針刀聯合仰臥位（定點）牽旋復位手法治療椎動脈型頸椎病臨床觀察

★ 姚奕凱 趙聽 沈友水 王輝 張瑋**（1.江西中醫藥大學017級碩士研究生 南昌0004；.湖北省襄陽市南漳縣人民醫院康復科 湖北 襄陽 441500；.江西中醫藥大學第二附屬醫院針灸康復科 南昌 0004）

椎動脈型頸椎?。–SA）是因各種機械與動力性因素致使頸部椎動脈遭受刺激或壓迫，導致頸部椎動脈狹窄、折曲，致使椎動脈對腦干或迷路的血供不足而引起的以眩暈為突出表現的一種疾病。專家預測，在未來50年內，頸椎病患者的病人數量將取代以體力勞動為主要誘因的腰腿痛病人數量，從而成為骨傷針推等臨床科室的主要診療疾病之一［1］。近年來，采用針刀療法治療頸椎病取得了一定的療效。但目前針刀治療頸椎病的治療點位多集中在上頸椎，且不重視手法在治療中的重要性。筆者多年來在臨床中采用針刀聯合仰臥位（定點）牽旋復位手法治療椎動脈型頸椎病取得了較好的療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料80例CSA患者均來自于2017年11月—2018年5月在江西中醫藥大學第二附屬醫院針灸康復科。按分層隨機化的方法分為觀察組和對照組，各40例，2組患者一般情況的比較無明顯差異（P＞0.05）。具體見表1。

表1 2組患者間的一般情況（）

表1 2組患者間的一般情況（）

性別/例組別 年齡/歲 病程/a男 女 總數觀察組 22 18 40 44.35±7.60 5.24±3.42對照組 21 19 40 45.76±8.40 5.51±2.67

1.2 診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》［2］的標準擬定：（1）患者多見于中老年人，慢性起病、時輕時重、反復發作。（2）患者有猝倒病史，并伴有頸性眩暈。（3）旋頸實驗陽性，頭頸部活動時偶伴有眩暈、惡心等癥狀。（4）頸部X線片示頸部退行性變、鉤椎關節增生。（5）患者多伴有交感神經的癥狀。（6）排除眼源性、耳源性眩暈。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②經顱多普勒超聲（TCD）檢查顯示患者椎—基底動脈血流量、血流速等指標異常；③年齡在25～65歲之間。

1.4 排除標準①不符合CSA的臨床診斷標準；②眼源性、耳源性眩暈，及顱內腫瘤等疾病引起的眩暈；③患有嚴重的心腦血管疾??；④凝血功能異常及精神疾病患者。⑤不能配合研究計劃的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組

（1）針刀治療 ①體位：患者俯臥位（前兩次治療體位），使其頭頂與床頭平齊，低頭內收下頜。第三次治療時患者仰臥位。

②定點：按照江西中醫藥大學張瑋“五線法”治療頸椎病的多年經驗選取治療部位，著重解決棘突、關節突、上項線、肩胛骨內側緣及中斜角肌等部位受累的關節囊和韌帶等軟組織問題。五線分別為：第一條線，即上項線枕外隆突與顳骨乳突之間的一條弧形向上的骨嵴，在兩側上項線中1/3的位置上各選取兩點（第一次與第二次治療的部位稍有不同）；第二條線，即頸部第2～7棘突的連線（第一次選取2、4、6頸椎棘突，第二次選取3、5、7頸椎棘突）；第三條線，即第2～7頸椎兩側關節突連線（距離頸椎棘突中點1.5～2.0cm），即頸椎上下關節突關節囊的部位（第一次選取2、4、6頸椎關節突，第二次選取3、5、7頸椎關節突）；第四條線，即兩側肩胛骨內側緣的連線（每次選取2～3個點）；第五條線，即兩側中斜角肌的走行部位（與從乳突頂點到第6頸椎橫突連線重合，此為第三次治療部位），在此線上選取4～5個點位。

③操作：先用0.5%碘伏消毒液消毒定點部位，然后用1%的利多卡因局部麻醉。上項線松解術：針刀的刀口線與身體的縱軸平行與皮膚表面垂直進針，刺入皮膚、皮下組織直達骨面，然后刀口線調整90°，橫行切割2～3刀（斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘?。樝掠兴蓜痈泻蟪鲠槪活i椎棘突松解術：針刀刀口線與脊柱縱軸平行，垂直于皮膚進針，直達骨面在棘突上下縱行切割2刀，切割的過程中針刀一定要緊貼骨面不可深入，刀下有松動感后出針；關節突關節松解術：定點，針刀刀口線與脊柱縱軸平行，垂直于皮膚進針，到達骨面后針口線調整60°左右與關節間隙平行，切開關節囊2～3刀；肩胛骨內側緣松解術：針刀刀口線與肩胛骨內側緣平行、垂直皮膚，刺入皮膚、皮下組織、筋膜肌肉達肩胛骨內側緣，沿肩胛骨內側緣鏟剝2～3刀；兩側中斜角肌松解術：針刀刀口線與中斜角肌走行一致，垂直與皮膚進針松解5～6個點位。所有針刀施術完畢后，再次用棉簽醮沾碘伏消毒液消毒，然后用創可貼貼敷針刺部位。以上操作1次/周，三周一個療程。

（2）手法操作 患者呈仰臥位于治療床上，頭下墊一軟枕，施術者坐于患者頭部前方，以一手掌托住患者下頜部，另一手用拇、食、中指托住患者頸部，雙手同時用力向后牽引患者頭部，持續30s，間歇放松10s，重復5次。牽引完畢后，術者坐于床頭，左手拇指按壓鎖定住頸椎關節突后粗隆，其余四指扶住頸椎的右側緣，讓患者頭面向右轉，術者右手掌緊壓于患者左側下頜骨手指自然打開以固定，令患者頭頸向右旋轉至最大極限位。兩手協同用力，左手拇指用寸勁兒向右下方推頂頸椎橫突或關節突，右手用寸勁兒向后下牽引患者左側下頜骨，此時術者可聞及關節錯動之“咔嗒”聲，左手拇指下可感覺到有關節錯動感。然后，讓患者的頭部轉向另側，使用同樣方法操作一遍。

2.1.2 對照組

2.1.2.1 針灸治療（1）取穴：頸4～頸7夾脊穴、百會、風池、肩井、肩髃、肩貞、頸百勞、列缺。均為雙側取穴。

（2）操作方法：患者取坐位或俯伏坐位，穴位皮膚常規消毒后，用1.5寸毫針，百會穴向后沿皮下平刺0.5～0.8寸，當捻轉得氣后，再使用滯針手法留針。其余的穴位以常規手法進針，針下得氣后留針，約30min。每日一次，治療3周。

2.1.2.2 藥物治療0.9%的生理鹽水250mL配復方丹參注射液40mL靜脈滴注，1次/日，治療三周。

2.2 觀察指標分別在治療前、治療3療程后，對2組患者進行頸部椎基底動脈彩超檢查及頸部X線片檢查，并比較治療前后椎動脈血流量、平均血流速度、椎動脈血管內徑、頸椎生理曲度等數據。并比較2組患者治療后的臨床效果和觀察其1年內的復發率。

2.3 統計學方法采用 SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料以表示，針刀組和針刺組間的比較使用獨立樣本t檢驗、組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以百分數表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為顯著性檢驗標準。

3 結果

3.1 療效標準判定參照《中醫病證診斷療效標準》［2］擬定。痊愈：原有的頭痛、眩暈等臨床癥狀完全消失，能正常進行學習和工作；好轉：原有的頭痛、眩暈等臨床癥狀基本消失，患者偶爾會出現頸肩部酸脹；無效：臨床癥狀無改善。

3.2 治療結果

3.2.1 2組臨床療效及1年內復發情況的比較見表2。治療3個療程后，觀察組總有效率為94.34%，對照組總有效率為67.92%，2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組復發率為12.5%，對照組復發率為20%，2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床療效及1年內復發情況的比較（n=40）

3.2.2 治療前后2組患者頸椎生理曲度值變化比較見表 3。治療后，2組患者的頸椎生理曲度值均較治療前有顯著改善（P＜0.05），觀察組頸椎生理曲度的改善優于對照組（P＜0.05）。

表3 2組患者頸椎生理曲度值變化比較（，n=40）

表3 2組患者頸椎生理曲度值變化比較（，n=40）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P <0.05。

組別 時間 生理曲度值觀察組治療前 3.09±1.28治療后 4.49±2.06*△治療前 3.06±0.38治療后 3.90±0.25*對照組

3.2.3 治療組與對照組組治療前后TCD檢測值比較結果見表4。兩組患者治療后TCD檢測值均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。且觀察組治療后改善程度顯著優于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后TCD檢測值比較（，n=40）

表4 2組治療前后TCD檢測值比較（，n=40）

注:與本組治療前比較；*P<0.05;與對照組比較；△P<0.05。

組別 時間 血流量/mL·min-1)平均血流速/cm·s-1椎動脈內徑/mm觀察組治療前 61.13±17.62 11.23±4.03 3.33±0.36治療后 86.39±19.43*△ 16.24±3.81*△ 3.46±0.27對照組治療前 60.98±20.14* 10.64±3.73* 3.34±0.27治療后 71.26±15.92 13.57±4.39 3.39±0.35

4 討論

CAS（椎動脈型頸椎病）是頸椎病中常見的類型之一，多發于中老年人。現多認為CAS是由于椎體的失穩、錯位、頸部軟組織的僵硬痙攣等原因，導致椎動脈受到壓迫或痙攣、迂曲、變窄，椎—基底動脈供血不足而形成的一種疾病。臨床上患者表現為突發頭痛、頭暈、頸部酸脹疼痛、惡心、嘔吐、乏力等癥狀。非手術治療如今被廣大醫務工作者和病人作為臨床首選方法。而在保守療法中仰臥位（定點）牽旋復位手法聯合針刀療法效果明顯療效確切。

仰臥位（定點）牽旋復位手法是張瑋集眾家之長，而獨創的頸椎治療手法。其特色在于實施頸椎復位前，先進行頸椎的仰臥位牽引手法。仰臥位頸椎的牽引手法能在一定程度上增加椎間隙和椎間孔，緩解或解除對椎動脈的壓迫和刺激，改善血管痙攣、狹窄狀況，從而增加病變組織的血供，恢復或改變退化頸椎的曲度［3-4］；而旋轉手法能夠打開椎體的關節間隙如關節突關節，解除滑膜的嵌頓恢復頸椎的正常序列，使行走于橫突孔的扭曲椎動脈得以伸直，從而改善椎-基底動脈的血供，減輕患者頭暈、惡心等癥狀［5-7］。多位研究者等［8-11］通過仰臥位牽引手法治療椎動脈型頸椎病患者發現，經過治療后患者椎動脈的平均血流速度有明顯的改善。鐘文等［12］在臨床上運用針刀治療頸椎病所致的眩暈也取得了較好的療效。張慧等［13］通過針灸配合旋轉復位手法在對椎動脈型頸椎病的患者進行治療后，通過經顱多普勒超聲檢測發現治療后患者的雙側椎動脈-基底動脈平均血流速度、收縮期峰值血流速度明顯改善且血管搏動指數、阻力指數明顯下降。此外通過對患者血清學指標檢測也發現治療后其神經元特異性烯醇酶（NSE）以及內皮素（ET）水平也明顯下降。研究表明，當椎-基底動脈供血不足時會引發機體代償出現障礙而引起神經細胞損傷，其破壞后會不斷釋放NSE［14］。從微觀生化視角研究得知，針刀松解痙攣肌肉，能夠降低血管內ET（內皮素）的含量，在一定程度上恢復頸部血管的正常舒張生理功能，促進腦組織的正常灌注，起到治療CSA的作用［15］。而沈羽思等［16］在對CSA患者進行針灸聯合牽引推拿手法后也同樣發現了治療后雙側椎動脈-基底動脈收縮期血流速度、舒張期血流速度以及平均血流速度較對照組明顯升高。

針刀是傳統中醫針刺吸收現代西方醫學手術刀優點發展而來，不但具有中醫針刺調節陰陽平衡、疏通氣血經絡的作用，還兼具西醫手術刀切割松解減壓的功能。根據張瑋“五線法”治療頸椎病的點位可知，第二、第三條線與人體督脈及足太陽膀胱經后方走行相吻合。用針刀在第二、第三條線上治療，不僅能夠松解頸后粘連鈣化的肌肉軟組織從而緩解血管痙攣、改善局部血液微循環，還能在松解的過程中強刺激以上兩條經脈。而督脈為“諸陽之會”、足太陽膀胱經為巨陽之脈，刺激以上兩條經脈能夠激發陽氣，氣為血之帥推動血行、氣能生血，從而為改善頭面清竅的血供提供物質基礎，進而改善患者頭暈癥狀。通過針刀對第一條線枕下肌群的松解，能夠緩解枕下肌群的痙攣，減輕痙攣肌肉對椎動脈的壓迫，從而緩解患者頭暈的癥狀［17-20］。早在2014年陳南萍等［21］通過針刀松解頸部肌肉結合壓痛點強刺激推拿及陳氏“頸椎矢軸小角度四步整脊手法”明顯增加CSA患者椎動脈平均血流速度且不高于60cm.s-1，其搏動指數由于解除了椎體小關節以及周圍緊張組織的松解對椎動脈卡壓的緩解也得以降低。

在臨床上頸椎病患者頸椎X線片常見生理曲度的改變，生理曲度的異常被認為是頸椎失穩的早期征象和客觀指標［22］。有研究發現，95%以上的上頸椎不穩患者會出現眩暈的癥狀，當上頸椎出現不穩時，會使動靜脈受到壓迫、牽拉、扭曲出現眩暈的癥狀［23］，頸椎及其周圍組織的退變是椎動脈型頸椎病發病的病理性基礎。針刀通過松解附著于椎體上的肌肉等軟組織的粘連，能改善肌肉、筋膜的痙攣狀態，使頸部組織向正常功能狀態恢復，促進頸椎正常力學平衡的重建［24］。仰臥位（定點）牽旋復位手是在用針刀對頸部局部組織進行有效松解后，通過糾正錯位頸椎節段而減輕其對頸部動靜脈的壓迫，從而改善椎-基底動脈的血供，起到較好緩解和治療CAS的目的。

綜上所述針刀聯合仰臥位（定點）牽旋復位手法治療椎動脈型頸椎病能有效改善患者的臨床癥狀，且此種方法，不存在旋轉角度過肩的情況，值得臨床推廣借鑒。