葛根湯加減方治療風(fēng)寒濕阻型肩周炎臨床療效觀(guān)察

霍 燚，彭建平

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝病科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

肩周炎，中醫(yī)有“漏肩風(fēng)”“肩痹”“肩痛”“凍結(jié)肩”或“肩凝癥”等不同稱(chēng)謂。50歲左右的中老年人多見(jiàn)，故又稱(chēng)“五十肩”。西醫(yī)認(rèn)為肩周炎是由肩關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織出現(xiàn)急性或慢性炎癥所引起的，以肩周疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，是臨床的常見(jiàn)病，且發(fā)病率與日俱增。筆者查閱近5年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)暫無(wú)治療肩周炎良法；中醫(yī)外治法治療肩周炎比比皆是，但介入時(shí)期、規(guī)范化操作、優(yōu)化治療方案均未完善及統(tǒng)一。葛根湯在《傷寒論》中治療項(xiàng)背“強(qiáng)幾幾”，在《金匱要略》中用治剛痙，皆屬無(wú)汗。《傷寒新解與六經(jīng)九分應(yīng)用法》[1]認(rèn)為本方的治療具有雙向性，體表無(wú)汗可以用，二陽(yáng)合病下利也可用。《傷寒雜病論思辨要旨》[2]認(rèn)為：葛根湯治療太陽(yáng)剛痙證，重點(diǎn)論太陽(yáng)經(jīng)筋經(jīng)脈之間的病證表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)病證表現(xiàn)在經(jīng)筋經(jīng)脈，其治療既要選用舒達(dá)太陽(yáng)經(jīng)脈，又要選用發(fā)汗散邪。筆者致力于臨床，發(fā)現(xiàn)葛根湯加減后治療疼痛期風(fēng)寒濕阻型肩周炎療效頗好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[3]，臨床分期為疼痛期、僵硬期、恢復(fù)期。疼痛期：為逐漸加重的肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但肩關(guān)節(jié)本身尚能有相當(dāng)范圍的活動(dòng)度。此期病程約1個(gè)月，亦可延續(xù)2～3個(gè)月。僵硬期：肩部疼痛逐漸減輕，但肩關(guān)節(jié)因肩周軟組織廣泛粘連，活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限，主動(dòng)和被動(dòng)的肩內(nèi)、外旋和外展活動(dòng)度全面下降，出現(xiàn)“肩胛聯(lián)動(dòng)癥”“聳肩”現(xiàn)象及肩部肌肉萎縮，一般需要3～6個(gè)月。恢復(fù)期：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)的攣縮、粘連逐漸消除而恢復(fù)正常功能。中醫(yī)辨證分型為：風(fēng)寒濕阻型，瘀滯型，氣血虧虛型。風(fēng)寒濕阻型肩周炎常見(jiàn)：肩關(guān)節(jié)疼痛，呈進(jìn)行性加重，遇冷痛甚，得溫痛減，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)受限，苔薄白，舌質(zhì)暗，脈浮緊或脈弦。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)既符合臨床分期中的疼痛期又符合中醫(yī)辨證分型的風(fēng)寒濕阻型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在30歲以下，或60歲以上者；③病程少于半月，或大于3個(gè)月者；④備孕期、妊娠期或者哺乳期患者；⑤排除肩部相關(guān)的其他疾病：肩部骨折及脫位、半脫位；肩關(guān)節(jié)腫瘤和結(jié)核；⑥皮膚相關(guān)疾病：局部皮膚嚴(yán)重破損、感染；⑦精神異常；⑨依從性較差的患者。含上述任何一項(xiàng)者，均排除。

1.2 一般資料

選擇2018年5月—2019年5月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門(mén)診及內(nèi)科門(mén)診就診的肩周炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組(葛根湯加減方組)和對(duì)照組(普通針刺法組)各30例。觀(guān)察組：男15例，女15例，平均年齡45.6歲(年齡35～60歲)；平均病程91.0 d(病程30～130 d)。對(duì)照組：男14例，女16例；平均年齡45.4歲(年齡34～60歲)；平均病程92.0 d(病程30～120d)。兩組治療前的McGill評(píng)分表疼痛積分：觀(guān)察組：38.41±1.547，對(duì)照組：37.96±1.478；兩組治療前的肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)積分：觀(guān)察組：52.55±4.579；對(duì)照組：51.36±4.724，經(jīng)檢驗(yàn)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行比較。

1.3 治療方法

1.3.1 觀(guān)察組(葛根湯加減方組) 觀(guān)察組服用葛根湯加減方(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院提供)，具體方藥為：葛根30 g，麻黃6 g，桂枝10 g，白芍12 g，獨(dú)活10 g，細(xì)辛3 g，廣木香10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，通草5 g，桔梗10 g，羌活10 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，1周為1個(gè)療程，醫(yī)治2個(gè)療程，療程之間可間隔2天。

1.3.2 對(duì)照組(普通針刺法組) 針具：安迪牌針灸針，規(guī)格為Ф0.25 mm×40 mm。選穴參照“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]及王啟才主編的《針灸治療學(xué)》[5]，針刺取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩貞、阿是穴、陽(yáng)陵泉(上述穴位均取患側(cè))，中平穴(此穴取健側(cè))。操作方法：患者仰臥，用絡(luò)合碘在穴位處常規(guī)消毒后直刺，得氣后留針30 min。針刺每日1次，1周為1個(gè)療程，醫(yī)治2個(gè)療程，療程之間可間隔2天。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 癥候積分 McGill疼痛評(píng)分是簡(jiǎn)化的MPQ測(cè)定[6]，具有可信度高、操作方便、臨床易觀(guān)察的優(yōu)點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)CMS評(píng)分系統(tǒng)[7]是當(dāng)前在歐洲使用比較普遍的評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能的系統(tǒng)。該評(píng)分量表在臨床、科研因科學(xué)性強(qiáng)而應(yīng)用廣泛。

1.4.2 療效評(píng)價(jià) 臨床總療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和CMS評(píng)分表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：疼痛完全消散，活動(dòng)范圍正常，評(píng)分>90分；顯效：疼痛基本消散，活動(dòng)范圍近乎正常，評(píng)分為70～89分；有效：疼痛減輕，活動(dòng)范圍改善，評(píng)分為46～69分；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)改善或加重，評(píng)分≤45分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，若均符合時(shí)用兩樣本t檢驗(yàn)，均不符合時(shí)，采用兩樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料則宜用兩樣本秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況

計(jì)劃納入病例60例，實(shí)際完成57例，其中觀(guān)察組納入30例，脫落1例(1例因不明原因脫落)，實(shí)際完成29例，完成率96.67%；對(duì)照組納入30例，脫落2例(1例因療效不顯著而放棄治療，1例因家中有事不能繼續(xù)治療)，實(shí)際完成28例，完成率93.33%；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組病例完成情況無(wú)顯著性差異(P>0.05)，仍具有可比性。

2.2 McGill疼痛評(píng)分比較

McGill評(píng)分在治療前后自身進(jìn)行組內(nèi)比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明觀(guān)察組和對(duì)照組均能明顯改善疼痛癥狀。治療前后的McGill評(píng)分差值觀(guān)察組與對(duì)照組分別進(jìn)行組間比較，有顯著性差異(P<0.01)，說(shuō)明觀(guān)察組在改善McGill評(píng)分上療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 McGill評(píng)分比較 分)

注：與治療前比較，▲P<0.01；積分差值與對(duì)照組比較，▲▲Z=-6.142，P=0.000<0.01。

2.3 Constant-Murley(CMS)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較

CMS評(píng)分在治療前后自身進(jìn)行組內(nèi)比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明觀(guān)察組和對(duì)照組均能顯著改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。治療前后CMS評(píng)分差值觀(guān)察組與對(duì)照組分別進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明觀(guān)察組在改善CMS評(píng)分上療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 CMS評(píng)分比較 分)

注：與治療前比較，▲P<0.01；積分差值與對(duì)照組比較，Z=-2.172，▲▲P=0.030<0.05。

2.4 兩組患者總體療效比較

治療后，兩組的總有效率進(jìn)行比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，由于觀(guān)察組的秩次之和大于對(duì)照組秩次之和，說(shuō)明觀(guān)察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，詳見(jiàn)表3。

表3 總體療效比較 (n)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組療效比較，Z=-3.853，*P=0.000<0.05。

3 討論

遠(yuǎn)古《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有肩周炎的介紹，將其歸于“痹證”。《靈樞·壽夭剛?cè)帷穂9]曰：“風(fēng)寒傷形，憂(yōu)恐忿怒傷氣，氣傷藏，乃病藏，寒傷形，乃應(yīng)形，風(fēng)傷筋脈，筋脈乃應(yīng)，此形氣外內(nèi)之相應(yīng)也。”認(rèn)為肩痹病的病因以情志內(nèi)傷、正氣不足、營(yíng)衛(wèi)漸虛、腠理疏松，感受風(fēng)寒之邪為主。全息理論認(rèn)為宇宙是一個(gè)大太極八卦，人體是一個(gè)小太極八卦，提出“頭居離位，尾居坎位……右肩居巽位，左肩居坤位(左右方位為自身方位)”[10]。巽位為風(fēng)位，易受風(fēng)夾寒濕，故本研究中風(fēng)寒濕阻型肩周炎患者右肩疼痛較多。《靈樞·經(jīng)脈》[11]曰：“小腸手太陽(yáng)之脈……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆。”可見(jiàn)肩周炎與手太陽(yáng)小腸經(jīng)聯(lián)系密切，手太陽(yáng)小腸經(jīng)又稱(chēng)“肩脈”。《傷寒論》[12]曰：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之”，明確指出葛根湯治療風(fēng)寒襲表、邪客太陽(yáng)經(jīng)、經(jīng)氣不利、氣血運(yùn)行不暢所致病證。而風(fēng)寒濕阻型肩周炎多為手太陽(yáng)經(jīng)受風(fēng)寒濕壅滯所致，葛根湯正可解其拘急不舒。

本研究表明葛根湯加減方治療風(fēng)寒濕阻型肩周炎與普通針刺法治療風(fēng)寒濕阻型肩周炎均有療效，但葛根湯加減方療效更優(yōu)，效率更高。中醫(yī)認(rèn)為六淫中寒邪有收引、凝滯的致病特點(diǎn)，可致肩關(guān)節(jié)肌肉群(束)攣急、筋緊而引起疼痛；風(fēng)邪有易襲陽(yáng)位，常兼夾其他邪氣為患的致病特點(diǎn)[13]。風(fēng)與寒濕相兼，侵襲肩周筋骨關(guān)節(jié)，阻痹經(jīng)絡(luò)，而致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利，故臨床中疼痛期的肩周炎風(fēng)寒濕阻型居多。西醫(yī)認(rèn)為肩周炎是一類(lèi)具有粘連性的關(guān)節(jié)囊部位的無(wú)菌炎癥，主要病理與囊中各個(gè)結(jié)構(gòu)的攣縮相關(guān)聯(lián)。具體為肩周局部軟組織因勞損而處于一種長(zhǎng)期受壓的狀態(tài)，產(chǎn)生缺血缺氧、代謝異常、組織液滲出等病理改變，進(jìn)而產(chǎn)生急性炎癥水腫，引起無(wú)菌性炎癥而產(chǎn)生疼痛，疼痛物質(zhì)進(jìn)一步誘發(fā)機(jī)體的保護(hù)性肌肉痙攣，再次加重局部軟組織間隙內(nèi)的壓力，形成一個(gè)惡性循環(huán)[14-16]。從臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)疼痛期肩周炎，運(yùn)用普通針刺法在肩周局部取穴時(shí)，由于患者自身肩周組織炎癥水腫、疼痛痙攣，針刺刺激后針感劇烈，部分患者因長(zhǎng)期疼痛而情緒緊張，往往針刺后加重局部痙攣導(dǎo)致短期內(nèi)疼痛無(wú)明顯緩解，至于遠(yuǎn)期療效如何，本研究將進(jìn)行隨訪(fǎng)。觀(guān)察組運(yùn)用葛根湯加減方，方中重用葛根為君，葛根辛甘入胃經(jīng)，可升騰胃氣，氣上則津生，故可用于增液舒筋，舒緩肩部筋脈的拘攣疼痛；臣以麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、廣木香、細(xì)辛、川芎等一派辛溫之藥，辛能升散，溫以祛寒濕，發(fā)表祛風(fēng)散寒；桂枝辛溫、通草甘寒，皆可通利血脈，一溫一寒，相互為用，使經(jīng)氣經(jīng)脈暢達(dá)，因治療風(fēng)寒，故桂枝用量偏大。桂枝、白芍調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，川芎、當(dāng)歸行氣養(yǎng)血，共為佐藥，使葛根生發(fā)有源。桔梗載諸藥上行，以達(dá)肩背，為使藥。諸藥合用又可解太陽(yáng)傷寒經(jīng)輸不利之證，共奏祛風(fēng)散寒、舒筋定痛之功，為疼痛期肩周炎提供內(nèi)服法治療的新思路。

綜上所述，葛根湯加減方和普通針刺法治療疼痛期風(fēng)寒濕阻型肩周炎均有療效，但葛根湯加減方療效更優(yōu)。