耳穴埋針聯合針刺治療腦卒中后認知障礙30例

★ 杜以君 王永慧 馬艷平 張海平（山東大學齊魯醫院康復中心 濟南 250000）

腦卒中后認知障礙（PSCI）是一種包括認知能力、記憶力、判斷和思維力、計算力、社會生活能力的減退以及情感、性格改變的慢性進行性疾病，屬于腦卒中后的常見并發癥之一。該病會干擾患者軀體功能的康復，從而降低患者的日常生活能力和對社會的適應性，嚴重降低患者的生活質量和生存時間。曲艷吉等［1］通過分析腦卒中后認知障礙的13篇文獻，總樣本量達到2332例，發現腦卒中≤3個月發生腦卒中后認知障礙的發病率為56.6%，患病率為37.9%。據報道［2-4］，一項大型Meta分析（1950年—2009年，n=7511）顯示，以缺血性腦卒中住院患者為對象，認知障礙的患病率為41.3%，約50%～70%腦卒中患者出現不同程度的認知障礙。隨著社會的發展和醫療水平的進步，干預和控制腦卒中后認知障礙的治療手段也越來越多。我們現在應倡導“整合醫學”［5］，將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，制定出診療疾病的最適合、最符合標準要求的最佳診療方案。針灸治療學在當代醫學背景下，也加大了對以針灸為主的綜合療法的研究力度。本研究采用耳穴埋針聯合針刺治療腦卒中后認知障礙，以觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年4月—2019年12月我院康復中心收治的60名腦卒中認知障礙患者為研究對象。通過計算機生成60個隨機數字，將所得的隨機數字按1、2……60的順序排列，令末尾數為單數的隨機數字相應序號的受試對象分配到觀察組，雙數和零者進入對照組。兩組性別、年齡、病程、入選MMSE評分經統計學分析差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）

注：治療前兩組間比較，P＞0.05。

組別 年齡/歲 病程/d 入選MMSE評分/分觀察組 46.47±18.75 51.9±12.05 17.6±1.92對照組 46.73±19.60 52.17±14.94 16.33±2.20

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》［6］中關于腦卒中的診斷標準：①患者既往多有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等易導致腦血管病發病疾病史；②發病前多出現不同程度肢體麻木、眩暈等癥狀；③缺血性腦卒中多在安靜時發病，出血性腦卒中多為急性發病；④患者多伴有偏癱、口眼歪斜、失語等局灶性神經功能障礙癥狀；⑤經頭CT、MRI等影像學檢測可明確缺血或出血等責任性病灶。

1.2.2 血管性認知障礙診斷標準參照1993年由美國國立神經系統疾病與卒中研究所制定的關于VCI的診斷標準［7］：①存在不同程度認知功能障礙；②有CT等影像學資料支持的腦血管病變史；③VCI的發病與腦血管疾病有明確的因果關系。

1.3 納入標準①符合以上診斷標準，并經CT或MRI證實；②病程均為發病3周以后，生命體征基本平穩，神經癥狀不再發展；③神志清楚，能配合完成治療及測評；④首次發病，存在注意、記憶、思維和語言等障礙，經認知狀態檢測量表（MMSE）評定確診存在認知障礙；⑤發病年齡＜ 80歲；⑥家屬或患者知情同意并簽字。

1.4 排除標準①不符合上述診斷標準和納入標準者；②有嚴重意識障礙、失語、精神癥狀等而影響認知測評者；③入院時有嚴重心、腎、肺及消化道并發癥者；④發病前有明顯智力減退、癡呆史（如Alzheimer's病、帕金森病、血管性癡呆等）或吸毒、長期嗜酒史；⑤既往有顱腦外傷、其他顱內疾病或者腦炎等；⑥頭皮有瘢痕、腫瘤、嚴重感染、潰瘍和創傷或頭顱手術部位者。

1.5 終止標準①出現嚴重不良事件；②試驗過程中出現嚴重的合并疾病；③不依從設計方案規定者；④患者提出退出試驗；⑤不按時復診或失訪者，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.6 治療方法兩組患者均接受常規藥物治療、認知障礙康復訓練和運動康復訓練。對照組：單用針刺治療。根據王啟才主編的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸治療學》關于中風病和癡呆病的治療進行辨證選穴。主穴：百會、四神聰、懸鐘、太溪、足三里、內關。配穴：肝腎陰虛加肝俞、三陰交，氣血虛弱加氣海、膈俞，痰濁中阻加豐隆、中脘，瘀血阻絡加膈俞、委中。用托尼牌一次性針灸針。各腧穴均常規針刺，留針30min，1次/d，5次為一療程，療程間休息2d，共治療8個療程。觀察組：在對照組基礎上加用耳穴埋針治療。根據王啟才主編的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸治療學》關于癡呆病的耳針治療和《耳穴名稱與部位的國家標準方案》辨證選穴。選取心、腦點、神門、枕、肝、腎、神門等，每次選用3～5穴。清鈴牌撳針0.20mm×0.6mm常規消毒后，按壓到耳穴上，兩耳交替進行，3天換1次，并囑患者每天按壓3～4次，每次每穴1～2min。兩組均治療8周。

1.7 觀察指標采用洛文斯頓（LOTCA）認知成套測驗報告評價患者治療前和治療8周后的認知功能。

1.8 療效評價標準采用LOTCA認知成套測驗報告［8］，包括定向、知覺、視運動組織、思維運作、注意與集中五大方面22個項目，總分91分，得分越高，表明認知功能越好。

1.9 統計學方法采用SPSS 20.0軟件統計分析。計量資料以均值±標準差（）表示，進行正態性及方差齊性檢驗；符合正態分布和方差齊性的，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P值用Benjamini & Hochberg法矯正。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后LOTCA評分比較見表2。兩組治療前LOTCA評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后LOTCA分值與本組治療前比較，以及兩組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明兩組均可改善患者的認知功能，觀察組的療效優于對照組。

表2 兩組治療前后LOTCA評分比較（，n=30） 分

表2 兩組治療前后LOTCA評分比較（，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較， #P<0.05。

組別 時間 定向 知覺 視運動組織 思維運作 注意與集中 總分觀察組治療前 2.77±0.77 12.67±1.18 14.03±0.89 12.50±1.38 1.70±0.70 43.67±2.64治療后 6.70±1.02*# 21.93±1.39*# 24.90±1.56*# 24.40±1.45*# 3.10±0.76*# 81.03±3.80*#治療前 2.73±0.78 12.83±1.76 14.40±1.35 12.03±1.52 1.53±0.57 44.53±2.66治療后 4.97±0.89* 19.17±1.42* 20.87±1.81* 20.47±1.78* 2.70±0.70* 68.17±2.55*對照組

2.2 兩組治療前后LOTCA評分差值比較見表3。除注意與集中外，兩組治療前后LOTCA評分差值比較，各項及總分差異均有統計學意義（P＜0.05），說明除注意與集中外，兩組各項及總分均有顯著性提高，其中定向提升最快，其次是視運動組織，再次是思維運作，最后是知覺。

表3 兩組治療前后LOTCA評分差值比較（，n=30） 分

表3 兩組治療前后LOTCA評分差值比較（，n=30） 分

組別 定向 知覺 視運動組織 思維運作 注意與集中 總分對照組 2.23±0.73 6.33±1.65 6.47±1.61 7.43±2.03 1.17±0.65 23.63±1.99觀察組 3.93±0.78 9.27±1.51 10.87±1.76 11.90±1.81 1.40±0.86 37.37±3.17 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.238 ＜0.001

3 討論

現代醫學方面，腦卒中后認知障礙（PSCI）是指在卒中發生后6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合癥狀。卒中后認知功能障礙為血管性認知功能障礙（VCI）的一部分，其包括卒中后癡呆（PSD）及非癡呆型卒中后認知障礙（PSCI-ND）［9］。腦卒中主要發生在左側大腦半球、丘腦、前腦和額葉，腦卒中后認知障礙主要是由于損害了與額葉功能相關的神經環路［10］。

傳統醫學方面，中醫學是根據“認知障礙”的臨床癥狀如記憶力下降、反應遲鈍、注意力下降等來命名的，命名為“善忘”“愚癡”“健忘”“呆病”“文癡”等，屬于神志病范疇。從臟腑辨證方面看，神志病的病位在腦，根本在腎，與心、肝、脾等臟腑密切相關。王清任從病位上分析了腦卒中后認知障礙，他在《醫林改錯·腦髓說》中指出：“高年無記性者，腦髓漸空。”楊上善注曰： “胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也。”曹慧娟［11］認為五臟之中，心為君主之官，統領五臟的生理活動，故在認知障礙的治療上，應以調心為主，從“心”論治是中醫治療認知障礙的一條重要途徑。從中醫證候分型方面看，腎虛證、痰濁證及血瘀證最為常見，可以為臨床治療提供指導。馮姣姣等［12］從中醫機制研究方面把輕度認知障礙分為5個證型：腎精不足，髓海空虛型；痰濁上蒙，清竅被阻型；瘀血阻滯，腦絡痹阻型；心氣不足，氣不生神型；肺虛督虧，五臟虛損，腦消髓減型。

卒中后認知障礙對于患者的整體康復極為不利，及時進行認知損害評估，早期診斷卒中后認知障礙并盡早采取綜合的干預措施，可提高卒中患者的康復質量。綜合干預措施包括對已知危險因素的干預和預防、藥物治療、西醫康復治療和中醫傳統康復治療。中國卒中學會和認知領域專家在共同撰寫的專家共識中著重提到，對于腦卒中后認知障礙要做到及早篩查發現，及時綜合干預［13］。

本研究在綜合干預措施的前提下，著重比較和分析針刺治療和耳穴埋針聯合針刺治療兩種方法對腦卒中后認知障礙的療效。針灸治療被世界衛生組織（WHO）推薦為治療腦卒中的有效治療手段。近年來針灸在治療腦卒中后認知障礙的研究上取得了較大進展，發表了大量文獻。林曉嵐等［14］通過中國知網（CNKI）文獻總庫、維普資訊網、萬方數據庫檢索，選取以針灸為主要治療手段，主治腦卒中后總體認知功能障礙的相關疾病為研究對象進行Meta分析，發現在治療患者認知障礙方面針灸療效優于基礎治療。劉斐雯等［15］通過分析針刺結合認知訓練、針刺結合藥物、針刺結合物理療法等綜合療法，發現針刺綜合療法治療腦卒中后認知障礙的效果優于單一療法。曾友華等［16］在研究針刺治療腦卒中亞急性期輕度認知功能障礙的臨床療效中，將100例腦梗死、腦出血亞急性期合并蒙特利爾認知評估≤26分的患者，在常規治療基礎上隨機分為認知康復訓練組和針刺治療聯合認知康復訓練組，兩組患者治療4周、8周后FMA量表評分、Bathel指數評分、MoCA量表評分，針刺治療聯合認知康復訓練組均較認知康復訓練組明顯提高，說明針刺治療在認知康復訓練和常規治療基礎上，可提高腦卒中亞急性期輕度認知功能障礙患者的認知功能和日常生活能力。王博等［17］通過總結針刺治療認知功能障礙的機理，從針刺可以通過改善腦血流及血液流變、減輕缺血對神經元造成的損傷、降低C反應蛋白的濃度、刺激處于休克或休眠狀態的腦神經細胞等方面，發現針灸可改善認知功能。古代著作中關于針灸治療健忘、癡呆等認知功能障礙方面的書籍很豐富，《針灸甲乙經》中記載“列缺、天府和涌泉各主善忘”，“失智，內關主之”，“神門主神氣不足”。《針灸大成》記載“神門去心性之癡呆”，“百會主頭風中風，主驚悸善忘，忘前失后，心神恍惚”。《黃帝明堂灸經》中記載“中沖二穴，兼主神氣不足”。

耳針療法是一種安全、便捷、更易被患者接受的中醫傳統治療方法。耳穴［18］是分布于耳廓上的腧穴，是人體各部位與耳廓聯系的體表反應點。當肢體或內臟發生疾病時，耳穴會呈現出多種變異現象，如色澤形態的變異、痛閾的降低、電特性的改變等，即陽性反應，又稱病理反應。這些耳穴反應的變化特征，可以協助診斷疾病及指導針灸治療。耳穴埋針已經逐漸形成了比較系統的理論基礎。一是全息理論。20世紀50年代（1957年）法國醫學博士P.Nogier發現“外耳并非單純為一彎曲軟骨，它與內臟存在密切關系”，提出了形如胚胎的“倒置耳穴圖”。國際全息生物學學會終身主席、山東大學全息生物學研究所所長張穎清教授創立的全息胚學說和生物全息律，為耳穴分布規律提供了有力武器。二是中醫的藏象經絡學說。全身的五臟六腑、四肢百骸都通過經脈和耳朵發生著直接或者間接的聯系。《靈樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽。”劉禮梅［19］通過觀察120例中風患者耳廓相應特定區域（枕、顳、額、皮質下、腦干）的病理表現，發現其病理改變主要為變色、脫屑和皺折，豐富了腦血管疾病的耳廓望診及治療的科學依據。隋雨熒等［20］通過電子檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文期刊數據庫（VIP）和萬方學術期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻光盤數據庫（CBMdisc）等數據庫中1980年1月—2015年2月收錄有關耳穴治療神志病的臨床文獻，將納入文獻進行描述性分析，發現主穴使用頻率最多的為神門和皮質下，配穴選用最多的為脾和肝；耳穴對應的解剖學位置中選用較多的為耳甲和對耳屏。王澍欣等［21］為了比較耳針配合體針和單純體針治療非癡呆型血管性認知功能障礙的療效差異，將100例非癡呆型血管性認知功能障礙患者隨機分為耳針配合體針組和體針組，比較兩組患者治療前、治療2周、治療4周后蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和社會功能活動問卷（FAQ）評分，發現兩組患者治療后MoCA總分均有所提高（均P＜0.01），且耳針配合體針組較體針組提高明顯（P＜0.01），兩組患者FAQ得分均有所下降（均P＜0.05），且耳穴配合體針組較體針組下降明顯（P＜0.05），說明耳針配合體針治療能有效提高非癡呆型血管性認知功能障礙患者的認知功能和社會功能，優于單純體針治療。撳針作為一種特殊的針灸針，其材質與普通針灸針完全相同，操作方便，無痛苦，無副作用，起到延伸治療，增加累積刺激量，以時效積累量效，從而起到持續治療和強化治療的作用，撳針埋針具有全天候24h治療作用，不斷地促進經絡氣血的運行，激發人體正氣，值得臨床推廣。

本研究結果顯示，觀察組耳穴埋針聯合針刺治療與對照組單純針刺治療對改善腦卒中后認知障礙均有一定的臨床療效，兩組治療后LOTCA各項評分和總評分均比治療前提高，且兩組治療后LOTCA各項評分和總評分比較有顯著性差異，顯示耳穴埋針聯合針刺治療在改善認知障礙方面較單純針刺療效更為顯著。在臨床中，我們應提倡應用以針灸為主的綜合療法，制定出一個在多種療法之間和各療法的生物效應規律協同增效的基礎上的最佳療效優勢診療方案。本研究由于時間和人員限制，樣本量較少，觀察指標較簡單，希望后期增加樣本量，能夠更加深入觀察耳穴埋針聯合針刺治療和單純針刺治療腦卒中后認知障礙的臨床療效和特點。