醫療事故罪中因果關系的認定標準

關鍵詞 醫療事故罪 因果關系 認定標準

作者簡介：趙詩敏，石河子大學政法學院。

中圖分類號：D924.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.252

一、問題的提出

近年來，我國醫療事故案例屢見不鮮對我國的醫療立法與司法實踐提出了更高的要求。由于醫療事故罪橫跨醫學與法學兩個相距較遠的學科門類，因此在實踐中它的立案、起訴、審理等過程都十分艱難。對于醫療事故罪涉及的許多問題，醫學與法學的認知是有差異的。例如：從醫學的角度來看，現代醫學與以往相比，雖然已經攻克了許多難題，但是，醫學能攻克的領域依舊是有限的，而且醫務工作人員也并不是全知全能的，因此，對于醫療行為要有一定程度的風險容忍能力。但是，站在法學的角度上，對于醫療行為的容忍度究竟應該設置到哪種范圍一直是個問題，在這方面，醫學與法學的容忍標準也不盡相同，因為法律畢竟是要調整社會關系的，需要考慮除了醫學知識之外的許多因素。另外，因果關系的認定也是認定醫療事故罪中的一大難題。一方面，由于醫學知識和醫療行為的復雜性，以及現階段科學技術的限制，在很多時候要確定造成患者死亡或受到嚴重損害的原因是很難的。另一方面，因果關系的認定在刑法學上本身就是一個難點，學術界對此也是各執己見。因此，醫療事故罪中因果關系的認定就是將兩個學科的難點結合到了一起。此時，如何協調兩個學科的關系，確定醫療事故罪因果關系的認定標準，指導司法實踐，對于理論界來說是十分重要的。

二、醫療事故罪因果關系認定存在的疑難問題

（一）因果關系的認定具有專業性

首先，眾所周知，醫學是一門十分深奧的學科是集自然科學與社會科學于一體的所有科學領域中最具高難度的科學之一。因此，與之相關的醫療事故罪所涉及的專業知識相較于其他罪名來說更加繁多。一般來說，要從事醫務工作，往往要經過多年系統的學習才能勝任。但是，雖然醫療事故罪的認定涉及很多醫學以及其他相關專業的專業知識，但是作為審理者的法律工作者往往是沒有相關專業知識的。因此，醫療事故罪的審理往往十分困難，對法官理解能力要求很高。

其次，在診療過程中，對于同樣的病情，不同的醫生可能會拿出不同的治療方案，因此醫療事故罪的因果關系的認定由于其專業性面臨認定難的問題。

（二）醫療事故通常具有多因性

現代的治療工作已經體系化，一個治療行為往往由多個環節構成，因此，在一些情況下要弄清楚是哪個環節出現了問題并找到相應的責任人是十分困難的;另外，在極端情況下，可能各個環節都出現了一些差錯，每個層面都有漏洞，這時，不安全因素就像一束光正好穿過了所有的漏洞，最終致害。這就是著名的“瑞士奶酪模型”理論。在一些醫療事故中，醫生、護士、藥劑師恰好形成了一片片有漏洞的奶酪，最終病人死亡或受到嚴重損害的結果。但是，在這一過程中，但很難確定究竟是哪個環節的漏洞造成了最終的結果。因此，在這種情形下，讓某一個人去承擔最終的責任顯然是有失公平的。但是，在因果關系不能確定的情形下，法官如果一味套用公平原則，讓整個系統中的所有人都為最終的結果負責，那很有可能對一些人造成懲罰畸重的后果，無法做到罪刑相適應。

（三）因果關系具有不可預測性

首先，從患者個人的角度來看，每個人的個人體質并不相同對于同樣的藥物，同樣的治療方案，同樣的輔助器具、同樣的康復訓練可能會產生完全不同的反應，這就導致了治療結果的難以預料。在某些情況下，對于一些特殊體質的患者，什么樣的治療方案最終會產生什么樣的后果更是難以預料。

其次，從病情的發展來看，病情的發展過程及速度有時候是難以預料的，它會受到很多因素的影響。這個世界是復雜多樣并普遍聯系的，通常情況下，疾病的發展與外界環境因素緊密相關，很難確定病人的病情因為怎樣的原因發生怎樣不可預料的改變。

最后，從整個醫學學科本身的局限性來看，眾所周知，人體是一個非常復雜的結構，雖然經歷了長時間的發展，現代醫學對于神秘的人體依舊存在許多未知，現按照冰山理論，現代人所了解的醫學只是露出海面的那一部分。因此，由于技術的限制，在很多情況下，因果關系的判斷都難以找到足夠的證據去支撐，很難做出定論。所以，醫療事故罪中的因果關系具有不可預測性。

綜上所述，目前在醫療事故最終因果關系的判斷存在專業性、多因性和不可預測性三大難題。因此，很多時候病人病情的突然惡化，突如其來的死亡是很難弄清楚背后真正的原因的。再加上因果關系的判斷在刑法學界本身就是一個疑難問題，這就更增加了弄清因果關系的難度。但是在審理醫療事故罪的案件時，法官必須做出判斷，弄清楚病人最終死亡或身體受到嚴重損害的確切原因，判斷醫務工作人員的醫療行為與最終的損害結果之間是否存在刑法學上的因果關系。

三、 因果關系的認定標準

（一）理論探討

1.直接因果關系說

從字面意思我們就可以了解到，直接因果關系學說是指只有當醫務人員的嚴重不負責任的行為直接造成了就診人死亡受到嚴重損害的后果時，醫務人員才構成此罪。即“有 a 必有 b，無 a 則無 b”，只有成立此類聯系才可認定此罪。這一學說得到了包括張明楷、周光權何秉松在內的許多刑法大家的支持。

2.相當因果關系說

相當因果關系說是指就診者的主要死因雖然是其本身的病癥，但是這些病癥本身或許不足以立刻引發死亡或者嚴重損害的后果而是醫務人員嚴重不負責任的行為增加了就診者的危險程度最終引發了損害結果。這就是相當因果關系學說的主要內容。相當因果關系學說是我國臺灣地區的學者中的主流觀點。

3.疫學因果關系學說

疫學因果關系學說是起源于醫學界的一種因果關系判斷標準，目前在一批年輕法學學者當中比較受歡迎。起初它被用在醫學領域，后來被應用到著名日本的熊本水俁病事件的病因尋找過程中。疫學上的因果關系，是指疫學上所采用的因果關系認定方法，某因子與疾病之間的關系，即使不能從醫學、藥理學等觀點進行詳細的法則證明，但根據統計的大量觀察，認為其間具有高度的蓋然性時，就肯定存在因果關系。

（二）我國醫療事故罪認定標準的進路

在醫療事故罪中，我國《刑法》只是簡單地規定：“醫務人員由于嚴重不負責任造成……”，并沒有指出何為“嚴重不負責任”，也沒有明確指出嚴重不負責任的行為與損害結果二者之間需要多高的相關性以及二者之間的相關性達到什么地步足以認定為“造成”。由此可見，針對醫療事故罪，我國目前在立法上尚未形成統一的因果關系的認定標準。

上一節所提到的三種理論自我國都獲得了一定的支持，各個學者的觀點莫衷一是。大家都在尋找能夠解決目前存在于我國醫療事故罪因果關系認定領域沉疴的良方，能讓審判人員在司法實踐的過程中做出快速且準確的判斷。

在醫療事故罪中如果采取疫學因果關系學說與直接因果關系學說作為因果關系認定標準都存在一定的問題，疫學因果關系本身就是一種對因果關系的推斷，通過重復出現大量現象而肯定某事件發生的高度蓋然性，進而認定因果關系。而醫療事故罪的因果關系具有專業性，對醫療事故罪因果關系的判斷往往會借助于相關的鑒定，醫療事故罪的因果關系是現實存在的、可以被我們把握和認知的客觀聯系，如果進行大量的實證工作來證明高度蓋然性不僅低效而且沒有必要，疫學因果關系學說還是更適合用在公害犯罪領域。直接因果關系學說，雖然備受諸多法學大家的推崇，但是正文第二種所提到的，醫療事故的發生往往具有多因性，那么，在多因一果的情況下，采用直接因果關系說會導致許多應當承擔責任的人逃脫罪責，這有悖于刑法的罪責性相適應原則。

在筆者看來，采用相當因果關系學說更為適宜，理由如下：

第一，與直接因果關系學說不同，相當因果關系學說并不只追究直接造成最終損害結果的責任人，對于那些增加了就診人的危險以及最終導致就診人死亡及受到嚴重損害后果的人都追究，這就一定程度上避免了本應當承擔責任的人逃脫罪責的情況，有助于在多因一果的情況出現時因果關系的認定，實現了刑法的公平原則。

第二，在醫療事故罪的認定中適用相當因果關系學說有助于實現進一步保障就診人的權利。關于這一點我們可以從一個案例中得到一些啟示。2019年10月15日江蘇省宜興市衛健委官方通報了一則醫療糾紛案件，此案中五歲患兒朱某在于2019年9月8因為病毒性腦炎入院治療。期間，患兒病情加重，護士在輸液時錯誤地將甲硝唑當成甘露醇對患兒進行了靜脈注射;當天下午，患兒轉院治療，最終被診斷為“急性壞死性腦病”搶救無效死亡。在這個案例中，患兒本身換的病毒性腦炎本身就是一種惡性急病，流行病學統計顯示它的致死率和致殘率都比較高。因此，我們可以得知，患兒本身所患的疾病就很容易致死，他最終也確實死于病毒性腦炎。但是，我們應該注意到護士在整個事件中扮演了什么角色呢？護士錯誤地將甲硝唑當成了甘露醇進行了靜脈注射，我們應當注意到甲硝唑與甘露醇的藥效是不一樣的，由于病毒性腦炎會增加患者的顱內壓，針對病毒性腦炎，甘露醇是起到降低顱壓，減少腦組織壓力的作用;而甲硝唑雖然本身并不具有致命性，但是它是一種活動性中樞神經疾病患者及血液病患者禁用的藥，就藥效而言與甘露醇本身是大相徑庭的，且不論它的錯誤使用是否加重了患兒的病情，至少，它的使用是貽誤了治療時機的。因此，按照相關因果關系的理論，雖然患兒最終致死的原因是入院時就已經患上的病毒性腦炎，但是毋庸置疑的是，護士輸錯藥物的舉動明顯增加了患兒死亡的風險，甚至說，加速了患兒的死亡。此時，如果按照相當因果關系學說來判定因果關系成立與否，護士輸錯藥的行為與患兒最終的死亡結果之間就是存在因果關系的。但是，如果按照直接因果關系學說或者疫學因果關系學說，此時護士輸錯藥的行為與患兒最終的死亡結果之間不存在因果關系，護士不需要承擔刑事責任，這是不利于保護患者的生命權的。

在記者的采訪中患兒的母親曾經說過一句一語中的的話：“我的孩子病再重，他有權利接受最好的治療。就算最后注定要走，多活一分鐘也是他的生命。”多活一分鐘也是他的生命，這就是對于患者生命權利的尊重，而除了相當因果學說之外的其他學說往往忽略了這一點，只關注行為與結果之間的直接關系，而忽略了患者每一分每一秒的生命權利，在這個案例中，雖然最終造成患兒死亡的依舊是他本身的疾病，但是患兒本可以生的希望被護士的錯誤行為掐滅了，這是不恰當的，沒有人可以剝奪他人求生的權利。

醫療事故罪中因果關系的認定標準目前仍未有定論，但可以確定的是無論采取哪種理論作為其認定的標準，目的都是為了指導司法實踐，更好地保護當事人雙方的權益，從這一點上來看，采取相當因果關系學說是明智之舉。

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