標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL教學(xué)模式在慢性咳嗽教學(xué)查房中的應(yīng)用

何勝東，梁宇佳，嚴(yán)茂文 ，張雪梅 ，張 慧 *

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

慢性咳嗽是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一，咳嗽原因眾多，臨床診治難度較大，造成誤診、誤治嚴(yán)重，是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在臨床帶教中，需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，避免思維局限，全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)咳嗽，規(guī)范慢性咳嗽診治程序，對(duì)于不同類型的咳嗽給予不同診療方案。但是臨床中咳嗽病因復(fù)雜，教學(xué)查房中存在病例缺乏現(xiàn)象。我們?cè)诼钥人越虒W(xué)查房中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）聯(lián)合PBL教學(xué)模式，豐富臨床案例，調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，提高住培醫(yī)師綜合能力。與傳統(tǒng)教學(xué)查房相比，有效提高了教學(xué)質(zhì)量，具有實(shí)用性和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

以西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住培醫(yī)師為研究對(duì)象，選取2015級(jí)住培醫(yī)師和2016級(jí)住培醫(yī)師各30人，將2015級(jí)住培醫(yī)師設(shè)為對(duì)照組，2016級(jí)住培醫(yī)師設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住培醫(yī)師男女比例均為1∶1，平均年齡分別為（23.9±1.8）歲和（24.2±1.2）歲，入科時(shí)慢性咳嗽相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)分別為（54.3±9.7）分和（52.0±9.9）分。兩組住培醫(yī)師年齡和入科時(shí)慢性咳嗽相關(guān)知識(shí)考核成績(jī)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 教學(xué)查房

每周1次，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，帶教教師按教學(xué)安排分組講授。實(shí)驗(yàn)組采用SP+PBL教學(xué)查房模式，住培期間教師以教學(xué)內(nèi)容為導(dǎo)向，提出與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問(wèn)題，推薦住培醫(yī)師查找參考文獻(xiàn)和書籍，然后根據(jù)慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)病案對(duì)SP進(jìn)行診療操作。SP根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病案表現(xiàn)出諸多臨床癥狀及體征。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，教師讓住培醫(yī)師主動(dòng)參與慢性咳嗽復(fù)雜病因討論、咳嗽鑒別診斷，然后提出診療意見(jiàn)等。討論結(jié)束后，教師找出其中的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。

2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)病案

按照慢性咳嗽病因分類，借助醫(yī)院電子病案系統(tǒng)，選取6份原始臨床病歷作為原型，通過(guò)對(duì)病歷進(jìn)行補(bǔ)充完善，建立6份慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)病案，包括：（1）咳嗽變異型哮喘；（2）上氣道咳嗽綜合征；（3）胃食道反流性咳嗽；（4）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；（5）變應(yīng)性咳嗽；（6）慢性支氣管炎。

2.3 SP選用及培訓(xùn)

借鑒國(guó)外先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我科臨床教學(xué)特點(diǎn)，培養(yǎng)了一批住培醫(yī)師SP用于臨床教學(xué)查房。招募在我科順利完成住培的醫(yī)師為SP培訓(xùn)對(duì)象。主要由呼吸內(nèi)科及相關(guān)教師對(duì)他們進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及系統(tǒng)化培訓(xùn)，包括熟悉病史采集、熟悉慢性咳嗽診斷和治療流程以及臨床操作技術(shù)；具有良好的口頭表達(dá)能力和溝通技巧，能夠熟練模擬病人病程中的主要特點(diǎn)，描述典型的臨床病史。通過(guò)反復(fù)的理論學(xué)習(xí)、病情模擬、綜合演示讓SP對(duì)慢性咳嗽癥狀熟練掌握。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

3.1 出科考核

考核總分100分，其中筆試試卷題型為選擇題和填空題，占40%；病例分析，由住培醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取臨床真實(shí)病例，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)SP進(jìn)行病史采集、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、鑒別診斷、提出診療方案，占60%。

3.2 綜合能力自我評(píng)價(jià)和教學(xué)模式滿意度評(píng)價(jià)

出科之前，分別對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括兩部分，即綜合能力自我評(píng)價(jià)和教學(xué)模式滿意度評(píng)價(jià)。綜合能力自我評(píng)價(jià)包括自主學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)理解能力、臨床診療思維能力、臨床溝通技巧和查閱文獻(xiàn)能力5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均有4個(gè)選項(xiàng)，十分明顯記4分，明顯記3分，一般記2分，不明顯記1分。教學(xué)模式滿意度評(píng)價(jià)，選項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)，分別為非常滿意、滿意、一般和不滿意。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有顯著性；用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有顯著性；用Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，以P＜0.05為差異有顯著性。

4 結(jié)果

4.1 出科考核

實(shí)驗(yàn)組筆試成績(jī)、病例分析成績(jī)及總成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組出科考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組出科考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 筆試35.8±2.8 27.3±4.1 9.442 0.000實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值病例分析55.0±3.9 40.4±6.9 10.058 0.000總分90.8±4.2 67.7±9.5 12.174 0.000

4.2 綜合能力自我評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)理解能力和臨床診療思維能力均優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）；臨床溝通技巧和查閱文獻(xiàn)能力兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組綜合能力自我評(píng)價(jià)比較[M（P25～P75）]

4.3 教學(xué)模式滿意度評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組對(duì)SP+PBL教學(xué)模式的滿意度較高，兩組滿意度比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組對(duì)教學(xué)模式的滿意度評(píng)價(jià)[n（%）]

5 討論

5.1 教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分，教學(xué)模式需要?jiǎng)?chuàng)新

教學(xué)查房是臨床教學(xué)過(guò)程中不可缺少的教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐聯(lián)系的一座橋梁，能夠提高學(xué)生臨床思維與實(shí)踐能力，對(duì)提升新一代臨床醫(yī)生診療水平至關(guān)重要。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科交叉的理念逐步滲入醫(yī)學(xué)教育中。以教師臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)教材講授知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)查房模式在很大程度上已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[1]。SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育模式的探索和創(chuàng)新。

5.2 SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式可創(chuàng)造高效、可重復(fù)的臨床技能培訓(xùn)環(huán)境

PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育方法，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)[2]。我國(guó)于1986年一些醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)了PBL教學(xué)法，該方法在醫(yī)學(xué)教育改革中取得良好效果[3-4]，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性，提高了教師帶教能力。然而，PBL教學(xué)法也存在諸多不足，利用多媒體教學(xué)時(shí)，由于臨床病例采集不夠，或病例不能完全反映疾病的臨床特征，使學(xué)生無(wú)法真實(shí)、全面地認(rèn)識(shí)疾病，同時(shí)學(xué)生又與病人缺乏交流溝通，導(dǎo)致與臨床教學(xué)要求相差甚遠(yuǎn)。怎樣讓學(xué)生通過(guò)參與臨床教學(xué)查房全面認(rèn)識(shí)疾病，掌握醫(yī)患溝通技巧，為此，我們通過(guò)探索引入了SP。SP是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀、體征及模擬臨床真實(shí)情景等的健康人或病人，并可以在模擬中對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況做出一定反饋[5]。呼吸科教學(xué)查房SP來(lái)自順利完成本科室住培的醫(yī)師，有較強(qiáng)的呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，能夠準(zhǔn)確模擬慢性咳嗽各種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。引入SP彌補(bǔ)了臨床病例的不足，豐富了臨床教學(xué)資源。隨著病人自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，不愿意配合教學(xué)查房，而SP在一定程度上解決了臨床病人不配合等問(wèn)題。教學(xué)查房中，住培醫(yī)師對(duì)SP問(wèn)診、查體等實(shí)際操作，與SP進(jìn)行充分交流溝通，提高了臨床診療思維能力和醫(yī)患溝通技巧，達(dá)到臨床教學(xué)查房目的。

5.3 SP聯(lián)合PBL教學(xué)查房，提升了住培醫(yī)師慢性咳嗽診治能力

SP聯(lián)合PBL教學(xué)查房強(qiáng)化了住培醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽的診治能力。在出科考核中，實(shí)驗(yàn)組筆試、病例分析考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性；綜合能力自我評(píng)價(jià)結(jié)果得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式在慢性咳嗽教學(xué)查房中的應(yīng)用進(jìn)一步提高了住培醫(yī)師綜合素質(zhì)。此外，住培醫(yī)師對(duì)SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式滿意度較高。SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式在慢性咳嗽教學(xué)查房中的應(yīng)用仍有不足，主要是培訓(xùn)一批合格的SP，耗時(shí)較長(zhǎng)，成本高，并且其流動(dòng)性較大。此外，SP不是真正的病人，難以體會(huì)疾病給病人帶來(lái)的痛苦，很難模擬病人真實(shí)的臨床體征。但從整體教學(xué)效果來(lái)看，SP聯(lián)合PBL教學(xué)查房模式提高了住培醫(yī)師臨床思維能力，鍛煉了醫(yī)患溝通能力，值得在臨床教學(xué)查房中推廣應(yīng)用。