加味四妙湯聯合桃花膏外敷治療上消化道出血合并痛風臨床觀察

湯雙齊，何希俊，周歲鋒

(廣州中醫藥大學附屬中山醫院 預防保健科，廣東 中山 528400)

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風容易反復發作，患者需長時間服用非甾體解熱鎮痛藥等藥物，這是導致上消化道出血的重要病因之一[1]。已有多篇文獻報道上消化道出血治療期間容易誘發痛風急性發作[2]。痛風急性發作需使用非甾體解熱鎮痛藥或者激素治療，但容易導致上消化道出血加重，二者治療矛盾。所以探索簡便廉驗的中醫藥治療手段，具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2016年1月-2019年1月期間，在中山市中醫院急診留觀確診的上消化道出血合并痛風急性發作患者31例。其中，男27例，年齡28～85歲，

平均年齡(40.14±7.21)歲；女4例，年齡35～86歲，平均年齡(41.02±8.12)歲。診斷標準：西醫診斷符合2015年ACR/EULAR痛風分類標準；入選標準：臨床表現為關節痛，按臨床表現、實驗室指標和影像學檢查累計大于8分可診斷為痛風[3]。21例患者既往有痛風病史，長時間服用非甾體解熱鎮痛藥病史。10例患者為首次出現關節疼痛。

1.2 臨床表現

解黑便21例，嘔血5例，同時有嘔血及黑便5例。31例患者在消化道出血后1～7d出現痛風急性發作表現，疼痛部位有足第一跖骨、踝關節、腕關節、膝關節等。

1.3 胃鏡檢查

31例患者中共有27例患者接受胃鏡檢查確診為上消化道出血，4例患者心肺功能較差無法耐受或其他原因未能接受胃鏡檢查，從而導致出血原因不明。

1.4 觀察指標

1.4.1 關節腫痛評分 計算標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，0分：肢體無腫脹；2分：關節輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關節骨性標志明顯；4分：中度腫脹，腫脹明顯，皮膚紋理消失，骨性標志不明顯；6分：嚴重腫脹，皮膚紋理及骨性標志消失[4]。

1.4.2 炎癥指標 CRP：應用酶聯免疫吸附法檢測CRP水平。PCT：定量檢測采用COBASe 411全自動電化學發光免疫分析儀。試劑盒推薦≥0.5 μg/L為PCT陽性。相關試劑盒均由上海生物技術有限公司提供，操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。患者在發病初次至醫院就診和急性關節疼痛時抽取血樣檢測血尿酸、CRP及PCT。

1.5 療效評定標準

顯效：關節紅腫熱痛消失，局部無任何反應，活動如常；有效：關節腫脹消減，疼痛緩解；無效：關節紅腫熱痛癥狀改善不明顯，活動仍受影響，或者治療期間需要使用止痛藥或者激素者[5]。

1.6 治療方案

基礎治療：容量復蘇：立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。根據失血的多少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的不足。血紅蛋白<70 g/L時輸血。止血：早期應用PPI，內鏡治療后，應用大劑量PPI。內鏡下止血：對嚴重大出血或急性活動性出血患者，采用內鏡下止血方法[6]。

對照組治療方案：加味四妙湯，基本藥物為：蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、地龍、丹參、白及、仙鶴草；紅腫熱痛明顯的加蒲公英、半邊蓮；津液虧虛的加知母、麥冬；水煎400 mL，每次200 mL，每日服用2次。

治療組治療方案：在對照組治療方案基礎上外敷本院制劑桃花膏(由桃仁、紅花、全蝎、地龍、細辛等組成，用石膏粉、食用調和油等制成)。每日1貼，連用7天。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療臨床療效比較

治療4天后，治療組顯效8例，有效7例，無效1例，總有效率為93.7%；對照組顯效6例，有效6例，無效3例，總有效率為80.0%。治療組療效明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

2.2 兩組治療4 d關節腫痛評分比較

兩組患者治療4 d后關節腫痛評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后關節腫痛評分比較

2.3 炎癥指標結果分析

由表3可見，兩組治療前后CRP有明顯的變化，但PCT未見變化。

組別例數(n)CRP(mg/L)治療前治療后PCT(ng/ml)治療前治療后對照組1524.78±3.529.25±3.520.32±0.120.21±0.15治療組1623.56±3.894.14±2.230.26±0.140.24±0.14

注：兩組治療前后CRP比較，P<0.05；治療后兩組CRP比較，P<0.05；兩組治療前后及治療后PCT比較，P>0.05。

3 討論

消化道出血期間痛風急性發作的原因不是很清楚，可能與以下有關：①消化道出血后，患者情緒緊張，人體應激反應；②因活動性出血存在入量不足，尿量減少，有尿酸排出減少可能；③消化道出血后，血液存留在腸道，血紅蛋白分解產物被重吸收，產生的尿酸增加[2]。痛風急性發作跟尿酸有密切關系，尿酸鈉結晶可能刺激關節及周圍組織炎癥細胞活化，白細胞會對尿酸鹽結晶進行吞噬，細胞溶酶體等細胞器會被不斷破壞，進而釋放出蛋白水解酶、激肽、組胺、趨化因子等，導致血管內皮的損傷，釋放炎癥因子[7]。

痛風急性發作時可以服用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿及激素治療，但合并有上消化道出血時，上述藥物會加重胃黏膜的損害，引起出血加重，不適合這類患者使用。中藥平和，不會加重消化道出血，可以作為痛風急性發作期的替代治療方案。四妙丸出自《丹溪心法》，方中蒼術燥濕健脾；黃柏清熱燥濕；牛膝補肝腎、強筋骨；薏苡仁祛濕熱、利筋絡；白及、仙鶴草收斂止血；地龍、丹參通絡止痛；紅花活血通絡，以上中藥合用，達清熱利濕、通絡活血之功。桃花膏主要由桃仁、紅花、全蝎、地龍、細辛等組成，用石膏粉、食用調和油等制成，通過活血通絡止痛，抑制局部炎癥反應，改善微循環，緩解疼痛癥狀。

本研究結果顯示，治療組臨床有效率顯著高于對照組；治療組的關節腫痛評分均低于治療前，且治療組明顯低于對照組；兩組的CRP指標均獲得改善，治療組改善幅度大于對照組。兩組的PCT指標未見明顯變化，PCT反映的是細菌感染，這也提示痛風急性發作期雖然炎癥反應劇烈，但不一定是細菌感染，必須綜合分析。上消化道出血合并痛風急性發作，中西醫結合治療方案能很好地改善疼痛癥狀，縮短住院病程。