院可通過互聯網平臺，充分發揮網絡培訓的優勢，全面系統整合基層全科醫生需掌握的基本知識與技能，根據優先等級多階段開展在線培訓課程，最終構建全科醫生繼續教育標準化在線課程庫，使醫聯體內繼續教育培訓不再因時空限制而出現“工學矛盾”處境，實現醫聯體培訓方式多樣化、質量同質化和培訓規模化。如華西云課堂APP是四川大學華西醫院基于華西醫聯體成員單位繼續醫學教育需求所研發的移動教學平臺，包括繼續教育、在線直播等模塊［2］，目前該平臺已針對社區全科醫生的新型冠狀病毒肺炎診療防控系列課程，在線上進行針對性答疑或深入討論，達到預期培訓效果。

本研究存在以下不足之處，緊密型醫聯體內全科醫生醫療培訓與非緊密型醫聯體培訓的核心區別在于多形式醫療支援。本研究僅納入華西醫院緊密型醫聯體社區衛生服務中心，其他醫聯體在采納本研究結果時應根據自身實際情況進行適當調整。調整時可參考本研究中構建課程體系的方法。

綜上所述，四川大學華西醫院緊密型醫聯體下建立“需求導向”的社區衛生服務中心全科醫生能力教學培訓內容，應包括全科醫學基本理論知識、基本技能、其他技能及臨床操作。本研究為緊密型醫聯體社區全科醫生培訓方案的內容制定和制定方法提供了參考，也為實現社區全科醫生培訓的系統化提供了可能。在后續培訓完成后，仍需關注研究結果的后效評價，并建立培訓教學的后效評價體系。

作者貢獻:安康、瞿芙容負責文章的構思與設計；蘇巧俐負責醫聯體各單位聯系，協調內部工作；周有蓮、安振梅負責研究的實施與可行性分析；安康、徐嬌、朱元、瞿芙容、陳向陽負責問卷發放、數據收集與整理；周祎靈負責統計學處理；安康負責結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；李雙慶、李舍予負責文章的質量控制，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。